KALITSAL HASTALIKLAR EPİDEMİYOLOJİSİ Prof.Dr. Fulya TEKŞEN

Epidemiyoloji; Sağlık sorunlarının veya hastalıklarının Dağılımını Nedenlerini Tanılarını Tedavilerini Önlenmeleri için gerekli ve uygun olan yöntemleri araştıran bilim dalıdır.

Genetik epidemiyoloji ise; toplumsal hastalıklarda genetik etkenlerin rolünü ve genetik etkenlerle çevresel etkenler arasındaki etkileşimi inceler 1984 yılından beri litaratürde yer alan bir alandır

Sağlıkla ilgili sorunlarda; Sıklık; Risk altındaki toplumun ( RAT ) sayısal olarak gösterilmesi. (Tanımlayıcı araştırma Dağılım; -Kimlerde -Nerede Tanımlayıcı araştırma -Ne zaman

Belirleyiciler; Hastalığın ortaya çıkmasında rol oynayan FAKTÖRLER’dir Belirleyiciler; Hastalığın ortaya çıkmasında rol oynayan FAKTÖRLER’dir. Analitik araştırmalar ile belirlenir . Bu parametreler belirlendikten sonra -Tedavi edici - Koruyucu Yöntemler araştırılır. ( Deneysel epidemiyoloji )

Bu yöntemler ise; - ETKİLİ - PRATİK - EKONOMİK olmalıdır Epidemiyoloji bireyleri tek tek değil, toplumları konu almaktadır. Bu toplum ise RİSK altındaki toplumdur

Belirlenen en uygun yöntem ile HİZMET SUNUMU sağlanır, böylece sağlıklı toplum oluşturulması hedeflenmektedir Epidemiyoloji; biyoistatistik ile birlikte çalışmaktadır zira; Sürekli Doğru Tam Güvenilir Düzenli

KAYITLAR sayesinde sonuca ulaşabilmektedir. Epidemiyolojide gruplardan elde edilen verilerin karşılaştırılması da çok önemli bir stratejidir. Karşılaştırmada; ya; Aynı grup içerisinde iki alt grup ya da; İki farklı grup arasında yapılır Ancak her iki koşulda da mutlaka KONTROL GRUBU vardır.

Sağlık sorununun tanımlanmasında kişinin özellikleri çok önemlidir . Bunlar; 1 )YAŞ: Mortalite ölüm ve Morbidite hastalık hızları yaşa göre farklılık gösterir. Sağlıkla ilgili birçok olgu yaş ile direkt ilişkilidir - Bazı hastalıklar belli yaşlarda ortaya çıkar. Ör. Kongenital anomaliler

Bazı hastalıklar kümülatif etki nedeniyle ileri yaşlarda ortaya çıkarlar. Ör. Kanser, Kardiyovasküler hastalıklar Yaş ile hastalık arasındaki ilişki 2 şekilde incelenir a – Kohort → Belli zamanda aynı hastalığı taşıyan bireylerin incelenmesi ve çeşitli yaş dilimlerindeki farklılıkların ortaya konmasıdır.

b– Kesitsel etki → Belli bir zamanda sıklığın dağılımının ( kim, nerede, ne zaman ) incelenmesidir 2 ) CİNSİYET Erkek ve kadınlarda gözlem farklılıkları Fizyolojik yapı Genetik yapı Teratojenle karşılaşma sıklığı ( çevre ) Stres – duygusal faktörler Sağlık hizmetlerinden yararlanma farklılığına göre değişir

3 ) ETNİK YAPI VE IRK Genetik yapı Irksal farklılıklar Farklı etnik grupların sosyo-ekonomik durumu ve yaşantı farklılıkları ör. Beslenme, zararlı alışkanlıklar ( çevre ) ile bağlantılı olarak sağlık sorunları farklı gruplar arasında değişkenlik gösterebilir. Ör. Japonlarda balık eti yenmesine bağlı olarak mide kanseri sık görülmektedir.

Genetik Hastalıklarda Etnik Faktörler Her birey, genetik yapı olarak diğerlerinden farklıdır. (identik ikizler dışında) ( Genetik heterojenite ) Polimorfizm, DNA düzeyinde rahatlıkla gösterilebilmektedir Genetik polimorfizm, bir lokusta 2 veya daha fazla allelin bulunmasıdır.ve mutasyonlardan daha sık olarak ortaya çıkarlar. (gözlenirler)

Eğer bir lokusta en sık görülen allel % 99 dan daha az bir sıklığa sahip ise, o gen için polimorfizmin varlığından söz edilebilir. Polimorfizm genellikle kodlanma yapmayan DNA bölgelerinde daha sık olarak görülür

Polimorfizmler, türler içinde farklılıkların temelini oluştururlar Polimorfizmler, türler içinde farklılıkların temelini oluştururlar.Polimorfizm ve bağlı olarak meydana gelen değişiklikler Farklı proteinler Farklı enzimler Değişik antijenler Anormal fizik özellikler gibi çeşitli şekillerde kendini göstermektedir

Çeşitli yöntemler kullanılarak DNA polimorfizmi saptanabilmektedir Bu yöntemlerin başlıcaları ; A) DNA Dizisinin Saptanması - RFLP ( Restriction fregment lenght polimorphizm) - VNTR ( Variable number oftandem ) - PCR ( Polimeraz zincir reaksiyonu ) - Direkt DNA dizisinin saptanması (sekans) şeklinde yapılır

pcr

Ya da ; B) – Değişmiş Gen Ürünleri Saptanır Kalıtsal enzim varyantları Antijenik varyantlar C – Fiziksel Değişimler Olarak Gözlenir Ör. Zencilerdeki dominant post aksial poli daktili

D – Kromozom heteromorfizm Y kromozom uzun kolu değişiklikleri Sentromerik heterokromatin değişikliği Satellit boyu ve yapısında değişiklik Frajil bölgelerindeki değişiklik

Genetik Epidemiyoloji’de ( Polimorfizmin klinik önemi ) A) Bazı hastalık genleri polimorfizm ile aynı sıklıkta ortaya çıkar. Bu durum özellikle ot.res. hastalıkları heterozigot olarak taşıyanlarda önem arz eder. Ör. Akdeniz ve Güney Doğu Asya’da → Talesemi Kuzey Avrupa → Kistik fibrozis

Afrika’da → Orak hücre anemisi sık gözlenir. Ya da homozigotlarda ağır hastalık tablosu ortaya çıkarken, heterozigotlarda hafif hastalık belirtileri gözlenebilir

B)Genetik polimorfizme bağlı olarak kimyasal maddelerle karşılaşıldığında farklı hastalık görülme tablolar ortaya çıkabilir. Ör. G6PD eksikliği ve malign hipertermide farmakogenetik yatkınlıkların olması

C) Antijenik farklılıklar kan transfüzyonunda ve doku tiplendirilmesinde önemlidir D) Adli tıpta kullanılır Polimorfizm genetik mkarerler aile veya toplumda hastalığa yatkınlıkla birlikte olan genlerin değerlendirilmesinde kullanılır

Bireyler olduğu gibi insan toplulukları → toplumlar da birbirinden farklıdır; 1 – Fiziksel Farklılıklar - Etnik gurupları tanımlamak için kullanılan klasik fiziksel özellikler birbirinden farklıdır. - Vücut boyu - Saç rengi - Deri pigmentasyonu - Yüz görünümü ( basık burun vs.)

2- Medikal Farklılıklar A)Hastalığın etkinliği gruplara göre farklılık gösterir. Ör. - Anensefali → İrlanda - Talesemi → Güneydoğu Asya, Afrika - Yarık dudak ve damak → Japonlar,Amerikan yerlileri, Meksikalılar - Hipertansiyon → Afrikalılar

- Nazofarinks Ca → Çinliler - Beta Talesemi → İtalyan, Güneydoğu Asya, Yunanlı, Afrikalı - Orak Hücre Anemisi → Afrikalı - Tay–Sacks Hastalığı→ Akenazi Museviler

B)Multifaktöryel ve resesif hastalıklarda toplumlar arası hastalık sıklığı farkı daha belirgin olarak ortaya çıkar C)Farklılıklar – diyet veya sosyal uygulamalardaki farklılıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir.

4-Evliliklerin tesadüfi olmaması 3-Doğal Seleksiyon Örneğin Kuzey Avrupalılardaki açık deri rengi güneş ışığı ile deride az D vitamini oluştuğu için iklim koşullarına bir adaptasyon olarak kabul edilmektedir Diğer bir örnekte sıtmaya direnç oluşturan genleri içeren toplumlarda orak hücre anemisi, glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği ve talesemi sık olarak rastlanmasıdır. 4-Evliliklerin tesadüfi olmaması

GENETİK İZOLASYON - Coğrafi farklılıklar - Dini ve kültürel alışkanlıklar sonucu ortaya çıkan evliliklerdir . Aynı grup içindeki bireylerin birbirleri ile evlenmesidir. Bu toplumlar bazen genetik farklılıklar oluşturan ve gen sıklığını değiştiren tesadüfi olaylarla karşılaşır böylece genetik boşluk adı verilen değişiklikler meydana gelir. Ancak, genin sıklığı güçlü bir seleksiyon ile karşılaşmadıkça kurucu etkisi o grup için geçerlidir yani ; toplumu ilk kuran grupta bir genin sıklığı yüksek ise bu gen sıklığı yüksek kalma eğilimindedir

5 -Toplumlararası gen sıklığı farklılıkları nisbidir Bazı genler bir toplumda sık, diğer genler farklı bir toplumda daha sık olarak bulunur. Gen sıklığındaki farklar genetik izole topluluklarda zamanla artar ancak, Genellikle birkaç kuşaktan sonra göç, idari etkenler, kültürel değişiklikler gibi farklılıklar sonucu izole gruplar arasında evlilikler meydana gelir.

DİN Serviks kanseri( Papilloma virüsü ) Müslüman ve Yahudi kadınlarda sünnet farz olduğu için düşüktür. Domuz eti yenmediği için trisinoz Yahudi ve Müslümanlarda görülmez. Katoliklerde doğum kotrolü yasak olduğu için doğurganlık yüksektir

6- Medeni Durum 7 – Sosyo Ekonomik Durum Evlilerde mortalite ve morbidite düşük boşanmışlarda ise yüksektir.. 7 – Sosyo Ekonomik Durum Meslek Gelir düzeyi Eğitim düzeyi Yaşam koşulları ( çevre koşulları)

8 – Mesleğe Bağlı Riskler Kömür işçisi - Pnomokok Matbaa işçisi - Kurşun zehirlenmesi Radyasyon - Kanser 9 – Alışkanlıklar Sigara, içki, diyet (beslenme), ilaç veya madde bağımlılığı, cinsel yaşam

10– Aile Yapısı Konut koşulları Eğitim düzeyi (özellikle annenin) Doğurganlık Ana- çocuk sağlığı Bulaşıcı hastalıklar

11 – Anne Yaşı ( 18 – 35 ) 12 – Annenin Eğitimi Konut temizliği Kişisel hijyen Beslenme Doğurganlık Bulaşıcı hastalıklardan korunma

EPİDEMİYOLOJİDE YER ÖZELLİĞİ Sağlık sorununu sıklığı yere göre değişiklik gösterir. Yer özelliklerinin belirlenmesi etiyolojinin belirlenmesi için önemlidir.Çevresel koşullar sıklıkları etkiler Kurum içi Kırsal – kentsel Bölgesel Ulusal Uluslar arası dağılım

Faklılığı yaratan etmenler Eğitim Konut Beslenme Gelir düzeyi Altyapı koşulları Sıklıkların La... veya kroki üzerinde gösterilmesine epidemiyolojide ...... denir.

ZAMAN ÖZELLİĞİ Hastalık sıklığının zamana göre dağılımıdır 1 - Mortalite → Ölümlülük 2 - Morbidite → Hastalık 3 - Fertilite Kısa süreli değişiklikler ( 2 – 3 yıllık değişiklikler. Periyodik değişiklikler.( Sıklık değişiklikler )

Hastalıklardaki süreye bağlı olan değişikliklerin incelenmesi: Tanı yöntemi ve kriterlerinde değişiklik olup olmadığı Verilerin ve bildirimlerin durumu Toplumun yaş yapısındaki ( ortalamalarındaki ) değişiklikler Sağlık hizmetlerinde kalitesinde ve ulaşılabilirliğinde değişiklik olup olmadığı

Ör. AIDS’in yüksek sıklıkla görüldüğü bölgelerde tüberkülozuda arttığı saptanmaktadır. Çünkü HİV virüsü bağışıklık sistemini zayıflatmakta ve buna bağlı olarak diğer enfeksiyon etkilerine olduğu gibi tüberkuloz basiline de vucüt daha açık olmaktadır

Epidemiyolojide NEDEN Araştırılması Herhangi bir etken ile hastalık arasındaki ilişkinin nedensel olup olmadığını saptamak için 5 kriterin değerlendirilmesi gerekir İlişkinin gücü Doz – Cevap ilişkisi Biyolojik geçerlilik Diğer araştırmalara uygunluk Etken ile hastalık arasındaki ilişkinin zamana uygunluğu

1 – İlişkinin Gücü Etkene maruz kalan grup (+) ile kalmayan grup arasında hastalığın sıklığının birbirine oranıdır. RR → rölatif risk RR = 1 .....etken ile hastalık arasında ilişki (-) RR > 1 etken ile hastalık arasında korelasyon var

2- Doz – Cevap ilişkisi Etken dozu 1 birim arttığında sıklık artıyor veya azalıyor ise etkenle hastalık arasında doz – cevap ilişkisi var denir. 3 – Biyolojik Geçerlilik Hastalık etkeninin hastalıkla direkt olarak gözlenmesidir. Et – Tb basili → Tuberküloz HİV virüsü → Aids

5 – Etken ile Hastalık arasında Zaman Uygunluğu 4 – Uygunluk Benzer sonuçların diğer araştırmalar tarafından da alınmış olması. 5 – Etken ile Hastalık arasında Zaman Uygunluğu Etkenin hastalık ortaya çıkmadan önce var olmasıdır. Ör. Radyasyon → Kongenital mol.... Burada radyasyonun prenatal dönemde alınmış olması önemlidir. Assosiasyon.... (iki farklı değişkenin birlikte değişme özelliği)

Sınıflandırılması;

Kümülatif : Hastalığın ortaya çıkmasından..etken olan faktörler Koroner kalp Kolesterol Obezite Hareketsizlik Sigara Hareketlilik

Epidemiyolojik çalışmalarda kullanılan Metodolojik araştırmalarda kullanılan yöntemin doğru tanı koymada ne ölçüde geçerli olduğu yani ölçüm kalitesi çok önemlidir. Yöntemin geçerliliği iki faktör ile saptanmaktadır.

1 – SENSİTİVİTE ( Duyarlılık ) : Yöntemin gerçekten hasta olanlardan ne kadarının hasta olarak saptanabildiğinin belirlenmesidir. Sensitivite : Belirlenebilen hasta sayısı Hasta ( Toplam ) sayısı ( Test + ) 2 – SEPESİFİTE ( Seçicilik ) : Sepesivite : Belirlenebilen sağlıklı birey sayısı Toplam sağlıklı ( Test - )

Yöntemin gerçekten sağlam olanlardan ne kadarını sağlam olarak saptadığının belirlenmesidir. Yalancı Pozitiflik : Test sonucunun ( + ) çıkması ancak gerçekte kişilerin sağlıklı olması durumudur. Yalancı Negatiflik : Uygulama test sonucunun ( - ) çıkması, ancak gerçekte birey hasta, (etkilenmiş) olması

İyi bir test ; Hem düşük oranda pozitiflik hem de düşük oranda yalancı negatiflik göstermelidir. Bir hastalığın prevalansı ise kesitsel araştırmalarda risk altındaki toplumun tamamı veya seçilen bir örnekte herhangi bir sağlık sorununun araştırmanın yapıldığı zaman kesitinde bulunma sıklığıdır.