SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM Prof. Dr. Metin İngeç Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

TÜRKİYE SEZARYEN ORANI TC Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011, 2016

CS ORANLARI PRİMER SEZARYEN ↓ BAŞKA ????? SSVD

İLK BİLDİRİM Schell JT. Once a Cesarean always a Cesarean? N Y Med J 1923;637 23 kadında 34 başarılı vajinal doğum

CS li Hasta SSVD Denemesi Vaj Doğum CS a dönüş Elektif CS

ARTAN CS ORANLARI SSVD 1990 %19.9 1996 %28.3 2002 %12 2003 %10 2006 %8 CS 1998 %24, 1996’ da %21, 2007’ de %32 SSVD 1990 %19.9 1996 %28.3 2002 %12 2003 %10 2006 %8 CS 1990 %22.7 1996 %20.7 1998 %24 2007 %32.8

VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEM TOL: Trial of labor YKD: Yüksek kanıt düzeyi OKD: ortakanıt düzeyi DKD: Düşük kanıt düzeyi Yukarıdaki rakamlar SSVD&Elektif CS NIH 2010

VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEM TOL: Trial of labor YKD: Yüksek kanıt düzeyi OKD: ortakanıt düzeyi DKD: Düşük kanıt düzeyi Yukarıdaki rakamlar SSVD&Elektif CS NIH 2010

VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) UZUN DÖNEM AVANTAJLARI Plasenta previa CS sayısı ile orantılı, 1 CS varsa %0.9, 2 CS %1.7, 3 CS %3 (OKD) Pl accreta 1CS varsa %0.3, 2CS %0.5, 3 veya CS %2.4 (OKD) Dekolman plasenta (OKD) Kronik ağrı, ektopik, ölü doğum, infertilite, sonraki cerrahide barsak ureter yaralanması, adhezyon, perop komp (yetersiz kanıt) DEZAVANTAJLARI Pelvik taban fonksiyonu (yetersiz kanıt) TOL: Trial of labor YKD: Yüksek kanıt düzeyi OKD: orta kanıt düzeyi DKD: Düşük kanıt düzeyi Yukarıdaki rakamlar SSVD&Elektif CS NIH 2010

Sezaryen-Pl Accreata İlişkisi Silver RM Obstet Gynecol 2006

SSVD seçim kriterleri 1 kez alt segment transvers CS Klinik olarak uygun pelvis Başka bir uterin skar veya rüptür hikayesi olmamalı Doğumu monitorize etmek, acil sezaryen yapabilmek için aktif doğum eylemi sırasında hekim her an mevcut olmalı, Acil sezaryen durumunda anestezi ve personel imkanı ACOG , 2004, 2010 veya 2 with 2 prior cs, only those with a prior vaginal delivery should be considered candidates for a spontaneous trial of labor

SSVD Kontrendikasyonları Uterusta klasik veya ters T insizyon skarı, yada geniş transfundal cerrahi geçirme Uterus rüptürü hikayesi Vajinal doğuma engel olan medikal veya obstetrik komplikasyon Cerrah, anestezist, personel yetersizliğinden dolayı acil CS yapılamaması İki uterin skarı olup vajinal doğumun olmaması ACOG Practice Bulletin, 2004 Uterin kaviteye girilmiş histerotomi veya myomektomi Hastanın SSVD’ yi istememesi SOGC Clinical Practice Guidelines, 2018 Cerrah, anestezist.. Maddesi NIH 2010 da ana eleştiri oldu! SOGC: Kanadanın derneği

ACOG 2004-2010 Cerrah, anestezist.. Maddesi NIH 2010 da ana eleştiri oldu!

SSVD BAŞARI Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005 Ortalama başarılı vajinal doğum oranı %60-80.

SSVD BAŞARI ACOG 2010 Bulletin

Ama Plasenta accreatada da histerektomi ihtimali Uterin Rüptür %14-33 histerektomi gerekliliği %6 perinatal ölüm NIH Consensus 19.3.2010 Ama Plasenta accreatada da histerektomi ihtimali

Uterin Rüptür İ.Tipi Rüptür riski (%) Klasik uterin skar 4-9 T insizyon 4-9 Alt vertikal 0.8-1.1 Alt seg transvers 0.5-1 Landon MB Clin Perinatol 2008 Rüptür skarı yeri UR tekrarlama oranı Alt segmente sınırlı %6 Uterusun üst bölümü %32 Bu nedenle fetus matür olur olmaz CS

SSVD Sayısı- Uterin Rüptür %1.6 Shimonovitz S Isr Med Assoc J 2000;2:526–8. 1 %0.3 2 %0.2 3 %0.35

Sezaryen Sayısı 2 Caughey AB Am J Obstet Gynecol 1999 2 CS SSVD başarı %62-89 UR riski %1.7&%0.6 (OR 3.06; 95% CI 1.95-4.79) 1827 kadında Miller DA Obstet Gynecol 1994 %3.7&%0.8 (OR 4.5; 95% CI 1.18-11.5) Caughey AB Am J Obstet Gynecol 1999 Daha önce vajinal doğum yapmışsa risk 4’ te birine inmekte 2 CS’ li hastalar arasında daha önce vajinal doğum yapanlarda spontan başlangıçlı SSVD uygulanabilir 3 veya daha fazla CS için bilgiler kısıtlı, elektif CS önerilmekte

Tahseen S, BJOG 2009

Sezaryen Sayısı 3 ise! Cahill AG BJOG 2010;117:422-8

İndüksiyon İndüksiyonda %1.0 & spontan doğum %0.4 (OR2.86; %95 CI 1.75-4.67) Landon MB 2004 UR 1000’ de Spontan doğum 5.2 PG’ siz indüksiyon 7.71 PG indüksiyon 24.5 ACOG, 2002 SSVD sonrası UR gelişenlerin %44’ü prostaglandin ± oksitosin ile ilişkili Weimar CHE Eur J Obstet Gyn Repr Biol 2010 Oksitosin kullanımı kontrendike kabul edilmezken, PG’ lerin doğum indüksiyonunda kullanımı önerilmemektedir. ACOG Practice Bulletin, 2010

Oksitosin Desteği UR oranları %0.4 -8 Genel kabul, oksitosin doz aralığı, alınan total oksitosin ve ortalama süre ile UR arasında ilişki olmadığı yönünde. Landon MB 2004

Önceki Vajinal Doğum Vajinal doğum yapmamışsa %63 1 vajinal doğum %83 1 SSVD %94 NIH 2010

Başvuru Sırasında Servikal açıklık ≥4 cm SSVD %86 <4 cm SSVD %67 Shipp TD Obstet Gynecol 2000 CPD sefalopelvik disproportion, FTP failure of prgres

Tek&Çift Tabaka Kapatma Tartışmalı Fark yok 1 kat kapatma (%3.1) 2 kata göre (%0.5) UR riski fazla (p<.001) iddiası Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002

Doğumlar Arası Süre Gebelikler arası süre kısaldıkça UR riski artmakta, < 6 ay  %17.4 <12 ay  %4.8 13-24 ay  %2.7 25-36 ay  %0.9 > 36 ay  %0.9 Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002 <18 ay %2.3, >18 ay %1.1 Shipp TD Obstet Gynecol 2001

Makat Geliş Tartışmalı Termde elektif CS doğum daha iyi perinatal ve neonatal sonuçlara sahip Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA. Planned Cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicenter trial. Lancet 2000;356:1375–83.

Fetal Kilo >4000 gr da başarı yarı yarıya azalmakta (OR 0.55, 95% CI 0.49-0.61) SSVD başarı oranları; <4000 gr %68 4000-4249 gr %52 4250-4500 gr %45 >4500 gr %38 Elkousy MA, Am J Obstet Gynecol. 2003

Maternal Kilo LİTERATÜR 80 Normal kilo Obez Şiddetli obez SSVD Başarısızlık 15 30 39 Uterin ayrılma/rüptür 0.9 1.4 2.1 Hibbard JU, Obstet Gynecol. 2006 

Anestezi Rejyonal anestezi; Vajinal doğuma cesaretlendirebilir UR şüphesinde acil müdahale imkanı Torri DM, Clin Obstet Gynecol, 2012

DİĞER Kontinü elektronik fetal monitorizasyon önerilmekte Rutin uterin skar eksplorasyonu önerilmemekte Servikal foley uygulaması güvenle kullanılabilir Çoğul gebelik SSVD için kontrendikasyon oluşturmamakta DM kontrendikasyon oluşturmamakta Miad aşımı kontrendikasyon oluşturmamakta SOGC 2018

Başarı Tahmini

Başarı Tahmini

SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. (24 h hizmet veren kan bankası, 24 h fetal monitorizasyon ve 24 h cerrahi yapabilecek ekip). Acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır. Daha önce iki kez sezaryen ile doğum yapmış ve vajinal doğum için herhangi bir ek risk faktörü olmayan gebelere riskler ve yararlar anlatıldıktan sonra planlanmış vajinal doğum önerilebilir. Sınırlı sayıdaki veri daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde oksitosin ile eyleme yardımın dikkatli bir şekilde kullanımını önermektedir. Sürekli elektronik fetal izlem yapılmalıdır. Her hastanenin, olası acil sezaryenden sorumlu konsültasyon hekimine nasıl ulaşılabileceğine dair yazılı bir politikası olmalıdır.

SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD Koşulları Önceki CS alt segment transvers CS dışında başka skar ya da anormallik olmaması Pelvik darlık olmaması Fetüsün < 4000 gram Tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil CS yapılabilme koşulları 24 saat fetal monitorizasyon koşullarının bulunması Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması

SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD Kontrendikasyonları  Klasik veya ters T insizyonu olanlar Geçirilmiş histeretomi ve myomektomi operasyonları Geçirilmiş uterus rüptürü Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi eylemin kontrendike olduğu durumlar Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon) sezaryen operasyonu geçiren gebe, vajinal doğum isteğinde bulunursa, uterus rüptürü ve perinatal mortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt segment insizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu açıklanmalıdır.

1999 - 2003 tarihleri arası, daha önce 1 kez SC geçirenler (n=761) alındı. 2 grup oluşturuldu SSVD’ a aday grup (n= 285) - Başarılı vajinal doğum yapanlar (n=192) - CS’ a dönülenler (n=93) Elektif CS grubu (n=476) Hastaların %37.4’üne SSVD uygulaması yapıldı SSVD’de başarılı doğum oranı %67.4

Elektif CS’ a aldıklarımız 1’den fazla CS Klasik insizyon, T insizyonu olduğu tespit edilenler Başka bir uterin insizyon (myomektomi vb) Pelvik darlık Malprezentasyon Tahmini fetus ağırlığı 4000 gr. üzerinde olanlar Önceki CS üzerinden <2 yıl geçenler Vajinal doğumu kabul etmeyen hastalar vajinal doğuma bırakılmadı

Uterin Rüptür 1- SSVD grubunda; 4 (%1.4) - Başarılı Vajinal Doğum: 0 - Başarısız grup (CS yapılan): 4 2- Elektif CS grubu: 7 (%1.4) SSVD grubunda 2 inkomplet (bebekler canlı) 2 komplet (1’i İUÖF, diğeri ex) Elektif grupta 7 inkomplet (bebekler canlı) Histerektomi gerekliliği olmadı. Tüm hastalara primer tamir uygulandı.

Onam Formu

SONUÇ CS oranlarını azaltmada etkili olabilir (Riskler?) SSVD başarı oranı yüksek Acil sezaryene geçme imkanının olması gerekli Bilgilendirilmiş onam formu ve kayıtlar Hasta bilgilendirmesinde hekim tarafsız kalabilmeli!! Hasta istemeli, hekim de istemeli Türkiye’ de tazminat, adli süreç, her yerden gelecek şikayetler??????

TEŞEKKÜRLER

SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM Prof. Dr. Metin İngeç Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi