Tİroİd hastalIklarININ gebelİĞe etkİlerİ Prof.Dr.N.CENK SAYIN TRAKYA Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Perinatoloji BD.

Tİroİd HastalIklarI Hedefli tarama ile %30 vaka kaçar tİroİd dİsfonksİyonu: %2 – 3 Gebe Tedavİ edİlmemİş tİroİd dİsfonksİyonU  GEBELİK komplikasyonlarI artar GEBELİKTE GENEL (UNIVERSAL) TARAMA ÖNERİLMİYOR YÜKSEK RİSKLİ GEBELER TARANMALI İyot eksikliği olan bölgeden gelenler Hipotiroidi semptomları olanlar Hikayesinde-aile hikayesinde tiroid hast olanlar Hikayesinde-aile hikayesine tiroid peroksidaz Ak (AntiTPO) (+) Tip I DM Baş-boyun radyasyonu maruziyeti Tekrarlayan düşük-infertilite anamnezi Morbid obezite Hiperemezis gravidarum Tirotoksikoz düşündüren klinik bulgular Gebelİk tİroİd fonksiyonlarInI etkİleyebİlİr Hedefli tarama ile %30 vaka kaçar Smith A, Aust Prescr 2017

tİroİd testlerİ Gebelİk  TSH ve fT4 kullanIlIr Total T4 , TBG: 4 – 8. hF artar HCG etkİsİ  1. trİm. TSH azalIr (bazI gebelerde <0.1mu/l KADAR DÜŞER) Total T3 VE FT3; total T4 VE FT4 İLE AYNI PATTERNİ TAKİP EDER. ArtmIş TBG ve azalan albumin testlerİn güvenİlİrlİlİğİnİ azaltabİlİr During pregnancy, estrogen production increases and TBG concentrations rise, leading to an increase in total T4 and total T3. There is also a large increase in the concentration of hCG, a hormone that has a mild stimulatory effect on thyroid hormone production. As a consequence, free T4 and free T3 concentration may increase slightly during the early part of the first trimester which, through the normal negative feedback loop, leads to a fall in serum TSH sometimes to undetectable concentrations.

tİroİd FONKSİYON testlerİ Gebelikte TSH TSH (mIU/L) 1. trim 0.1-2.5 2. trim. 0.2-3.0 3. trim. 0.3-3.0 Gebelikte fT4 fT4 (ng/dL) Gebe olmayanlarla aynı 0.7 – 1.8

FetaL tİroİd Fetal Tİroİd 10-12. hf tsh üretmeye başlar Yeterli mİktar 18-20. hf – GLANDIN MATURASYONU 3. TRİM. DA Fetus özellikle 1. trİM.’de maternal tİroİd hormonuna bağImlI Fetusun salgIladIğI major TİROİD HORMONU  T4 Maternal tsh plasentadan geçmez, tİroİd hormonlarI ve trab geçer. Fetal TSH increases and reaches a plateau at 28 weeks and remains at relatively high 
levels to term. The free T4 concentration increases progressively. At term, fetal T4 levels 
exceed maternal levels. Thus, a state of fetal thyroidal hyperactivity exists near term . The major thyroid hormone secreted by the fetus is T4. However, total T3 and free T3 levels 
are low throughout gestation, and levels of RT3 are elevated, paralleling the rise in T4.

GEBELİKTE TİROİD BOZUKLUKLARI PREVALANSI Hipotiroidi (aşikar) 0.3-0.5 Subklinik hipotiroidi+AntiTPO (-) 2-3 Subklik hipotiroidi+AntiTPO (+) Hipertiroidi (aşikar) 0.1-0.4 (%85’i Graves) HCG “mediated” hipertiroidi (HCG ile uyarılan hipertiroidi - Gestasyonel geçici tirotoksikoz) 1-3 Subklinik hipertiroidi 2-5 Tiroid nodülleri 3-21 Postpartum tiroidit 7-10 Antiperoksidaz AK=AntiTPO

Subklinik hipotiroidi HİPotİroİdİzm Normal gebelik bulgularına benzer semptomlar YORGUNLUK KABIZLIK SOĞUK İNTOLERANSI KAS KRAMPLARI UYKUSUZLUK KİLO ALMA KARPAL TÜNEL SENDROMU SAÇ DÖKÜLMESİ ÖDEM KURU CİLT DERİN TENDON REFLEKSLERİNDE BOZULMA ENDEMİK İYOT EKSİKLİĞİ – HASHİMOTO OLANLARDA GUATR SES DEĞİŞİKLİKLERİ ZİHİNSEL FONKSİYONLARDA YAVAŞLAMA Yüksek TSH Düşük T4 Primer hipotiroidi Normal T4 Subklinik hipotiroidi

Klİnİk Hİpotİroİdİzm Hashimoto tiroiditi Subakut tiroidit Endemik İyot eksikliği Radyoaktif İyot hikayesi Tiroidektomi Prİmer hİpotİroİdİ Sekonder hİpotİroİdİ Nadir Hipotalamus – hipofizin tümör, cerrahi vb. sonucu tahribi – obstetrik kanamaya sekonder Sheehan sendromu

GEBELİK KomplİkasyonlarI ABORTUS PRETERM doğum IUGr Preeklampsİ ÖLÜ DOĞUM PL. DekolmanI Postpartum kanama

HaSHİmoto (KRONİK OTOİMMUN TİROİDİT) GEBELİKTE PRİMER hİpotİroİDİNİN En sIk NEDENİ Antİtİroİd spesİfİk antikorlar tİroİdİ tahrip eder ANTİ-TPO aK ARTMIŞ

İzole hİpotİroksİnemİ TSH Normal ; fT4 düşük Gebelikte %1 - 2 gebelİk komplİkasyonlarI ile İlİŞkİ yok LT4’nin gebelİk komplİkasyonlarInI azalttIğInI gösteren çalIŞma yok, ANCAK BU GEBELERE 100-150 MCG/GÜN İYOT DESTEĞİ VERİLMELİ

gebelİkTE hİpotİrodİ tedavİsİ GebelikTE hipotiroidi olabildiğince erken ve etkin bir şekilde tedavi edilmeli klinik endokrinoloji uzmanından destek alınmalı levotİroksİn (lt4) SABAH AÇ KARNINA ALINMALI – SONRASI VİTAMİN, CA, FE 4-5 SAAT KADAR İÇİLMEMELİ Gebelik sırasında hipotİRodİ tanIsI Alanlar Tedaviye 1-2 µg/kg/gün başlanır. Başlangıç dozu 100-150 µg/gündür. Doz artışları 25-50 µg - TSH 0.5-2.5 mIU/L aralığında tutulacak şekilde

Hİpotİroİdİzm Gebelikte TSH 0.5-2.5 mIU/L düzeyinde tutulur LT4 KULLANANLAR: gebelİk öncesİ <TSH 2.5 mIU/L olmalI Gebelikte LT4 dozu %30 artIrIlmalI (hipotİrodİNİN fetüs üzerİNE rİsklerİ göz önüne alInarak endokrinoloji uzmanIna başvurmasINI ÖNER). Gebelikte  LT4 100 - 150 Ug/gün postpartum: LT4 dozu gebelik öncesi DÜZEYE dönmelİ Gebelikte TSH 0.5-2.5 mIU/L düzeyinde tutulur

subklİnİk hİpotİrodİzm ArtmIŞ TSH; normal fT4 Asemptomatik olgulardIr Tekrarlayan düşük PRETERM DOĞUM Iugr PREEKLAMPSİ PERİNATAL MORTALİTE DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIĞI NöroGELİŞİMSEL bozukluklar FETAL ÖLÜM ART KULLANILANLARDA GEBELİK SONUÇLARINI İYİLEŞTİRMEK İÇİN TİROKSİN VERİLMESİ ÖNERİLİYOR Alexander EK, Thyroid 2017 Velkeniers B, Hum Reprod Update 2013 Mintziori G, Curr Opin Obstet Gynecol 2016 Tiroksin verilmesi riskleri azaltır Tedavide hedef: TSH<2.5 mIU/L getirmek

subklİnİk hİpotİrodİzm tedavİ edİlmelİ mİ? Antitiroid Ak (+), TSH 2.5 - 4 mIU/L Tiroksin tedavisi ver TSH ≥4 mIU/L (antikor düzeyinden bağımsız olarak) 2017

Hİpertİroİdİzm TANI Düşük TSH <0.4 mIU/L Artmış Ft4 >1.8 ng/dL) GRAVES HAST TOKSİK MULTİNODULER GUATR TİROİDİT TOKSİK ADENOM TİROTİROPİN RESEPTÖR ANTİKOR (TRAB) VARLIĞI GRAVES HASTALIĞINI HCG İLE UYARILAN HİPERTİROİDİDEN AYIRIR TANI Düşük TSH <0.4 mIU/L Artmış Ft4 >1.8 ng/dL) Subklinik hipertiroidizm Düşük TSH Normal Ft4 Gebelikte tedavi gerektirmez Hipertiroidide nadiren TSH düşük, sT4 normal olabilir ve olay anormal yüksek T3 bağlıdır. Böyle tabloda T3 ve serbest T3 indeksi baktırmak gerekli

GESTASYONEL GEÇİCİ TİROTOKSİKOZ GRAVES’TEN 10 KAT DAHA FAZLA HİPEREMEZİS GRAVİDARUMLA BİRLİKTE GÖRÜLEN YÜKSELEN HCG İLE BİRLİKTE ORTAYA ÇIKAR ÇOĞUNLUKLA TRANSİENT, GEBELİĞİN FİZYOLOJİK DEĞİŞKLİKLERİNE BAĞLI BİR DURUM (TİPİK OLARAK HİPEREMEZİS GRAVİDARUM İLE BİRLİKTE) TEDAVİ GEREKTİRMEZ

Semptomlar Terleme ÇarpIntI Sİnİrlİlİk Dİspne Kİlo kaybI GUATR Göz bulgularıI

GEBELİK KomplİkasyonlarI ABORTUS PERİNATAL MORTALİTE Düşük doğum ağIrlIğI PreTERM DOĞUM PREEklampsİ IUGr Tİroİd fIrtInasI KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ Yenİdoğanda hİpertİroİdİ

Graves HastalIğI GebelİktE hİpertİroİdİNİN %85-95’ İnden sorumlu Antİkorlar tİroİd hİperfonksİyonuna yol açar Göz bulgularI, tİroİd büyümesİ (GUATR) var TPO, tİroglobİn , TRAb antİkorlarI graves İle İlgİLİ

Neonatal graves Maternal Ak varlığı Fetal hipertiroidi Maternal TRAb geçişiyle graveslİ annelerİn fetuslarInda %5 görülür Fetusta taşİkardİ, IUGr, kalp yetmezlİğİ, hİdrops Kordosentez yapIlabilir Tedavİ maternal PTU Maternal Ak varlığı Gebelik başlangıcında 18-22. hf 30-34. hf kontrol edilmeli

Hİpertİroİdİ TEDAVİ Gebelikte subklinik hipertiroidi tedavisi kontrendike ilaçlar plasentadan geçip fetal tiroidi suprese edebilir 1. trim. PTU; 2. ve 3. trim. metimazol ? HEDEF: FT4 DÜZEYİNİ üst lİmİtte tutacak en az Doz Overtreatment kaçInIlmalI Fetal guatr Transient hipotiroidi PTU: T4  T3 periferik dönüşümünü inhibe eder, plasentada metimazole göre daha az geçer. Metimazol: aplasia cutis, ösofagial-koanal atrezi. %10 vakada geçici lökopeni, ancak bu durum tedavinin kesilmesini gerektirmez. %0.2 vakada doz bağımlı olmayan agranülositoz.

gebelİkTE hİpertİroİdİ tedavİsİ İlaç Klinik endokrinoloji uzmanından destek alInarak başlanmalI Gebelik: başlangIç dozu Metİmazol: 5-30 mg/gün, Carbimazol: 10-40 mg/gün pROPİLTİOURASİL: 100-600mg/gün Mm ve ptu eşdeğerlİlİk dozlarI 1:20 (5mg mm=100 mg ptu) . Ptu tedavisine 100-200 mg/gün dozunda başlanması önerilir (amaÇ: en düşük doz İLE Ft4 düzeylerini normalin üst sınırında tutmak). Laktasyon DÖNEMİ  ptU (PTU - MM ANNE SÜTÜNE GEÇEBİLİR. ANCAK PTU BÜYÜK ORANDA PROTEİNE BAĞLANDIĞI İÇİN ANNE SÜTÜ ALAN BEBEKLER İÇİN ÖNEMLİ RİSK OLUŞTURMAZ)

gebelİkte İyoT desteğİ Gebelikte iyot ihtiyacı artar Artan tiroid hormonları Artmış renal iyot ekskresyonu Fetal iyot ihtiyacı Klinik uygulamada önerİler: Türkiye’de İyoTlu sofra tuzu tüketen bir gebenİn ortalama 100-150 mikrogram/gün İyoT aldığı varsayILIrsa, tüm gebelere 100-150 mcg/gün İyoT desteğİ verİlmelİ Tuz kIsItlamasI uygulanan gebelerde  200 mcg/gün olmalI hİpotİrodİ ya da hİpertİroİDİ nedenİYLE lt4 kullanan ve tedavİ edİlen gebelere İyoT desteğİ verİlmesİ gereklİ değİl Gebelİk sIrasInda verİlecek İyoT miktarI >500 MCg/gün olmamalI

POSTPARTUM TİROİDİT PPT: DAHA ÖNCE TİROİD HAST KLİNİĞİ OLMAYAN GEBEDE DOĞUMU TAKİP EDEN YILDA HİPO-HİPERTİROİDİ GELİŞMESİ %7-10 POSTPARTUM KADIN anti-TPO AK (+) KİŞİLERİN %50’SİNDE GELİŞİR POSTPARTUM DÖNEMDE AŞIRI HALSİZLİK, AŞIRI KİLO ALMA , CİLTTE KURULUK , SAÇLARDA KURULUK, SOĞUĞA TAHAMMÜLSÜZLÜK, SİNİRLİLİK, ÇARPINTI OLAN LOĞUSALARDA TSH, ST4, ANTİ-TPO VE ANTİ-MİKROZOMAL ANTİKORLARA BAKILMALI ANAMNEZDE TİP 1 DM ÖYKÜSÜ OLAN VE ANTİ-TPO VE ANTİ-TG AK (+) KADINLARDA RİSK ARTMIŞTIR ÇOĞU KEZ TEDAVİ GEREKTİRMEYEN BİR HASTALIK ASEMPTOMATİK KADINLAR: TFT VE ANTİ MİKROZOMAL ANTİKORLAR İLE TARAMA GEREKMEZ %30 VAKADA KALICI HİPOTİROİDİ GELİŞİR KENDİNİ SINIRLAYABİLEN, T-HÜCRE KÖKENLİ DESTRÜKTİF TİROİD HASARININ OLDUĞU, KRONİK OTOİMMÜN TİROİDİTİNİN AYRI BİR ŞEKLİ OLARAK DÜŞÜNÜLMEKTEDİR (ANTİTİROİD PEROKSİDAZ AK=ANTİ-TPO AK)

SONUÇ tarama  Tüm gebelerİN TARANMASI önerİlMEMEKTE hİpotİROİDİ  TİROKSİN DOZU GEBELİKTE %20-40 ARTIRILIR SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ TEDAVİSİ  ANTİ TİROİD AK VARSA ÖNERİLİR HİPERTİROİDİ  1. TRİM. PROPİLTİOURASİL (2. TRİM. METİMAZOL KULLANILABİLİR) GRAVES HAST  TRAB (+) OLANLARDA ENDOKRİN UZMANI GÖRÜŞÜ ALINMALI (%1-5 FETAL HİPERTİROİDİ RİSKİ)

Teşekkürler