EDTA’ya bağlı pseudotrombositopeni bir trombositopeni nedeni olarak girişimsel işlemlerden ve rejyonel anesteziden önce akla gelmelidir. Ayşegül CEYLAN

Trombositler 1-3 micron çapında disk şeklinde hücrelerdir. Kemik iliğinin en büyük hücreleri olan megakaryositlerden üretilmektedir. Ömürleri 9-10 gün kadardır. Trombositlerin yaklaşık üçte biri dalakta bulunmaktadır. Kan sayımı sonuçlarında en fazla kullandığımız parametreler trombosit sayısı ve ortalama trombosit hacmi MPV’ dir. MPV myeloproliferatif hastalıklarda ve periferde trombosit yıkımı ile seyreden hastalıklarda artar. Trombosit sayısı ve indeksleri otomatik cihazlarda empedans veya optik saçılma ile sayılır.

Trombosit sayısının: 150.000 /mm3 altında olması TROMBOSİTOPENİ, 400.000 /mm3’nin üzerinde olması TROMBOSİTOZ olarak değerlendirilir. Trombosit sayısı 100.000 /mm3 ve üzerinde ise hastada majör cerrahide bile kanama olması beklenmez. 50.000/100.000 mm3 arası değerlerde ağır travmalarda kanama normalden daha uzun süre sürebilir. 20.000/50.000 mm3 arası değerlerde hafif travmalarda bile kanama olabilir. 20.000/mm3 den daha küçük değerlerde kendiliğinden kanama olabilir. Özellikle 10.000/mm3 altındaki değerlerde ciddi kanama riski vardır.

Genel olarak minör girişimsel işlemlerden öncesi trombositlerin ≥ 50000/mm3 olması önerilmektedir. Özellik le 50000/mm3’ün altında ki trombosit değerlerinde uzun süreli lokal bası uygulamaya özen gösterilmelidir. Endoskopik girişimler için yine trombosit değerinin ≥ 50000/mm3 olması önerilmektedir. Kemik iliği biyopsisi için her hangi bir trombosit sınırı yoktur; ancak eşlik eden pıhtılaşma kusuru olmamalıdır. Lomber ponksiyon, deneyimli ellerde travmatize etmeden yapıldığın da 20000/mm3 ve üzeri trombosit değerlerinin yeterli olabileceği ne dair retrospektif çalışmalara dayalı veriler vardır.

Trombositopeni nedenleri: Gerçek olmayan trombositopeni (Psödotrombositopeni) a. Antikoagulana bağlı immunglobulinin sebep olduğu trombosit kümeleşmesi b. Trombosit satellitizmi c. Dev trombositler Azalmış trombosit yapımı a. Megakaryositik hipoplazi b. İneffektif trombopoez c. Trombopoezi kontrol eden mekanizmalarda bozukluk d. Herediter trombositopeniler Artmış trombosit yıkımı a. immunolojik - Otoimmun Primer (idiyopatik trombositopenik purpura) Sekonder (infeksiyonlar, gebelik, kollajen vasküler bozukluklar, lenfoproliferatif hastalıklar, ilaçlar) Alloimmun Neonatal trombositopeni Post-transfüzyon purpurası b. Nonimmunolojik - Trombotik mikroanjiyopatiler Dissemine intravasküler koagulasyon Trombotik trombositopenik purpura Hemolitik-üremik sendrom Anormal vasküler yüzeye bağlı trombositopeniler Diğerleri (únfeksiyon, massif kan transfüzyonu) Anormal trombosit dağılımı a. Dalağı tutan hastalıklar (Neoplazik, konjestif, infiltratif, infeksiyöz) b. Hipotermi

Psödotrombositopeni Tam kan sayımında trombosit sayısı düşük olmasına rağmen klinik ve öykü olarak kanama bulgusu olmayan ve EDTA lı kandan yapılan kan yaymasında trombositlerin saptanmadığı, ancak doğrudan periferik kandan yapılan yaymada trombositlerin görüldüğü durum psödotrombositopeni (PTP) olarak tanımlanır. Sodyum sitrat, heparin gibi diğer antikoagülanlarla ilişkili PTP de görülebilir ancak daha nadirdir. Otomatik kan sayım cihazlarında: Trombosit soğuk aglütininleri, trombositlerin diyaliz membranı gibi yabancı yüzeylerle temas etmesi, dev trombositler, hiperlipemi gibi durumlarda da hatalı sonuç verebilir (pseudotrombositopeni).

Fizyopatolojisi tam anlamıyla bilinmemekle beraber; görülme sıklığı % 0,1-2 ‘dir. EDTA’nın, kalsiyum iyonlarını bağlarken trombosit membranında bulunan glikoprotein IIb-IIIa molekülüyle etkileşerek, glikoprotein IIb epitopunu açığa çıkardığı ve bu epitopa karşı otoantikora sahip kişilerde, trombositlerin kümelenmesine neden olduğu ileri sürülmektedir. Trombosit kümeleri büyüklüklerinden dolayı otomatik kan sayım cihazlarında trombosit olarak sayılamadıklarından, olduğundan daha düşük değerler raporlanmaktadır. Normal kişilerde oluşabileceği gibi farklı hastalıkların seyrinde de gözlenebilmektedir. Trombositopeni mutlaka periferik yayma ile birlikte değerlendirilmelidir.

Gülhane Eğitim ve Araştırma hastanesi 2016-2018 yıllarında karşılaşılan 2 vaka; OLGU-1 Periprostetik kırık tanısıyla 65 yaşında bayan hasta ortopedi kliniğine yatırıldı. Yapılan preoperatif değerlendirmede anamnez ve fizik muayenede anestezi açısından patolojik bulgu saptanmadı. Yapılan laboratuvar incelemesinde trombosit sayısının 42,000 mm3 olması üzerine yanlış laboratuvar sonucu olduğu düşünülerek tam kan sayımı tekrarlandı. İkinci testte trombosit sayısı 17,000 mm3 bulundu. Hastanın tekrar ayrıntılı anamnezi alındığında önceki ameliyatında da benzer problemlerle karşılaştığını pek çok test yapıldığını fakat kendisine herhangi bir şey söylenmeyip ameliyata alındığı öğrenildi. Bunun üzerine hematoloji konsültasyonu istendi. Hematoloji periferik yaymada trombosit sayısının normal sınırlarda olduğunu söyledi. Hastanın ameliyatı 28 saat gecikme ile sorunsuz olarak gerçekleştirildi.

OLGU 2 Bimalleoler kırık nedeniyle operasyon planlanan 45 yaşındaki hasta ortopedi kliniğine yatırıldı. Acil serviste yapılan laboratuar testinde trombosit sayısının 38,000 mm3 görülmesi üzerine ameliyat için acil kan sayımı tekrarı istendi. Kontrol hemogramında trombosit değeri 22.000 mm3 bulundu. Hematoloji konsültasyonunda yapılan periferik yaymada trombosit sayıları normal değerlerde olduğu söylendi. Pseudotrombositopeni tanısı alan hasta 30 saatlik gecikme ile opere edildi.

PTP kanama riskini artırmaz ve trombosit transfüzyonu gerektirmez PTP kanama riskini artırmaz ve trombosit transfüzyonu gerektirmez. Ancak akla gelmediğinde splenektomiye kadar gidebilen gereksiz girişimlere ve transfüzyonlara neden olabilir. Kliniği trombosit düşüklüğüyle uyumsuz hastalarda, EDTA-PTP mutlaka dışlanması gereken nedenler arasında yer almalıdır, Hastadan ayrıntılı anamnez alınmalı, şüpheli durumlarda EDTA olmayan sitrat ya da heparin gibi koagulasyon tüpleri ile tam kan çalışılmalı ve mutlaka periferik yayma ile doğrulanmalıdır. İlk defa tanı konmuş ise ameliyat sonrası hastaya PTP olduğu detaylı bir şekilde anlatılmalı ve bununla ilgili bilgi notu verilmelidir. Bu sayede sonraki ameliyatlarında gereksiz tetkik yapılması, hastane yatış sürelerinde uzama, hasta mortalite ve morbiditesinin artması, maliyetlerin artmasının önüne geçilmiş olacaktır.

Anamnezin önemi hiçbir zaman unutulmamalıdır ! Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez Özellikleri Uyarıcı bir neden olmaksızın ciddi, tekrarlayan burun kanaması? Özellikle beklenmedik bölgelerde ciltte travma olmaksızın mavi benekler veya küçük kanamalar ? Belirgin bir neden olmaksızın diş eti kanaması? Kanama şikayetlerinin sıklığı? Haftada 1 veya 2 veya daha fazla Ufak yaralanmalardan sonra kanamanın uzaması?

Diş çekiminden, tonsillektomi, apendektomi, (sünnet) veya doğum sonrası gibi cerrahi girişimlerden sonra uzamış, yoğun kanama? Ailede kanama hastalığı? İlaç kullanımı hikayesi? Ağrı kesici veya romatizma nedeniyle ilaç kullanımı. Aspirin, antihistaminikler vb. Uzun süren menstruasyon (> 7 gün) ve/veya artmış sayıda ped değişim

SONUÇ Amacımız Girişimsel yaklaşımların ertelenmemesi, hastaların gereksiz ileri tetkik ve uygun olmayan tedavilerle karşı karşıya kalmaması için, düşük trombosit sayımının olası nedenlerinden biri olarak EDTA-PTP’nin her zaman dikkate alınması ve gerçek trombositopeniden ayırt edilmesi gerektiğini vurgulamaktır.

Teşekkür ederim.