Anormal Servikal Histopatolojiler’de Yönetim Dr. M. Faruk Köse

Tanımlar ASC (Atypical Squamous Cells) ASC-US (ASC-Undetermined Significance) ASC-H (Can not exclude High grade lesion) LSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) AGC (Atypical Glandular Cells) AGC-NOS (AGC Not Otherwise Spesified) AGC-Favor Neoplasia AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ) SMILE (Stratified Mucin-producing Intraepithelial LEsion) CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) CIN 1 (LSIL) CIN 2, 3 (HSIL) CIS (Carcinoma In Situ) ₌ CIN3

Servikal Sitoloji ve Histopatoloji Pap WHO CIN Bethesda LAST Class I Normal Class II Atipik enf. Benign veya ASC ASC-US ASC-H Class III Displazi SIL Hafif CIN 1 LGSIL LSIL Orta CIN 2 HGSIL HSIL Class IV Ağır CIN 3 Class V CIS

HPV-associated squamous lesions The LAST Project Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST) standardization Project for histopathologic diagnoses of HPV-associated squamous lesions of the lower anogenital tract CAP, ASCCP

The LAST Project Recommendations A unified histopathological nomenclature with a single set of diagnostic terms is recommended for all HPV-associated preinvasive squamous lesions of the Lower Anogenital Tract (LAT) Regardless of anatomic site Regardless of sex/gender

The LAST Project Recommendations The recommended terminology for HPV-associated squamous lesions of the LAT is Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

Servikal İntraepitelyal Neoplazi Tüm kat tutulmuş 2/3’ü tutulmuş 1/3’te sınırlı Normal CIN 1 CIN 2 CIN 3 Mikroinvaziv Karsinom

Cx Ca Yaşam Boyu Risk Kontrolsuz kadınlarda: 1/100 LSIL ve İzlemde kadınlarda: 1/500 Tüm CIN’lerde (Tedavi Sonrası): 1/250 20 yıl boyunca tedavi edilmemiş HSIL’de: 1/3 Tedavisiz HPV İnfeksiyonu: 5-10/100

Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993 CIN’lerin Seyri Regresyon Persistans CIN 3’e Progresyon İnvaziv Kanser CIN 1 %60 %40 %10 %1 CIN 2 %20 %5 CIN 3 %33 >%12 Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993

ASCCP Guidelines Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013

CIN1 (ASC-US veya LSIL Sitolojili, HPV16/18(+) veya Persistan HPV) Tedavisiz Takip *<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting £Ablatif veya eksizyonel tedavi Cotesting @ 1Y ≥ASC veya HPV (+) Kolposkopi HPV (-) ve Sitoloji negatif Yaşa uygun test tekrarı* @ 3 Y CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1 Sitoloji negatif +/- HPV (-) ASCCP Önerilerine Göre Yönet Takip veya £ Tedavi En az 2 Y persistans Rutin tarama

CIN1 (ASC-H veya HSIL Sitolojili) € Cotesting 1. ve 2. Y £ Diagnostik eksizyonel prosedür Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi Veya Veya ASCCP Önerilerine Göre Yönet HPV (-) ve Sitoloji (-) Her iki cotesting ≥ASC <HSIL veya HPV (+) HSIL (Herhangi bir cotesting) Yaşa uygun test tekrarı* @ 3 Y Kolposkopi €Kolposkopi ve ECC (-) £Gebe ve 21-24 Y arası hariç *<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting

CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda) Kolposkopi Sitoloji tekrarı @ 12. ay ASC-US veya LSIL ASC-H veya HSIL Sitoloji tekrarı @ 12. ay Yetersiz kolposkopi Yeterli kolposkopi £ Diagnostik eksizyonel prosedür Kolposkopi ve sitoloji @ 6. ve 12. ay Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi <ASC-H veya HSIL ≥ASC-H veya HSIL Sitoloji tekrarı @ 12 ay HSIL (Herhangi bir vizitte) Sitoloji negatif (Her iki vizitte) Diğer sonuçlar Değişen sonuç Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet Rutin tarama Negatif ≥ASC €Gebelik yok Rutin tarama

CIN1’de Tedavi Lezyon >2 yıl persiste ediyor Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor ASC-US ASC-H LSIL HSIL Sitoloji ASC-US veya LSIL Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1 Sitoloji ASC-H veya HSIL Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+) Ferlay J, GLOBOCAN 2002; IARC Cancer Base 5, IARC Press, 2004; NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2009

CIN 2,3 Yönetimi (Gebe ve 21-24 Yaş Hariç) Yeterli kolposkopi Yetersiz kolposkopi veya Tekrarlayan CIN 2,3 veya ECC CIN 2,3 Eksizyonel veya Ablatif tedavi Diagnostik eksizyonel prosedür Cotesting @ 12. ve 24. ay 2x Negatif sonuç Herhangi bir test anormal Cotesting tekrarı @ 3 Y Kolposkopi ve ECC Rutin tarama

CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş) Ablatif veya eksizyonel tedavi Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji (12 ay aralarla) Ablatif veya eksizyonel tedavi 2x Sitoloji (-) ve normal kolposkopi Kolposkopi kötüleşiyor veya Yüksek dereceli sitoloji veya 1 Y boyunca persistan kolposkopi Kolposkopi/Bx Herhangibir test anormal CIN 3veya 24 Ay pesiste eden CIN 2,3 Cotest @ 1Y Her iki test negatif Tedavi önerilir Cotesting @ 3 Y Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.

LEEP-LLETZ-SWETZ Tanım Loop Electrosurgical Excision Procedure LLETZ Large Loop Excision of the Transformation Zone SWETZ  Straight Wire Excision of the Transformation Zone

Amaç TZ loop ile çıkarılması Patolojiye doku verilebilme Lezyonun sınırları hakkında bilgi Ayaktan işlem

CIN ve Microinvasive Ca Birlikteliği Olgu # 346 Konbiopside histopatolojik uyumluluk CIN1 %30.8 CIN2 %40.9 CIN3 %66.3 Mikroinvaziv karsinom %2.9 Guerra B, Minerva Gynecol, 1994

Marjin (+) Olguların Yönetimi Refleks histerektomi Fertilite istemi olmayan olgular İnvaziv hastalık olasılığı stage ≤1A Re-eksizyon (1-3 ay içerisinde) CIN2+; ektoservikal veya endoservikal marjinde (özellikle >50yaş) Komplikasyon oranları primer girişimle aynı, fertilite ve gebeliğe etkisi belirsiz Eksizyon kraterinin ablasyonu önerilmez İnvaziv ca atlanabilir Yararı? Re-eksizyona göre, fertilite ve preterm doğum açısından üstünlük belirsiz Ghaem-Maghami S, Lancet, 2007; Siriaree S, Asian Pac J Cancer Prev, 2006; Kietpeerakool C, J Obstet Gynaecol Res, 2007

CIN 2+ Rekürrens/Persistans Cuello MA, Int J Gynecol Obstet 2018

CIN 2+ Rekürrens/Persistans Cuello MA, Int J Gynecol Obstet 2018

CIN 2-3’de Histerektomi Diğer jinekolojik nedenlerle operasyon Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanı yok LEEP veya konizasyon sınırlarında CIN (+) [Fertilite koruyucu tedavi gerekmiyorsa] Kanser fobisi Das N, Gynecol Oncol, 2005

Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008 CIN 2-3’de Histerektomi CIN2+ nedeniyle histerektomize 94 olgu VAIN2+ %7.8 Vagen Ca %2.8 Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008

Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS Histerektomi En Uygun Tedavi Konservatif Yaklaşım Fertilite Koruyucu Yaklaşım Margin (+) veya ECC (+) Margin (-) Tekrar Eksizyon Önerilir Tekrar Değerlendirme* @ 6 ay kabul edilebilir Uzun Süreli Takip *Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC

AIS’de Konizasyon Sonrası Patolojiler Dalrympe C, Int J Gynecol Cancer 2018

Lütfen Yapmayın! Kanser başlangıcı veya kansersin demeyin! HPV ilişkili anormal smear sonucu alan kadına Kanser başlangıcı veya kansersin demeyin! HSIL gör ve tedavi et dışında sitolojik tanıyla Herhangi bir cerrahi işlem yapmayın! CIN biopsi tanısı almış kadına Rahmini aldır kurtul demeyin!

Sonuç CIN1 tedavisi histerektomi değildir Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır HSIL’de primer tedavi histerektomi değildir; histerektomi ve lokal tedavinin tekrarlama şansı eşittir Kılavuzlar çerçevesinde uzun süreli takip şarttır

Dikkatiniz İçin Teşekkürler!