HEMOGLOBİNOPATİLER VE GEBELİK Yrd. Doç. Dr. Arif GÜNGÖREN MKÜ Tayfur Ata Sökmen Tıp Fak. Kadın Hst. ve Doğum AD

Hemoglobin, hem (demir ve porfirin kombinasyonu) ve dört globin zincirinden oluşur. Embriyonel gelişim süreci, fetal hayat ve erişkin dönem gibi farklı zamanlarda çeşitli globin zincir tipleri mevcuttur.

Üretilen globin zincirlerinin miktar veya kalitesindeki anormallikler, hemoglobinopati olarak bilinen duruma yol açar. Dünyada en sık görülen otosomal resesif geçişli hematolojik hastalıklardan olup D.S.Ö verilerine göre taşıyıcı sıklığı dünyada yaklaşık %7 civarındadır.

Kalitatif anormallikler ( oraklaşma- sickling bozuklukları): Bir α- ya da β- globin zincirindeki tek bir aminoasitin başka bir aminoasitle yer değiştirmesi anormal bir hemoglobine yol açar.

Kantitatif anormallikler: Talasemi sendromları: Globin zincir sentezindeki sayısal bozukluklardır.

ORAK HÜCRE SENDROMLARI Üçyüzden fazla anormal hemoglobin tespit edilmiştir.

Ülkemizde Orak hücreli anemi taşıyıcılığı % 0.6 civarındadır. Hemoglobin S homozigotluğunun yol açtığı orak hücreli hastalık en sık görülenidir. 11. kromozom üzerinde bulunan beta globin geninde bir nokta mutasyon sonucu, 6. pozisyondaki valinin yerine glutamik asit geçmiştir.

Bunun sonucunda ortamda oksijen miktarı azaldığında hemoglobin S te polimerizasyona yatkınlık olur; - eritrosit rijiditesi artar - oraklaşma görülür - kan viskositesi artar ve oraklaşan hücrelerin mikrosirkülasyonu tıkaması dokularda hipoksiye neden olur.

Oraklaşmanın yol açacağı klinik bulgular Vazo-oklüziv krizler (ağrılı krizlere ve organ hasarına yol açan mikro ve makro infarktlar) Ağır hemoliz, eritrosit aplazisi veya dalakta sekestrasyon sonucu gelişen anemik krizler Göğüs ve eklem(girdle) sendromu Nörolojik olaylar

Oraklaşma homozigot (HbSS) ya da bileşik heterozigot ( HbSC, HbS-β-talasemi, HbSD-Punjab, HbSE, HbS Lepore, HbSO-Arab) durumlarda görülür.

Heterozigot durum (HbAS) ya da orak hücre taşıyıcılığı antenatal sekellere yol açmadığı düşünülen beniğn bir durumdur. Ancak bu kadınlar renal papiller nekroz ve üriner sistem enfeksiyonlarına biraz daha yatkındırlar. Preeklampsi insidansında artma mevcuttur.

Orak hücreli hastalıkta maternal riskler: Anemi Orak hücreli hastalık fenomenlerinde alevlenme( vazo-oklüzyon, iskemik hasar, organ hasarı) Akciğer ve üriner sistem enfeksiyonlarına yatkınlık Gebeliğin hipertansif hastalıklarına yatkınlık Tromboembolik hastalıklara yatkınlık

Orak hücreli hastalıkta fetal riskler: Abortus insidansında artış İUGR Preterm eylem Preterm doğum Perinatal morbidite ve mortalitede artış

YÖNETİM Prenatal dönemde: Gebeliğin erken dönemlerinde görülmeli Eşlerinde daha önce tarama yapılmadıysa, mutlaka yapılmalı Eğer hasta veya taşıyıcı bir kadının eşinde de hastalık veya taşıyıcılık mevcutsa prenatal tanı ( CVS, Amniosentez, Kordosentezle moleküler genetik inceleme) hakkında bilgi verilmeli

Prenatal dönemde: Fetusta majör hemoglobinopati saptanması durumunda terminasyon seçeneği sunulmalı Dikkatli bir anamnez ve öykü sorgusu yapılmalı

Prenatal dönemde: Laboratuar tetkikleri olarak; tam kan sayımı, retikülosit sayımı, ferritin, folat düzeyi, Hb elektroforezi( daha önce yapılmadıysa), KC ve böbrek fonksiyon testleri, kan grubu ve eritrosit antikor taraması, tam idrar tahlili ve kültürü, Hepatit A,B,C, HİV ve Rubella antikor taraması yapılmalı

Prenatal dönemde: Periferik yaymada değişik sayıda orak hücreler ve hiposplenizm bulguları ( Howell-Jolly cisimcikleri, hedef hücreler, trombosit ve beyaz küre sayısında artış) dikkati çeker. Gebelik boyunca proflaktik kan transfüzyonu tartışmalıdır.

Prenatal dönemde: Anne ve fetus için riskler ve bunları azaltmaya yönelik stratejiler anlatılmalı, krizlere yol açabilecek faktörlerden uzak durması tavsiye edilmeli Maternal ve fetal komplikasyonların erken tanınabilmesi açısından 2-3 haftada bir kontrole gelmesi önerilmeli

Vazo-oklüziv veya ağrılı krizler: En sık görülen ve hastanede yatmayı gerektiren kriz tipidir. Krize neden olan veya ağırlaştıran faktörler; soğuk, enfeksiyon, dehidratasyon, egzersiz ve strestir.

Vazo-oklüziv veya ağrılı krizler: Ağrılar genellikle kemik ağrısı şeklindedir, bazen göğüs veya karında da olabilir. Subfebril ateş, taşikardi, hafif derecede lökositoz eşlik edebilir. Ağrı daha çok 3. trimestirde ve postpartum dönemde görülür.

Vazo-oklüziv veya ağrılı krizler: Tedavide; Hasta sıcak ortamda tutulmalı, Oksijen desteği sağlanmalı, Sıvı dengesine dikkat ederek uygun bir şekilde rehidrate edilmeli,

Vazo-oklüziv veya ağrılı krizler: Tedavide; Enfeksiyon mevcutsa uygun antibiyoterapi yapılmalı ve penisilinlerle proflaksiye devam edilmeli, Ağrı kontrolü sağlanmalı, - Transfüzyon, Hb değeri 5 gr/dl altına düşerse gerçekleştirilmeli

Akut anemi: Kan kaybı, enfeksiyona sekonder kemik iliği süpresyonu, hiper hemoliz ve sekestrasyon düşünülmeli Anne ve fetus için tehlike oluştuğunda acil transfüzyon yapılmalı

Akut göğüs sendromu: Pnömoniden daha farklı bir çeşit akut akciğer hasarıdır, yüksek ateş, öksürük, ve plöritik tipte göğüs ağrısı mevcuttur. Kriz tedavisi uygulanmalı Bronkodilatörler yararlı olabilir

Akut göğüs sendromu: Hb düzeyine göre gerekirse transfüzyon düşünülmeli Takip için yoğun bakım şartları daha uygundur.

Nörolojik olaylar: En önemlileri, trombotik serebrovasküler olaylar ve konvülziyonlardır. Ayırıcı tanıda; metabolik bozukluklar, toksemi, subaraknoid veya intraserebral kanama, iskemik inme, serebral venöz tromboz, menenjit, serebral abse, epilepsi ve tümörler göz önüne alınmalıdır. Kan değişimi amaçlı transfüzyonla tedavi edilmeli, Hb değeri 10-11 g/dl arasında tutulmaya çalışılmalıdır.

Doğum eylemi ve doğumda: Komplikasyonları önlemek için dikkatli olunmalı Ağrıyı kesmek için epidural analjezi uygulanmalı

Doğum eylemi ve doğumda: Doğum eyleminin uzamasına izin verilmemeli Hasta sıcak tutulmalı, hidrate edilmeli, oksijenizasyon sağlanmalı Doğum zamanlaması ve şekli obstetrik faktörlere göre belirlenmeli

Postpartum dönemde: İlk 24 saat yakın monitorizasyon yapılmalı Enfeksiyon ve krizler açısından takip edilmeli Mobilizasyon durumu ve bireysel riskler göz önüne alınarak gerekirse tromboproflaksi başlanmalı Kontrasepsiyona yönelik danışma verilmeli

TALASEMİ SENDROMLARI α- ya da β-globin zincirini etkileyen, globin zincir üretimindeki kantitatif bozukluklardır. Eski yunancada " Thalassa" kelimesi deniz, emia kelimesi anemi anlamında olduğundan, "Thalassaemia" aynı zamanda Akdeniz anemisi de denmektedir. Akdeniz bölgesinde ve göçlerle yayılarak dünyanın bir çok ülkesinde görülen kalıtsal bir kan hastalığıdır.

Talasemi için ülkemizde taşıyıcı sıklığı yaklaşık olarak %2,1 (1. 400 Talasemi için ülkemizde taşıyıcı sıklığı yaklaşık olarak %2,1 (1.400.000 taşıyıcı birey) ve yaklaşık olarak 5000 hasta bireyin bulunduğu bilinmektedir. Uygulanan ek tıbbi tedavi gereksinimleri ile beraber bir hastanın yıllık maliyeti yaklaşık 12.000-15.000$ civarındadır. (www.talasemi.org)

α-Talasemi: İki çift fonksiyonel α-globin geninden biri ya da ikisi yoksa ortaya çıkar (α-talasemi minör). Üç α-globin geninin delesyonu hemoglobin H hastalığına yol açar, bu hastalıkta yaşam süresi beklentisi normal olan kronik bir hemolitik anemi sözkonusudur. Folat desteği önerilmelidir, transfüzyon gerekebilir.

α-Talasemi: α-Talasemi majörde α-zincir üretimi, dolayısıyla hemoglobin F, A veya A2 sentezi yoktur, fetal gama zincir tetramerleri oluşur. Bu durum hemoglobin Barts olarak bilinir ve yaşamla bağdaşmaz. Eş taraması mutlaka yapılmalı gerekirse prenatal tanı imkanları sunulmalıdır.

β-Talasemi Üç farklı fenotipi mevcuttur; minör, intermedier, majör β-talasemi minör antenatal fetal tarama için önemlidir.

β-Talasemi Majör formu, aşırı demir yükü ve demir şelasyon tedavisi problemleri ile birlikte seyreden transfüzyon bağımlı bir durumdur. Bu tip kadınlarda fertilite düşükse de gebelik bildirilmiştir.

β-Talasemi Gebelikte kan ihtiyacı artmaya meyilli olduğundan, transfüzyon rejimi dikkatle monitorize edilmeli, demir şelasyon tedavisi de tekrar gözden geçirilmelidir. Şelasyon tedavisinde kullanılan deferoksamin mesilat fetusta iskelet sistemi anomalileri açısından risk yaratabilir.

β-Talasemi İdeali, gebelikten önce demir dengesi sağlanmalı, tüm gebelik boyunca mümkün değilse de en azından 1. trimestir süresince şelasyona ara verilmelidir. Transfüzyon rejimi yetersiz ve anne anemik ise fetus primer risk altındadır, fetal hipoksi gelişebilir. Fetal hipoksi, İUGR, gebelik kayıpları ve preterm doğum ile ilişkili bulunmuştur.

β-Talasemi Demir yükü fazla olan kadınlar maternal diyabet açısından risk altındadır. Demir yükünden etkilenen kalp, karaciğer ve endokrin sistem fonksiyonları değerlendirilmeli ve takip altında olmalıdır. Doğum eylemi, doğum ve postpartum yönetim için özel bir öneri yoktur.