Başarısız m-TESE sonrasında ne yapalım? Dr. Barış ALTAY Ege Ü. Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Hastanın yeniden değerlendirilmesi İyi bir anamnez ve fizik bakı (geçirilen TESE işlemine ait komplikasyonlar, varikosel bakısı) Genetik inceleme (Y kromozon mikrodelesyon ve karyotip bakısı) Yeni hormonal analiz (FSH,LH,T.Testosteron ve Estradiol) Testis histopatolojisi

NOA ve AZF Delesyonları Azoospermik hastalarda Y kromozom mikrodelesyon sıklığı: % 8-12 Oligospermik hastalarda bu oran % 3-7 En sık rastlanan delesyon AZFc (% 65-70) Daha sonra AZFb, AZFb+c, AZFa+b+c (%25-30) En nadir delesyon AZFa (<%5) Dabaja & Schlegel, Asian J Androl, 2013

Cerrahi tekniğin gözden geçirilmesi Testisin ekvatoral olarak orta hatta açılarak, seminifer tübüllerin ortaya konması ile 25X mikroskop ile değerlendirme İkinci TESE’de daha fazla alanın incelenmesi

Cerrahi tekniğin gözden geçirilmesi Başarılı TESE süresi 1.8 saat İlk TESE’nin başarısız olduğu olgularda ortalama süre 2.7 saat TESE süre > 2 saat ise başarı %89 Ramasamy-Schlegel J. Urol 2011

Testiküler Dokunun İncelenmesi TESE başarısını arttırmada kullanılacak 300X intraoperatif mikroskop ile spermin erken tanımlanması artmaktadır. Mekanik disseksiyonla beraber, enzimatik yöntemlerle %7 oranında başarı artmaktadır. Ramasamy, Fertil Steril 2011

Varikosel-NOA Varikosel, azospermi tanısı alanlarda yaklaşık %4.3 oranında gözlenmektedir. NOA tanısı alan 233 varikosel saptanan olguda yapıaln meta-analiz çalışmada mik. varikoseleketomi sonrası %39.1 oranında ejakülatta sperm varlığı ve %6 spontan gebelik bildirilmiştir. Geç matürasyon doraklaması veya hipospermatogenezis histopatolojik özellik gösterenlerde başarı daha yüksek bulunmuştur. Weedin et al. J urol 2010

Varikosel-NOA Varikosel saptanan NOA olgularında, varikoselektomi başarısını değerlendirmek için prospektif ve randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Dolayısıyla başarısız m-TESE sonrası, klinik varikoselin cerrahi olarak düzeltilmesine yönelik kanıta dayalı tıp adına yeterli destek yoktur.

FSH ve LH ile indükleme İn vivo deneysel hayvan çalışmalarında: Spermatogonial matürasyon ağırlıklı olarak FSH Spermiogenezis LH/intratestiküler T Spermiasyon hem FSH hem de LH/intratestiküler T bağımlıdır. FSH daha ağırlıklı olmak üzere LH ile, germ hücrelerin sayısını pachyten spermatosit seviyesinde kontrol edebilmektedir, Düşük doz hCG ile fizyolojik olarak intratestiküler T artışı sağlanarak testiküler yetmezlik tedavisinde kullanılabilir. Matthiesson et al. J Clin Endocrinol Metab 2006

Androjen reseptörlerin spermatogenezisteki önemi Yine yapılan deneysel çalışmalarda FSH reseptör eksikliğine bağlı germ hücre sayısında azalma temel özellik olarak gözlenirken, AR eksikliğine bağlı mayoz bölünmenin tamamlanamadığı ortaya çıkmaktadır. Androjen uyarısına bağlı etkinin ortaya çıkmasında ise Sertoli hücrelerin önemi belirmektedir. T ile Sertoli hücre sayısı değişmese de, germ hücre sayısı artmaktadır. Burada Sertoli hücrelerin AR ekspresyonu özelliğine sahip olduğu önemli bir bulgudur. O’Shaughnessy et al. Endocrinology 2010

NOA’de spermatogenez indüksiyonu 612 Non-obstrüktif azospermik erkek: İlaç tedavisiz mikro-TESE (n: 116) Medikal tedavi (klomifen sitrat /+)  mikro TESE (n: 496) Grup 1:  FSH, T Grup 2:  FSH;  LH, T (+ HCG) Grup 3:  FSH, LH, T (HCG+HMG) Grup 4:  T Hussein et al, BJU Int, 2013

NOA’de spermatogenez indüksiyonu Tedavi süresince hastaların FSH, LH ve T düzeyleri 2-4 haftalık yakın takiplerle değerlendiriliyor. Kontrol grup (ilaç tedavisiz) TESE’de sperm: % 33.6 Tedavi gruplarında Ejakulatta sperm: % 11 TESE’de sperm: % 57 Hussein et al, BJU Int, 2013

NOA’de spermatogenezin hCG-rFSH ile indüksiyonu TESE(-) 48 erkek hastada FSH değerlerine bakarak, normal FSH grubunda 5000IU hCG 3x/hafta 1-2 ay, FSH düşük olanlara ise protokole ek olarak rFSH150IU 3x/hafta ekleniyor (8 hafta). hCG ve rFSH+hCG tedavisi alan grupta %21.5 TESE’de sperm bulma şansı artıyor. Tedaviye bağlı akne(%11) ve jinekomasti (%7) oranında gözleniyor. Shirashi et al. Hum Reprod. 2012

NOA’de spermatogenezin hCG-rFSH ile indüksiyonu hCG tedavisi alan erkeklerde histopatolojik olarak yapılan değerlendirmelerde Leydig hücrelerde artış ve Leydig hücre hiperplazisi belirlenmiştir. hCG ile Leydig hücrelerde hem proliferasyon hem de apoptoziste inhibisyon sağlanmaktadır. Suprafizyolojik dozlarda bazal membranda kalınlaşma ve interstisiyel fibrozis gelişebilir. Shirashi et al Endocrinology 2007

Matürasyon duraklamasında klinik özellikler Testis hacmi: Normal veya hafif azalmış FSH: Normal sınırlarda ve ya hafif yüksek Testosteron: Normal veya hafif düşük Geç maturasyonda erken maturasyon duraklamasına göre testiküler sperm bulma oranı , genetik anomali oranı  Weedin JW et al, J Urol, 2011 Tsai MC et al, Urology, 2011

Matürasyon duraklamasında tedavi n: 11, Azoospermik Yaş: 31.09±4.52 yıl, Tedavi süresi: 7.45±4.5 ay Total Motil Sperm Sayısı (milyon) Serum FSH düzeyi (mIU/ml) Tedavi öncesi Tedavi sonrası p değeri 0.00±0.00 0.02±0.02 0.323 5.66±1.43 8.41±1.86 0.004 %18.1 (2/11 hasta) TESE ile sperm (+). %18.1 (2/11 hasta) ejakülatta sperm (+). Toplamda hastaların % 36.2’sinde sperm elde edildi. Efesoy & Çayan, J Androl, 2009

Azoospermide spermatogenez indüksiyonu n: 108 (Azoospermik, Normal FSH düzeyi) FSH tedavisi (n: 63) (75 IU, IM, 3x/hafta) Kontrol grubu (n: 45) 3 ay tedavi Yanıt kriteri: Sperm elde etme oranları Sperm (+) FSH tedavi grubu (n: 63) 40 (64%) Kontrol grubu (n: 45) 15 (33%) Aydos et al, Eur J Obs Gynecol Reprod Biol, 2003

TESE öncesi serum T değeri 68 non-mozaik Klinefelter sendromu tanılı erkekte, m-TESE öncesi serum testosteron değeri>300ng/dl olacak şekilde verilen tedavi 3 ay olarak planlanmış. Aromataz inhibitörü, hCG ve klomifen sitrat içeren tedaviler sonrası,sperm elde etme oranı %66 olarak verilmiştir. Ramasamy et al. J Urol 2009

TESE öncesi serum T değeri Serum T<250ng/dl ise testisten sperm elde etme başarı oranı %55 Serum T>250ng/dl ise testisten sperm elde etme başarı oranı %77 Ramasamy et al. J Urol 2009

Anti-oksidan tedavi NOA ve ağır oligospermi saptanan erkeklerde sperm aneuploidi daha sık rastlanmaktadır. Aneuploid yapıdaki sperm oosit fertilizasyonunda sorun yaşamazken, embriyo düzeyindeki sorunlara bağlı implantasyon , hamilelik ve canlı doğum oranlarında azalmaya yol açar. L-karnitin, asetil-L-karnitin içeren tedaviler bu amaçla tercih edilebilir. Ancak m-TESE başarısızlıklarında kanıtlanmış başarı bildirilmemiştir. Cavallini et al. Asian J Androl 2012