Uzm. Dr. Onur Karaosmanoğlu Ankara Y.B. Dışkapı E.A.H. Kronik baş ağrısı tedavisinde kullanılan oksipital sinir bloğu için yeni ultrasonografik girişimsel yaklaşım Uzm. Dr. Onur Karaosmanoğlu Ankara Y.B. Dışkapı E.A.H. BUGÜN SİZLERE KRONİK BAŞ AĞRILARININ TEDAVİSİNDE SIKLIKLA UYGILADIĞIMIZ OKSİPİTAL SİNİR BLOĞU İÇİN YENİ TANIMLANMIŞ ALTERNATİF BİR TEKNİKTEN BAHSEDİCEM

Baş ağrısı tipleri ve oksipital sinir blokları BAŞ AĞRISI SİNİR BLOKAJI Migren GON,STN,SON Küme BA GON Kronik Günlük BA Hemikrania Kontinua GON,SON Servikojenik BA GON,LON,SON Post-travmatik BA Post-dural ponksiyon BA GON,LON FARKILI BAŞ AĞRISI TİPLERİ İÇİN BÜYÜK OKSİPİTAL SİNİR BLOĞU KULLANILABİLMEKTEDİR. TABLO SAY!! GON: Büyük oksipital sinir, LON: Küçük oksipital sinir, SON: Supraorbital sinir, STN: Supratroklear sinir BLUMENFELD, Andrew, et al. Expert consensus recommendations for the performance of peripheral nerve blocks for headaches–a narrative review. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2013, 53.3: 437-446.

Kranio-Servikal Dermatomlar BAŞ VE BOYUN BÖLGESİNİN YÜZEYEL DUYUSUNUN HEMEN HEMEN %50 BU YÜZEYEL BLOKLAR SAYESİNDE BLOKE EDİLEBİLMEKTEDİR. Kranio-Servikal Dermatomlar BLUMENFELD, Andrew, et al. Expert consensus recommendations for the performance of peripheral nerve blocks for headaches–a narrative review. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2013, 53.3: 437-446.

HEPİMİZİN BİLDİĞİ GİBİ GON VE DİĞER SİNİRLERİN BLOKLARI RESİMLERDE GÖRÜLDÜĞÜ GİBİ SİNİRLERİN ANATOMİK YERLEŞİMLERİNE UYGUN OLARAK İNFİLTRASYON YAPILARAK UYGULANABİLMEKTEDİR BLUMENFELD, Andrew, et al. Expert consensus recommendations for the performance of peripheral nerve blocks for headaches–a narrative review. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2013, 53.3: 437-446.

ÖZELLİKLE BÜYÜK OKSİPİTAL SİNİR YÜZEYEL UZANIMI VE KOLAY AYIRT EDİLEBİLEN KOMŞULUKLARI SAYESİNDE ULTRASON KULLANILARAK ÇEŞİTLİ SEVİYELERDEN YAPILABİLMEKTEDİR. Pingree, Matthew J., et al. "Clinical efficacy of an ultrasound-guided greater occipital nerve block at the level of C2." Regional anesthesia and pain medicine 42.1 (2017): 99-104.

GON BLOĞU İÇİN C1-2 SEVİYESİNDE YAPILAN SONOGRAFİDE SPİNAL ÇIKINTININ LATERALİ GÖZLENEREKSİNİR UZANIMI SSC İLE OKİ KASLARI ARASINDAKİ BÖLGEDE ÖZELLİKLE OKSİPİTAL ARTERİN GÖRÜLDÜĞÜ ALANDA TESPİT EDİLEBİLİR BU İKİ KASIN AYRIMI BLOK TEKNİĞİ BAŞARISINDA ÖNEM ARZ ETMEKTEDİR. Pingree, Matthew J., et al. "Clinical efficacy of an ultrasound-guided greater occipital nerve block at the level of C2." Regional anesthesia and pain medicine 42.1 (2017): 99-104.

OKSİPİTAL SİNİRİN ÇAPI 2-5,5 MM ARASINDA DEĞİŞMEKTE OLUP ULTRASONOGRAFİDE TAM OLARAK GÖZLNEMESİ GENELLİKLE ZORDUR. YİNE KOMŞULUĞUNDA OLAN OKSİPİTAL ARTERDE 2-3 MM ARSINDA OLAN ÇAPI İLE BASINÇ DEĞİŞİKLİKLERİNDEN ÇOK TEKİLENMEKTE OLUP BİZİM DENEYİMİMİZE GÖRE TESPİTİ HER ZAMAN MÜMKÜN OLMAMKTADIR BU NEDENLE UYGULAM KİMİ ZAMAN BU İKİ KAS ARASINDA BULUNAN BÖLGEYE BİR PLANE BLOĞU MANTIĞIYLA YAPILABİLMEKTEDİR. Pingree, Matthew J., et al. "Clinical efficacy of an ultrasound-guided greater occipital nerve block at the level of C2." Regional anesthesia and pain medicine 42.1 (2017): 99-104.

Kariya ve ark. yaptıkları bir çalışmada GON ve TON’un birlikte bloke edilebildiği yeni bir teknik tanımlamışlardır . Kariya ve ark. yaptıkları çalışmada tanımladıkları teknik ile GON ve TON’un birlikte bloke ettikleri yeni ultrasonografik teknik tanımlamışlardır. Bu çalışmada kadavra preparatlarında uygulanıp boya ve kontrast madde ultrason ile enjekte edilip disseksiyon ve 3D BT ile yayılımları incelenmiştir. Kariya ve arkadaşları 2017n yılında journal of anesthesia dergisinde yayınladıkları bu makalede gon bloğu için hem görüntülem hemde enjeksiyon tekniği olarak daha kolay, hasta için dah konforlu bir teknik ortaya koymuşlardır. Bu teknik ile GON ve TON sinirleri birlikte bloke edilebilmekte olduğu iddia edilmekte olup, bu iddia yapılan kadavra kesitleri ve 3 boyutlu BT ile kanıtlanmaya çalışılmıştır.

OCI üstünde GON ve TON’un birbirinden fasial bir septum ile ayrıldığı ve yapılan enjeksiyonun GON ile sınırlı kaldığı bildirilmekte olup, SSC medial başına yapılan enjeksiyon ile biribirlerine ortalama 2-3 cm uzaklıkta bulunan GON ve TON’un tek bir enjeksiyon ile tek seferde bloke edilebilmektedir.

Bizde kliniğimizde bu yeni tekniği uygulamaya almış bulunmaktayız Bizde kliniğimizde bu yeni tekniği uygulamaya almış bulunmaktayız. Bugüne kadar kronik migren, servikojenik ve küme baş ağrısı olan toplamda 15 farklı hastada uygulamış olup kimisinde tek kimisinde çoklu enjeksiyonlarda işlemler gerçekleştirdik. Çeşitli sebeplerden dolayı toplamda 3 hastada hiç yanıt alınamamış olup bu hastalar klasik yöntem ile tekrardan işlem yapıldığında yine cevap alınamadığı gözlenmiştir. Bu durum tanısal hataya veya hastanın özelliklerine bağlanmıştır. Diğer hastalardan toplamda 4 tanesi düzenli bir şekilde takiplerine gelmiş olup işlem sonrası veriler tablolarda anlatılmıştır.

Hasta no 1 VAS (mm) Atak sayısı Hasta no 2 VAS (mm) Atak sayısı İşlem öncesi 98 7/haf 1.Hafta 42 1/haf 1.Ay 52 3/ay Hasta no 1 35 yaş Kadın , servikojenik baş ağrısı 9 aydır devam eden hergün olan sağ oksipital bölge ve boyuna yayılan şiddetli baş ağrısı Medikal tedavi ve tetik nokta enjeksiyonlara yanıt sınırlı ve yetersiz İşlem ile atakların sıklığı azaldı, ataklardaki ağrı şiddeti azaldı, medikal tedaviye yanıt arttı. Hasta no 2 VAS (mm) Atak sayısı İşlem öncesi 91 7/haf 1.Hafta 54 2/haf 1.Ay 29 2/ay Hasta no 2 32 yaş Erkek, gerilim tipi baş ağrısı 2 yıldır devam eden temporal ve oksipital bölgede sağ-sol bilateral olabilene şiddetli baş ağrısı atakları tarif etmekte. Aşırı ilaç kullanım hikayesi mevcut. İşlem sonrası medikal tedavisi düzenlendi. Atak şiddeti önemli ölçüde azalıp, medikal tedaviye yanıtı arttı.

Hasta no 3 VAS (mm) Atak sayısı Hasta no 4 VAS (mm) Atak sayısı İşlem öncesi 51 3/haf 1.Hafta 29 1/haf 1.Ay 34 2/ay Hasta no 3 32 yaş Kadın, Migren 5 yıldır sağ hemikraniumda aurasız migren Eletriptan ve topimarat medikal tedavisi almakta Atak sıklığı ve süresinden (24 saat) şikayetçi İşlem sonrası ataklar 12 saatten kısa ,ilaç ile geçmekte ve şiddeti daha az Hasta no 4 VAS (mm) Atak sayısı İşlem öncesi 52 3-4/haf 1.Hafta 12 1/haf 1.Ay 1/ay Hasta no 4 27 yaş Kadın, Migren 2 yıldır bulantı, fotofobi, fonofobinin eşlik ettiği migren atakları geçirmekte Eletriptan ve valproik asit tedavisi almakta İşlem sonrası 1 .haftada 1 atak geçirdi, şiddeti anlamlı olarak azaldı. 1 aylık takipte bir daha atak geçirmedi

Kariya ve ark. tanımladığı bu yeni teknik Oksipital sinire intermedial yaklaşımla klasik yöntemle yapılan enjeksiyonlara kıyasla bizim deneyimimize göre daha kolay gerçekleştirilebilmektedir. Semispinalis kapitis kasının daha yüzeyel olması ve medial başı ayıran septumun kolaylıkla ultrasonografik yöntemle ayırt edilebilmesi işlemin kolaylıkla yapılabilmesini sağlamaktadır. GON ile birlikte TON’nun da bloke edilebilmesi önemlidir. Ancak klinik anlamının olup olmadığı açık değildir. Intramusküler yapılan bir enjeksiyon olduğu için özellikle kullanılan ilaçların miyotoksititeye neden olabileceğinden enjeksiyon yapılan ilacın tipi, dozajına ve enjeksiyon sıklığına dikkat edilmelidir.

TEŞEKKÜRLER…