Pelvik organ prolapsusu cerrahisinde uterusu koruyalım mı? Doç.Dr.Murat Ekin Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Dr.Sadi Konuk SUAM

Pelvik organ prolapsusu Erişkin çağdaki kadınların 1/3’de pelvik organ prolapsusu var Pelvik organ prolapsusu nedeniyle bir kadının yaşam süresi içerisinde POP cerrahisi geçirme olasılığı 11-19% Bu olguların yaklaşık 1/3 tekrar opere edilmek zorunda kalıyor Wu JM, Obstet Gynecol 2014;123:1201–6. Smith FJ, Obstet Gynecol 2010;116:1096–100.

Histerektomi Histerektomi jinekoji pratiğinde en sık uygulanan cerrahiler arasında Histerektomilerin %17’si pelvik organ prolapsus nededeniyle yapılıyor. Beri M. Ridgeway, AJOG 2016

POP ‘da uterusu koruyucu cerrahi yöntemlerin başlangıcı 1800’lü yılların sonlarına dayanmaktadır, Bu eğilim operasyonun morbiditesini azaltmaya yönelik olarak kabul görmüştür. 20.yüzyılın sonlarına doğru histerektominin morbiditesinin azalması ile birlikte servis ve endometrium kanseri açısında koruyuculuk ön plana çıkmış, histerektomi oranları yükselmiştir. Beri M. Ridgeway, AJOG 2016

POP’da histerektomi ile birlikte cerrahi onarım yöntemleri Abdominal Sakrokolpopeksi CESA (subtotal H.) Açık Cerrahi Laparoskopi Robotik Vajinal Sakrospinöz fiksasyon sakrouterin lig.süspansiyon

POP’da uterus koryucu yöntemler Uterus koruyucu cerrahi Abdominal Sakro histeropeksi Pectineal lig. susp Açık Laparoskopik Robotik Vajinal Manchester Fothergil Sakrospinöz histeropeksi Lefort kolpokleisis MESH uygulamaları

APİKAL PROLAPSUS TEDAVİSİ Yaşlı Uzun cerrahiyi Tolere edemiyor Cinsel birliktelik beklentisi yok HAYIR EVET Semptomatik veya Ürodinamik SUİ İleri evre POP varasa İnkontinans cerrahisi ekle OBLİTERATİF CERRAHİ REKONSTRÜKTİF CERRAHİ APİKAL PROLAPSUS TEDAVİSİ Servikal veya Uterin patoloji Gebelik Beklentisi yok Uterusun korunmasını istemiyor Planlanan op.da histerektomi gereksinimi Histerektomi Ekle Cerrahi süresini uzaması risk yaratıyor Rekürrens riski düşük Hastanın Vajinal cerrahi tercihi Yüksek rekürrens oranı Ek abdominal cerrahi Kısa vajina UpToDate 2018 Vajinal Yol Abdominal yol

Histerektomi Yapalım mı? Hastanın ve Cerrahın tercihine göre değişmekle birlikle: Yaş Irk Cinsel aktivite Kültürel inançlar Doğurganlığın tamamlanması Karar vermede etkili faktörler arasındadır. Beri M. Ridgeway, AJOG 2016

Am J.Obstet Gynecol 2013;209:470.e1-6.

Literatürde mutlak histerektomi yapılmasını öneren çalışma yok. Daha çok histerektomi yapılmadığında atlanabilecek patolojiler ve rekürrens ile ilgili sonuçlar var.

Yayın Tarihi: Kasım2014 %15-21 anormal kanama kanser vb. nedenlerle histerektomi. %2.4 adenokanser

Seksüel disfonksiyon histerektomi yapılan olgularla ile benzer Evre3 prolapsus ve servikal elongasyo rekürrens açısından risk faktörü

Anatomik başarı oranları abdominal cerrahide yüksek Anatomik başarı oranları abdominal cerrahide yüksek. Hemoraji, insizyonel herni gibi abdominal cerrahi komplikasyonları var. Mesh erosyonu %3.3

Takip süreleri daha kısa olmakla birlikte Başarısı abdominal cerrahi ile benzer

Kanıta Dayalı tıp Ne diyor? POP cerrahisinde uterusun korunmasına yönelik veriler değişken vaka serileri, randomize olmayan karşılaştırmalı çalışmalar ve az sayıda Randomize kontrollü çalışmaya dayanıyor. Cerrahinin abdominal veya vajinal yoldan yapılması histerektomi kararını etkiliyor.

Yapılan operasyonları çeşitliliği kanaat oluşturmayı güçleştiriyor. Başarı: Anatomik? Subjektif? Yaşam kalitesi?

Vaj. Hist.+ apikal destek – Sacrospinöz histeropeksi (2 çalışma) Vaj. Hist.+ apikal destek– Abdominal histeropeksi (2 çalışma)

Vajinal histerektomi +apikal destek op. (Sakrouterin lig. Sup.) ile vajinal sakrospinöz histeropeksi arasında her hangi bir bölgeden objektif rekürrent prolapsus açısından fark muhtemelen yok. RR 0.90, 95% CI 0.67 to 1.21; 1 RCT, n =204, Kanıt düzeyi düşük)

Subjektif rekürrrens Vajinal histerektomi ile sakrospinöz histeropeksi arasında postoperatif prolapsus farkındalığı açısından fark yok. RR 0.98 95% CI 0.33 -2.94; 1 RCT, n = 208; kanıt düzeyi düşük; (6% SSH karşılık 2-17% VH) Vajinal histerektomi ile abdominal sakrohisteropeksi arasında postopreratif prolapsus farkındalığı açısından vajinal histerektomi lehine fark var. RR 0.38, 95% CI 0.15-0.98; 1 RCT, n = 84, kanıt düzeyi düşük . (31% Abd histeropeksi karşılık 5-30% VH)

Rekürrent apikal prolapsus vajinal histerektomi + apikal destek vs vajinal sakrospinöz histeropeksi: RR 0.80, 95% CI 0.04 to 17.59; 2 RCTs, n = 267 vajinal histerektomi + apikal destek vs abdominal Sakrohisteropeksi RR 1.00, 95% CI 0.15 to 6.76; 1 RCT, n = 82

Rekürrent anterior prolapsus vajinal histerektomi + apikal destek vs vajinal sakrosipinöz histeropeksi : RR 0.95, 95% CI 0.53 to 1.70; 2 RCTs, n = 265; vajinal histerektomi + apikal destek vs abdominal Sakrohisteropeksi: RR 1.04, 95% CI 0.60 to1.82; 1 RCT, n = 83

Rekürrent posterior prolapsus vajinal histerektomi + apikal destek (18%) vs vajinal sakrospinöz histeropeksi (7%): Anlamlı fark var RR 2.43, 95% CI 1.22 to 4.87; 2 RCTs, n = 265; vajinal histerektomi + apikal destek vs abdominal Sakrohisteropeksi RR 3.07, 95% CI 0.66 to 14.35; 1 RCT, n =83 Kesin olmamakla birlikte fark olabilir

POP-Q noktaları ? vajinal histerektomi + apikal destek vs vajinal sakrospinöz histeropeksi: AP ve BP noktaları arasında fark yok. C noktası çalışılmamış TVL açısından sakrospinöz histereopeksi avantajlı vajinal histerektomi + apikal destek vs abdominal Sakrohisteropeksi: C çalışılmamış

Rekürrent prolapsus cerrahisi Vajinal histerektomi +apikal destek op. ile vajinal sakrospinöz histeropeksi arasında tekrar prolapsusu cerrahisi açısından fark yok. (RR 1.31, 95% CI 0.19 to 8.91; 2 RCTs, n= 270; Kanıt düzey düşük 6.2% sakrospinöz histeropeksi ye karşılık 1.2% to 55.2% vajinal histerektomi için tekrar operasyon gerekecek

Vajinal histerktomi +apikal destek (sakrouterin plikasyon) ile abdominal sakrohisteropeksi arasında tekrar prolapsus cerrahisi geçirme açısından anlamlı fark yok RR 0.68, 95% CI 0.36 to 1.31; 2 RCTs, n = 182 Kanıt düzeyi düşük 21% abdominal sakrohisteropeksiye karşılık, vajinal histerektomilerin 7% -28%’de tekrar prolapsus cerrahisi gerekecektir. Rekürrent prolapsus cerrahisi

Cinsel disfonksiyon Vajinal histerektomi ile uterus koruyucu cerrahi arasında cinsel disfonksiyon açısından fark yok

Komplikasyonlar ? Komplikasyon vajinal histerektomi +Apikal destek vs sakrospinöz histereopkesi Mesane Yaralanması Bildirilmemiş Barsak ya Yaralanması Mesh exposure

Komplikasyonlar ? Vajinal histerektomi +Apikal destek vs Abdominal sakrohisteropkesi. Mesane Yaralanması Yok Barsak ya Yaralanması 1 RCT, n = 82 RR 3.00, 95% CI 0.13 to 71.56; (KARARSIZ ?) Mesh exposure + reoperasyon 1 RCT, n = 82, RR 0.20, 95% CI 0.01- 4.04 (KARARSIZ?)

Açık veya LS histeropeksi vs Histerektomi + sakrokolpo/servikopeksi LS mesh sakrohisteropeksi vs VAH+USLS Açık abd sakrohisteropeksi vs VAH+USLS

Histerektomi + apikal onarım LS SULS vs Histerektomi + apikal onarım Vajinal meshHisteropeksi Vs VAH+ mesh SSF

Vajinal histerektomi SSLF veya USLP Transvajinal SSHP veya USHP Vs Vajinal histerektomi SSLF veya USLP Manchester Vs TVH+USLS Lefort Vs TVH+ ön arka onarım

Mesh sakrohisteropeksi - histerektomi+ mesh sakrokolpopeksi 9 RCT n:745 2 L/S -7 açık cerrahi 2 çalışma supraservikal histerektomi Kan kaybı, operasyon süresi mesh komplikasyonları Sakrohisteropeksi lehine Prolapsus semptomlarının düzelmesi, objektif ve subjektif başarı oranları her iki grupta benzer Sadece tek bir çalışmada rekürrens oranı sakrohisteropekside yüksek bulunmuş (15%) ama reoperasyon oranı %2.

Mesh sakrohisteropeksi vs vajinal histerektomi +USLS 2 RCT (1 L/S histeropeksi ,1 açık histeropeksi) n:182 POP-Q : C noktası ve TVL LS Histeropeksi olgularında daha başarılı Operasyon süresi, hastanede yatış, postoperatif ağrı skorları benzer Post opreratif takipte ön-arka onarım gibi minör prolapsus cerrahileri L/S sakrohisteropeksi grubunda daha fazla (kanıt düzeyi orta) Açık histerospeksiye oranla vajinal Histerektomide yaşam kalitesi skorları daha yüksek . Rahatsız edici üriner semptomlar daha az (kanıt düzeyi yüksek)***

Transvajinal mesh histeropeksi vs Vajinal histerektomi + mesh suspansiyon 13 çalışma n:1381 POP-Q: BP noktası ve TVL Histeropeksi olgularında daha iyi Mesh exposure 5% vs 15% histeropeksi lehine OR, 0.34, (95% CI, 0.18-0.67) Mesh exposure nedeniyle operasyon 1.3 %vs 7.5% histeropeksi lehine (OR , 0.16, 95% CI, 0.05-0.46) Prolapsus rekürrensi RR:1.66 (95%CI 0.95-2.92) Prolapsus rekürresi nedeniyle reoperasyon RR:2.45 (95%CI0.42- 15.28) Histeropeksi grubunda daha yüksek ama istatistiksel olarak anlamlı değil

13 Çalışma (4 RCTs ve 9 nRCs) N:1449 Transvajinal Sakrosipinöz Histeropeksi veya USLS Vajinal histerektomi + SSLF veya USLS 13 Çalışma (4 RCTs ve 9 nRCs) N:1449 SS. Histeropeksi vs TVH+USLS (2) SS.Histeropeksi vs TVH (2) SS.Histeropeksi vs TVH + SSLF (7) USLS vs TVH +USLS (2) Sadece ortalama kan kaybı ve operasyon süresi Uterusun korunması lehine. Operasyonlara yönelik rekürrens ve memnuniyet oranları benzer.

Manchester - Total vajinal histerektomi + USLS 6 Çalışma mevcut n:1126 Tahmini kan kaybı ve operasyon süresi Manchester op. Lehine. Hastanede kalış süreleri benzer Manchester op. grubunda rekürrens süresi daha uzun (72.0ay vs 64.4ay) POP-Q points: Manchester’de daha iyi Genital hiatus (3.6 cm vs4.0 cm, P <.01), perineal body (3.9 cm vs 3.6 cm, P<01)

LeFort kolpokleisis vajinal histerektomi + Ön-arka onarım 1 nRC n:63 LeFort ‘da Operasyon süresi kısa (75 vs 90 dk, P < .01) Operasyon başarısı ve komplikasyonlar açısından fark yok Kanıt düzeyi Düşük

Cerrahi Karşılaştırma Hangisi ?Neden? çalışmalar Grade öneri Hangisi ?Neden? Vajinal mesh histeropeksi Vajinal histrektomi +mesh kolpopeksi 4rCT 9n RC (4prp) 2A Mesh kompliksyonları,mesh nedeniyle reoperasyon oranı, operasyon süresi, kan kaybı, posterior POP-Q noktaları ve TVL Vajinal histeropeksi (USLS) Vajinal histrektomi + USLS (2prp) Operasyon süresi ve kan kaybı daha az Manchester Vajinal histerektomi +USLS veya ön/arka onarım 1rCT 5n RC (0prp) 2B Rekürrens oluşması için geçen süre daha uzun. Operasyon süresi kısa, kan kaybı daha az

Cerrahi Karşılaştırma Hangisi ?Neden? çalışmalar Grade öneri Hangisi ?Neden? Abd (açık veya LS) mesh Sacrohysteropeksi Abd (açık veya LS) hysterectomy + mesh sacrocolpopopeksi 9 nRCs (5 pros) 2B Mesh Histeropeksi Mesh kompliksyonları,mesh nedeniyle reoperasyon oranı , operasyon süresi, kan kaybı LS mesh sakrohisteropeksi Vajinal histerektomi + apikal destek 1 RCT LS sakrohisteropeksi TVL, C noktaları, Daha az kan kaybı ve post op. Ağrı (operasyon süresi uzuyor) Abd. Açık mesh sakrohisteropeksi vajinal histerektomi + apikal destek Rahatsız edici Üriner sempromlar daha az yaşam kalitesi skorları daha yüksek

Vajinal Histerektomi +USLS Cerrahi Karşılaştırma çalışmalar Grade öneri Hangisi ?Neden? LS USLS LS histerektomi + USLS 2 nRCs (1 pros) 2C Operasyon süresi kısalıyor.kan kaybı daha az (2-3 yıl içinde rekürrens riski biraz daha yüksek) LS USLS Vajinal Histerektomi +USLS 1 retr nNRc C.Noktasını 2 cm fazla düzeltiyor (reoperasyon oranı aynı)

Cinsel Disfonksiyon? Karşılaştırma Sonuç JENG 2005 Vajinal histererektomi Sakroservikopeksi Fark Yok CONSTANTİNİ 2013 Abdominal histerektomi +Sakrokolpopeksi Sakrohisteropeksi Her ikisinde de düzelme var düzelme histeropekside daha iyi

POP cerrahisinde histerektomilerin Patolojik sonuçlar? Reganatha 2010 (n:517) Frick 2010 (n:681) 2.6% premalign ve malign olgu var % Servikal kanser 0.3 Endometrial kanser 0.8 Düşük dereceli servikal displazi Basit Hiperplazi Kompleks hiperplazi 0.5 Atipil kompleks hiperplazi 1.1 Postmenapozal anormal uterin kanamlı olgularda negatif preoperatif diagnostik patolojik incelemelere rağmen 13.3% premaling ve malign olgu tespit edilmiş

Rastlantısal Olarak Bulunan Patolojiler Rastlantısal endometrial patolojilerin tanımlanması için preoperatif değerlendirme yapılmalıdır Endometrial Kalınlık > 5mm ise endometrial örnekleme önerilir Operasyon sırasında endometrial örnek alınması veya Frozen ile değerlendirme yeterli olmayabilir. Rutin preoperatif endometrial biopsi önerilmemektedir. Bohossou E. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014 Frick AC Am J Obstet Gynecol 2010

Uterin myomların ve anormal uterin kanamaların konservatif tedavileri Serviks kanserine yönelik tarama ve aşılama stratejilerindeki olumlu gelişmeler Tedavi seçeneklerinin Yaşam kalitesi üzerinde yoğunlaşması Histerektominin pelvik organ prolapsusu tedavisindeki rolünü tartışmalı hale getirmiştir.

Avantajlar Dezavantajlar Ameliyat süresi kısalır Uzun dönem cerrahi sonuçlar? Kan kaybı azalır Devam etmekte olan serviks ve endometrium kanseri olasılığı Fertilite korunur İleri dönemde histerektomi zor olabilir Doğal menapoz Serviks kanseri taramasına devam Gereksiz cerrahi girişimden kaçınılmış olur Mensesler devam ediyor Daha az mesh komplikasyonu Uterusun pelvik stabilite ve cinsel disfonksiyon açısından rolü korunur Kısa dönem sonuçlar benzer Erken iyileşme Hasta tercihi

Gebelik Postmenopausal kanama Geçirilmiş veya var olan servikal displazi Familial cancer syndrome—BRCA 1 ve 2 Hereditary nonpolyposis colonic cancer syndrome Tamoxifen tedavisi Uterin anomaliler Fibroids, adenomyosis, anormal endometrial örnekleme sonucu Anormal uterin kanama Jinekolojik takiplerin yapılamayacağı durumlar Elangasyo kolli (relatif kontrendikasyon) Kontraendikasyonları uterusun premalign ve malign hastalıkları açısından risk oluşturan durumlar

Bakırköy Dr.Sadi Konuk Apikal prolapsus Cerrahisi vajinal operasyonlar 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Toplam TVH+USLS 10 11 23 45 37 149 TVH+SSF 6 20 15 2 43 SSF 9 5 16 SS histeropeksi 1 4 Mancester 7 22 LeFort 27

Bakırköy Dr.Sadi Konuk Apikal prolapsus Cerrahisi Abdominal operasyonlar 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Toplam TAH+sakrokolpopeksi 3 4 8 2 21 Sakrokolpopeksi (açık) 5 10 1 Sakrokolpopeksi (LS) 6 Sakrohisteropeksi (açık) 9 35 Sakrohisteropeksi(LS) 24 Robotik Sakrohisteropeksi 7 16 Robotik Sakrokolpopeksi Vajinal asiste LS sakrohisteropeksi

Patolojik sonuçlar Histerektomi yapılan olgularda 3 vakada basit atipisiz hiperplazi Apikal prolapsus Rekürrens TAH+sakrokolpopeksi :2 Kolpopeksi :2 TVH+USLS :10 TVH +SSF :4 (4 Ön duvar prlp.) Lefort :1 Sakrohisteropeksi Rekürrens yok

Eve ne Götürelim? Prolapsus cerrahisinde uterusun korunması cerrahi sonuçlar üzerine belirgin bir değişiklik oluşturmadan operasyon süresini kısaltmakta mesh komplikasyonlarını azaltmaktadır. Uterusun POP cerrahisinde korunması ile ilgili Uzun dönem cerrahi sonuçlara Obliteratif cerrahinin rolü ve gelecekte oluşabilecek uterin patolojiler açısında eldeki bilgilerin çoğalmasına ihtiyaç vardır.

Teşekkür Ederim