KALİTELİ KOLONOSKOPİ NASIL OLMALI? Doç. Dr. Bülent YAŞAR Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji B.D.

Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002;97(6):1296-308. Bu konuda yayınlanan ilk makale • • Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101 (4):873-85 UK key performance indicators and quality assurance standards for colonoscopy. Gut 2016;65(12):1923-1929 Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. Endoscopy 2017; 49 (4):378-397

40’dan fazla belirleyici Hantal, zaman kaybettirici, ülkeye özgü, bir kısmı kanıta dayalı değil Klinik sonuçlar üzerine etkisi kanıtlanmış, güvenilir, iyi tanımlanmış, pratik (az sayıda, günlük kullanıma uygun) temel belirleyiciler gereksinimi

Onam formu Doğru endikasyon Endoskopist tecrübesi (yıllık vaka sayısı) Kolon temizliği yeterliliği Sedasyon, analjezi, konfor Çekal entübasyon Adenom ve kanser tespit oranı Kolonoskop geri çekme süresi Polip çıkarma oranı Kılavuzlara uygun tarama/takip Tersiyer merkezlere sevk oranı (büyük polip vs.) Cihaz temizlik ve dezenfeksiyonu Perforasyon, kanama Rektal retrofleksiyon

Rektal tuşe ≥ 20 mm lezyonların işaretlenmesi Kronik ishalde biyopsi yeri/sayısı Kolonoskopi sonrası 30 gün içinde programsız başvuru Antidot ajan kullanım gerekliliği ÜK ve Crohn kolitinde biyopsi protokollerine uygunluk İşlem günü iptal oranları Kolonoskopi raporu………

7 Temel Belirleyici Performans Hedefi Yeterli kolon temizlik oranı Çekum entübasyon oranı Adenom saptama oranı Uygun polipektomi tekniği Komplikasyon oranı Hasta deneyimi Uygun post-polipektomi takip programı önerisi ≥ %90 ≥ %25 ≥ %80 Tanımlanmamış

1. KOLON TEMİZLİĞİ Adenom saptama ve çekum entübasyon oranları ile direk ilişkili İşlem tekrarı veya alternatif işlemler nedeniyle maliyet artışı ASGE/ACG tanımı: >5 mm polipleri saptayabilme imkanı Objektif değerlendirme için validite olmuş skalaları kullanmak mümkün BBPS ≥6, Ottowa ≤7, Aronchick (çok iyi, iyi, kötü) Önerilen BBPS (“Boston Bowel Preparation Scale”) Tüm hastalarda kolon temizliği kalitesi raporda belirtilmeli İşlemlerin minimum ≥ %90, hedef olarak ≥%95 sağlanmalı Ayaktan hastalarda yetersiz temizlik nedeniyle 1 yıldan erken kolonoskopi tekrarı oranı ≤ %15 olmalı Froehlich F et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc 2005; 61: 378–384 Rex DK et al. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1696–1700

Kimlerde Temizlik Yetersiz?? Diabet İnaktif hasta Yatan hasta Komorbid hastalık varlığı Yaş Düşük sosyo-ekonomik düzey Kabız hasta Hazırlık talimatlarını yeterince anlamayan (dil problemi vb.) Ness RM et al. Predictors of inadequate bowel preperatşon for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2001;96:1797-1802 Lebwohl B et al. Socioeconomic and other predictors of colonoscopy preperation qulaity. Dig Dis Sci 2010; 55:2014-2020

Hangi Hazırlık Rejimi?? Bölünmüş doz uygulaması ile artmış hasta uyumu ve kolon temizliği ASGE/ESGE önerisi, bölünmüş doz PEG Bölünmüş hazırlığın 2. kısmi işlemden 4-6 saat önce başlamalı, en az 2 saat önce bitirilmeli Hazırlık-işlem arası süre ne kadar kısa ise, mukozal görüntü (temizlik) o kadar iyi Martel M et al. Split-Dose Preparations Are Superior to Day-Before Bowel Cleansing Regimens: A Meta-analysis. Gastroenterology 2015 ;149(1):79-88 Hassan C et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013;45(2):142-50 Johnson D et al. Optimizing Adequacy of Bowel Cleansing for Colonoscopy: Recommendations From the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2014;147:903–924

Kolonoskopi Süresi?? Hasta ile görüşme+ sedasyon + insertion + geri çekme + tedavi Yetersiz zaman aralığı (sık randevu) kolonoskopi kalitesini düşürür. Rutin kolonoskopi (tarama/diagnostik) minimum 30 dk. GGK pozitifliği nedeniyle yapılıyor ise minimum 45 dk. Michal F Kaminski et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterology Journal 2017, 5(3) 309–334

Uygun Endikasyon Uygun endikasyonlarda yapılan kolonoskopilerin tanısal değeri daha yüksek Kolonoskopi endikasyonu raporda açık şekilde belirtilmeli ASGE/EPAGE II (European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy) (http://www.epage.ch) kılavuzlarına uygun olmalı . Gimeno Garcia AZ et al. Clinical validation of the European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE) II criteria in an open-access unit: a prospective study. Endoscopy 2012 ;44(1):32-7. Terraz O et al. The EPAGE Internet Guideline as a Decision Support Tool for Determining the Appropriateness of Colonoscopy. Digestion 2005;71:72-77

2. ÇEKUM ENTÜBASYON ORANI (ÇEO) Tam yapılmış kolonoskopide çekumun tümüyle görüntülenmesi gerekir Çekum belirleyicileri: apendiks orifisi ve ileoçekal valv Endoskop ucuyla apendiks orifisine dokunabilecek mesafeye kadar Şüpheli ise terminal ileum entübasyonu Çalışmalarda geniş aralık %77-100 Hedef: ≥ %95 Oran hesaplanırken şiddetli kolit, striktür ve yetersiz hazırlık hariç tutulmalı Hem raporda yazılmalı, hem de fotoğraflanmalı (apendiks orifisinden 2-4 cm) veya video kaydı alınmalı Düşük ÇEO ( ≤%80) >> artmış interval kanser Ketwaroo GA et al. Quality measures and quality improvements in colonoscopy.  Curr Opin Gastroenterol 2015; 31(1):56-6 Baxter NN et al. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associtaed with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology 2011;140:65-72

3. ADENOM SAPTAMA ORANI (ASO) En az 1 adenom saptanan kolonoskopi yüzdesi Tarama ve diagnostik kolonoskopilerde kolorektal mukozanın dikkatlice incelendiğinin temel göstergesidir Adenomların çıkarılması KRK sıklığını ve mortaliteyi azaltır ASO interval kanser ve KRK mortalitesiyle ilişkilidir Minimum standart : ≥ %25 ASO oranı ≤ %20 olanlarda, >%20 olanlara göre 10 kat artmış kolonoskopi sonrası KRK riski ASO daki her %1 artış, kolonoskopi sonrası KRK riskinde %3 azalma (hem proksimal, hem distal) Kaminski MF et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362(19):1795-803. Corley DA et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014;370:1298-306.

ASO artırmak amacıyla ; ◊ Eğitim ◊ Kolonoskopi kalite kıyaslamaları ◊ Endoskop ucuna başlık ◊ Hasta pozisyon değişikliği ◊ “Third eye retroscope” ◊ Kromoendoskopi ◊ Full-spektrum endoskopi ◊ “Water-aided” kolonoskopi ◊ NBI, FICE, i-Scan, diğerleri

Aynı çalışma içerisinde benzer cihazları kullanan farklı endoskopistlerde ASO oranı, farklı cihazları kullanan aynı endoskopistten daha değişken Kaminski MF et al. Leadership training to improve adenoma detection ratein screening colonoscopy:a randomized trial. Gut 2016;65(4):616-24.

Geri Çekme Süresi Patoloji saptanmamış bir endoskopide çekumdan anal kanala dek geçen süre Tüm işlemlerde ölçülmesi öneriliyor ASO önerilen oranın altında ise geri çekme süresi destekleyici veri Negatif kolonoskopilerde (geçirilmiş cerrahi öyküsü olmayan, biyopsi polipektomi yapılmayan hastalarda) hedef >6 dk. Artmış ASO ve azalmış interval kanseri ilişkisi (%3.6/dk) >10 dk, ASO anlamlı artış yok “ceiling effect” Shaukat A et al. Longer withdrawal time is associated with a reduced incidence of interval cancer after screening colonoscopy. Gastroenterology 2015;149:952-957. Rutter MD et al. Monitoring colonoscopy withdrawal times remains important. Endoscopy 2013;45:73.

Polip Saptama Oranı (PSO) 50 yaş üstü tarama kolonoskopilerinden az 1 polip çıkama oranıdır Adenom saptama oranı hesaplanması oldukça zahmetli Her polip çıkarılan hasta için endoskopi ve patoloji raporları incelenmesi gerekliliği Polip saptama oranında ise patolojik veriye ihtiyaç yok Bir çok çalışmada polip saptama ve adenom saptama oranları korele Bazı çalışmalarda distal kolon poliplerinde ve kadınlarda korelasyon az

PSO erkek %40, kadın %30; hedef ASO ile korele bulunmuş 14,341 tarama kolonoskopisi PSO erkek %40, kadın %30; hedef ASO ile korele bulunmuş Jason E. Williams et al. Polypectomy rate is a valid quality measure for colonoscopy: results from a national endoscopy database. Gastrointest Endosc 2012; 75(3):576-82.

Hedef ASO oranları (%25 erkek, %15 kadın) ile korele 65 Endoskopist tarafından gerçekleştirilen 2167 tarama kolonoskopisinde: PSO %40 ve %30 Hedef ASO oranları (%25 erkek, %15 kadın) ile korele Proksimal kolonda (r: 0.92, distal r: 0.58) ve erkeklerde ilişki daha güçlü Gohel TD et al. Polypectomy rate: a surrogate for adenoma detection rate varies by colon segment, gender, and endoscopist. Clin Gastroenterol Hepatol 2014 ;12(7):1137-42

“So-called” polip artışı >>> PSO artışı Kalite endişesi, endoskopistleri non-neoplastik poliplerin saptanması ve çıkarılması noktasında baskı oluşturabilir “So-called” polip artışı >>> PSO artışı Histolojik verilere erişilebilirlik olasılığı düşük ise, PSO kullanılmalı Performance measures for lowergastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) quality improvement initiative.

4. UYGUN POLİPEKTOMİ TEKNİĞİ Uygun olmayan polipektomi tekniği ◊ İnkomplet polip çıkarılması ◊ İşlem tekrarı gerekliliği, artmış maliyet ◊ İnterval KRK sıklığında artış (interval kanserlerin %25’inin sebebi) 4-5 mm veya daha büyük poliplerde “snare”, biyopsi forseplerinden üstün ≤3 mm polip >> (soğuk) ‘snare’ polipektomi, teknik olarak zor ise biyopsi forsepsi >3 mm polip >> “snare” (soğuk) 10-19 mm ‘snare’ (sıcak) Minimum: > %80 Hedef: ≥ %90 Pohl et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology 2013;144:74-80. Ferlitsch M et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection: ESGE guideline. Endoscopy 2017; 49(3): 270-97.

İşaretleme Deprese (0-IIC)/ non-granüler veya mikst tip lateral yayılan tümörlerde malignite riski yüksek >20 mm polipler >> genellikle “peacemeal” polipektomi, malignite riski yüksek Endoskopik çıkarılması sonrası rekürenste veya cerrahi tedaviye yönlendirmede polip lokalizyonu bilinmeli İşlem süresini kısaltıyor Laparoskopik cerrahi öncesi tümör lokalizasyonunun belirlenmesi Cerrahide daha fazla lenf nodu sayısı Önce salin enjeksiyonu, sonrasında salin kabarcığına mürekkep enjeksiyonu daha güvenli Wang et al. Application of carbon nanoparticles to mark locations for re-inspection after colonoscopic polypectomy. Surg Endosc 2016; 30:1530-33. Bartels SA et al. The effect of colonoscopic tattooing on lymph node retrieval and sentinel lymph node mapping. Gastrointest Endosc 2012; 76:793-800. Kang J et al. Effect of preoperative colonoscopic tattooing on lymph node harvest in T1 colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 2015; 30:1349-1355.

Poliplerin Çıkarılması Histopatolojik değerlendirme ile ek tedavi gerekliliği ve post-polipektomi takip sıklığı belirlenmesi ≤5 mm polip >> kötü histoloji veya kanser riski çok düşük (%0-0,6) ESGE 2017 önerisi: Tüm polipler rezeke edilmeli (hiperplastik histolojiden emin olunan ≤ 5 mm rektum-rektosigmoid polipler hariç) Tecrübeli, ileri merkezlerde diminutif polipler için “Resect and discard” stratejisi uygulanabilir Standart: ≥ %90 Hedef: ≥ %95 Öneri: hesaplamada >5 mm polipler dikkate alınmalı Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative Ferlitsch M et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection: ESGE guideline. Endoscopy 2017; 49(3): 270-97.

İleri Görüntüleme Yöntemleri Paris o-II c (deprese komponentli) polip ve lateral yayılan lezyonlarda submukozal invazyon riski yüksek Sınırlarının ve potansiyel derinliğinin iyi belirlenmesi, lezyonlara optimal yaklaşım açısından gerekli Tariflenen lezyonlar çıkarılmadan önce ileri endoskopik görüntüleme yöntemleri kullanılmalı Konvansiyonel veya virtual kromoendokopi

Polip Morfolojisi - Paris Klasifikasyonu Amaç, GİS yüzeyel lezyonlarının morfolojilerinin standardizasyonu Yaygın kullanım, ancak tam olarak geçerliği ispatlanmamış Orta düzeyde “interobserver” uzlaşı 2 Önemli etki: ◊ Batılı endoskopistlerde güç farkedilen kolorektal lezyonlarda farkındalık artışı ◊ Kolorektal lezyonların çıkarılmasından önce submukozal invazyon tahmininde yardımcı ◊ Paris klasifikasyonu, kolonoskopi esnasında saptanan non-polipoid lezyonların morfolojik tanımlaması için rutin olarak kullanılmalı ve kolonoskopi raporlarında belirtilmeli. Von Doorn SC et al. Polyp morphology: an interobserver evaluation for the Paris classification among international experts. Am J Gastroenterol 2015;110:180-187

Kardiyopulmoner komplikasyonlar Flebit Ağrı Perforasyon Kanama Kardiyopulmoner komplikasyonlar Flebit Ağrı Perforasyonların %5’i fatal Polipektomi ve koter kullanımı sonrası risk artmakta Büyük, sesil ve sağ kolon (çekum) poliplerinde risk daha fazla Rutter MD et al. Risk factors for adverse events related to polypectomy in the English Bowel Cancer Screening Programme. Endoscopy 2014; 46(2): 90-7 Heldwein W et al. Munich Polypectomy Study(MUPS): prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy 2005; 37: 1116-112.

Önlemler Direnç hissedince zorlamama Luplanmayı en kısa sürede düzeltme Divertiküler hastalık, kolit, radyasyon öyküsü, fikse sigmoid kolon durumunda daha fleksible cihaz kullanımı (pediatrik kolonoskop veya gastroskop) <10 mm poliplerde elektrokoter kullanımından kaçınma Striktür geçişlerinde kılavuz tel kullanımı Barotravma perforasyonlarından korunma için karbondioksit kullanımı Rex DK et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2015 ;110(1):72-90.

Hedef Tüm işlemlerde (diyagnostik + tarama) perforasyon oranı >1/500 Tarama hastalarında >1/1000 Geç komplikasyon, tüm kolonoskopi ilişkili komplikasyonların yarısı İyi belirlenmiş, objektif kriterler ◊ 7 gün içinde yeni başvuru (Minimun standart: ≤ %0.5) ◊ 30 gün içinde yeni başvuru (Minimum standart:???) Adler A et al. Data quality of the German screening colonoscopy registry.Endoscopy 2013;45:813-18. Sarkar S et al. A multicentre study to determine the incidence, demographics, aetiology and outcomes of 6-day emergency re-admission following day-case endoscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:1438-46.

7 Gün ve 30 gün içinde hastaneye başvuru oranları korele Sırasıyla %0,5 ve %1,1-3,8 Bu nedenle %0.5 minimum standart, her 2 kriter içinde makul görünmekte Sarkar S et al. A multicentre study to determine the incidence, demographics, aetiology and outcomes of 6-day emergency re-admission following day-case endoscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:1438-46. Saraster et al. Complications after colonoscopy and surgery in a population based colorectal cancer screening programme. J Med Screen 2016;23:166-73.

Kanama İşlem esnasında (60 sn den uzun süren ve müdahale gerektiren) İşlem sonrası (geç) (30 güne dek) Genellikle polipektomi sonrası Büyük, proksimal lokalizasyon, antikoagülasyon, antiplatelet ajan kullanımında risk yüksek ≥ 2 cm, proksimal lokalizasyon, %10’ lara varan kanama riski ‘Blended / pure-cut’ erken kanama ilişkisi ‘Pure koagüle’ geç kanama ilişkisi Soğuk rezeksiyon (≤9 mm poliplerde) gecikmiş kanama riski açısından daha güvenli Van Gossum A et al. Colonoscopic snare polypectomy:analysis of 1485 resections comparing two types of current. Gastrointest Endosc 1992; 38-472-5. Parra-Blanco et al. Colonoscopic polypectomy with cutting current; is it safe? Gastrointest Endosc 2000;51:676-81.

Endoskopi rapor/kayıt sistemleri ◊ Komplikasyon varlığı ◊ Komplikasyon tipi ◊ Endoskopi – komplikasyon başlangıcı arasında geçen süre ◊ Transfüzyon ihtiyacı ◊ Hospitalizasyon ◊ Cerrahi ◊ Ölüm ◊ Endoskopik girişim gereksinimini kaydedilmeli

Ağrılı ve utanılan bir işlem Bu duygular hastaların 6. HASTA DENEYİMİ Ağrılı ve utanılan bir işlem Bu duygular hastaların ◊ tarama programlarına katılımlarına ◊ takip önerilerine bağlı kalmalarına ◊ semptomlarını dile getirmelerine engel olabiliyor Reumkens A et al. Post-colonoscopy complications: a systemic review, time trends, and meta-analysis of population-based studies. Am J Gastroenterol 2016;111:1092-1101.

Hasta memnuniyetini ölçen standardize edilmiş kriterler yok Farklı çalışmalarda kullanılan kriterler; ◊ Hastanın işlem tekrarı konusunda istekliliği ◊ Ağrı skorları (görsel skala veya 4 puanlı sözlü skala, 3 çalışmada benzer sensitivite) ◊ Endoskopist ve hemşire tarafından değerlendirilen ağrı skoru skalaları

Karbon dioksit kullanımı, işlem sonrası ağzı ve gaz hissini azaltır Hasta memnuniyeti değerlendirmesinde ağrı seviyesi kritik (işlem sırası ve sonrasında) Sedasyon, işlem esnasında ağrıyı azaltmakla birlikte işlem sonrası ağrı üzerine minimal etki Karbon dioksit kullanımı, işlem sonrası ağzı ve gaz hissini azaltır “Water-aided” kolonoskopi de ağrı daha az Hedef standart: ≥%90 memnuniyet Seip B et al. Patient satisfaction with on-demand sedation for outpatient colonoscopy. Endoscopy 2010;42:639-46. Garborg K et al. Water Exchange versus carbon dioxide insuffliation in unsedated colonoscopy: a multicenter randomized controlled trial. Endoscopy 2015;47:192-9.

7. UYGUN POSTPOLİPEKTOMİ TAKİP ÖNERİSİ Adenom varlığı, ilerideki olası adenom veya kanser için risk Bu riski azaltmak için ulusal/uluslararası takip programları ◊ Yaş ◊ Komorbidite ◊ Adenoma özellikleri Bu programlara uymak etkinlik ve verimlilik anahtarı Sık takip, komplikasyon riski Seyrek takip, etkinliğinin azalması (KRK riski) Cottet V et al. Long-term risk of colorectal cancer after adenoma removal : a population-based cohort study. Gut 2012;61:1180-86

◊ 1-2, < 1 cm tubuler adenom(düşük riskli polipler) ◊ 1560 vaka Anderson JC et al. Gastroenterology 2017;152:1933-43

Tüm endoskopistler ulusal/uluslararası kılavuzlara uymalı Kılavuzlara uygunsuzluk varsa açıkça belirtilmeli (nedenleri, yetersiz temizlik??) Bir sonraki kontrol kolonoskopisi önerisi dokümente edilmeli Hedef standart ≥ 95%

Kolonoskopi Raporunda Neler Olmalı? Hasta bilgileri (ad, soyad, yaş, cinsiyet, protokol numarası) Cihaz bilgileri (üretici, model, seri no) Endoskopist ve yardımcı ekip isim ve görevleri İşlem endikasyonu (eski kolonoskopi ve polipektomi öyküsü var ise detay) Kolon temizliği (diyet, hasta uyumu, kalitesi) Çekum entübasyonu (işlem tamamlanamadı ise nedeni, entübasyon/ekstübasyon süresi Bulgular ve yapılan işlemler (lezyonların yeri, büyüklükleri, morfolojileri (Paris klas.), kript paternleri (Kudo), endoskopik tanı, müdahale?, lezyonlar çıkarıldı ise parçalı, tam veya komplikasyon?, kullanılan koter akımları) Fotoğraflar (standart lokalizasyonların 8 adet + alt rektum mukozasının retrofleksiyondaki görüntüsü)

Katılımınız ve Sabrınız İçin Teşekkürler…