Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Vazo-vazostomi Prof. Dr. Barış Altay Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Hangi durumlarda gerekli? Vazektomi sonrası (Vaz ligasyonu uygulanan erkeklerin %6-10’u yeniden çocuk isteği ile başvuruyor ) Çocukluk döneminde uygulanan herni tamiri (%0.8-2) Erişkin dönemde herni tamiri sırasında uygulanan mesh greftlere bağlı (%0.3)

Obstrüksiyon Süresi Özellikle 15 yıldan daha eski vazektomilerde %50 civarında epididimal obstrüksiyon saptanmaktadır. 15-19 yıl için %49 20-25 yıl için %39 >25 yıl için %25 vazo-vazostomi sonrası başarı bildirilmektedir. Risk formülü : (yaş x 0.31)+ (obstrüksiyon süresix0.94) Skor>20 ise epididimo-vazostomi en azından tek taraf için planlanmalı Fuchs et al. Fertil Steril 2002

Eşin yaşı Vazo-vazostomi başarısında eşin yaşı önem kazanmaktadır. Kadın yaşı <30 ise %64 30-35 arası %49 36-40 arası %32 >40 yaş ise %28 doğal yolla hamilelik bildirilmektedir. Fuchs et al. Fertil Steril 2002

Eşin yaşı Vazo-vazostomi sonrası 294 hastalık seride Hamilelik oranı yaş<40 %50 Hamilelik oranı yaş>40 %19 Gerrard ER, et al. Fertil Steril 2007

Sigara Kullanımı Vazektomi sonrası yeniden anastomoz uygulanan 162 olguluk çalışma grubunda, sigara içenlerde hamilelik %54, içmeyenlerde ise %60 oranında hesaplanmıştır (p:0.453). van Dongen et al. BJU 2012

Sperm Motilitesi Sperm hareketliliği (a+b)<%5, (a+b)=%5-20 ve (a+b)>%20 olarak 3 alt gruba ayrıldığında ise (a+b)>%20 referans grubu olarak kabul edilmiştir. Ve (a+b)<%5 grubunun diğer 2 gruba göre doğal yolla hamilelik riskinin belirgin düşük olduğu belirlenmiştir. van Dongen et al. BJU 2012

Vazovazostomi-Teknik Genel anestezi Vertikal skrotal insizyon Vaz deferens kılıfı diseke edilir. Obsrüksiyon distalinden vaz deferense tespit sütürü yerleştirilir Vaz deferens, transvers insizyonla iki uca ayrılır. Vaz deferens uçları mobilize edilir Vaz deferens uçlarındaki fibrotik doku eksize edilir.

Vazovazostomi-Teknik Testiküler uçtan elde edilen sıvı 400 büyütme altında incelenir. Sıvının görünümüne göre epididimovazostomi kararı verilebilir.

Vazal obstrüksiyon Proksimal vaz deferens seviyesinde elde edilen sıvıda sperm varlığı ve/veya ince kıvamda, süt renginde olması, genellikle aranan yeter koşuldur. Bu durumda vazal sıvı bol, şeffaf veya sarı renkli ise vaso-vazostomi, koyu diş macunu kıvamında ise epididimovazostomi yapılmalıdır. Aksi durumlarda epididimal obstrüksiyonlar ön plana çıkar (%5-10), bu durumda epididimo-vazostomi operasyonu tercih edilmelidir.

Epididimal Obstrüksiyon Sperm granülom varlığı Testiküler vazal segment uzunluğu epididimdeki dekompresyonu sağlar ve epididimal obstrüksiyon riskini azaltır. Boorjian S,et al. J Urol 2004

Vazovazostomi-Teknik Vaz deferensin her bir kesit yüzeyinde 3 kat görülmelidir. Mukoza identifikasyonu iyi yapılamazsa metilen mavisi ile boyama yapılabilir. Kesit yüzeyindeki kanama sağlıklı doku göstergesidir. Bu özelliklere sahip kesit yüzeyleri arasında anastomoz yapılabilir. Lipschultz et al. Urol Clin N Am 2009

Vazovazostomi-Teknik Anastomozdan önce vaz deferens’in abdominal ucuna dilatasyon yapılmalıdır. Abdominal vaz deferensin açıklığı 24F angiocath ile kontrol edilir.

Vazovazostomi-Teknik Anastomoz öncesinde gerilimi azaltmak amacıyla vaz deferensin abdominal ve testiküler uçları, perivazal dokular arasına yerleştirilen 5/0 polidioxanon sütür ile yaklaştırılır.

Vazovazostomi-Teknik 3 adet 9/0 naylon sütür ile seroza dokuları birleştirilir. Vaz deferens kesit yüzeylerinde mukoza ve kas tabakasının dış kenarı arasına Saat 3-9, 1-7, 5-11 hizalarına işaret kalemi ile noktalar konulabilir.

Vazovazostomi-Teknik 3 adet çift iğneli (iğne çapı 70 μm) 10/0 naylon sütür ile her bir vaz deferense (mukozadan kasa doğru, içten dışa) sütürler yerleştirilir.

Vazovazostomi-Teknik 3 adet sütür bağlandıktan sonra 2 adet 9/0 naylon derin kas sütürü mukozal sütürler arasına yerleştirilir.

Vazovazostomi-Teknik Karşı tarafta da mukozal ve serozal sütürler aynı şekilde yapılır.

Vazovazostomi-Teknik

Vazovazostomi-Teknik

Vazovazostomi-Teknik

Vazovazostomi 3 yıl 3-8 yıl 9-14 yıl ≥15yıl Patens (%) 97 88 79 71 Gebelik (%) 76 53 44 30 EAU Guidelines 2006

Vazovazostomi Başarılı vazovazostomi sonrası 14 ayda %12 oranında obstrüksiyon gelişebilir. İşlem sırasında sperm dondurma önerilir. Matthews GJ,et al.,J Urol 1995

Vazektomi sonrası Konjestif epididimite bağlı ağrı vazektomi sonrası gelişebilir Hematom Granülom

Robot Yardımlı Vazo-vazostomi Cerraha ait tremor riskini minimalize etmek için maliyeti çok daha yüksek olsa da daha iyi konforda x16 - x 18 büyütme ile robot yardımlı anastomoz tekniği kullanılmaktadır. Parekattil et al. AJA 2013

Robot Yardımlı intra-abdominal vazo-vazostomi Daha önce bil. inguinal herni cerrahisi sırasında kullanılan mesh grefte bil. vazal obst.saptanan hastaya, ilk kez intrakorporal olarak robot yardımlı vazo-vazostomi işlemi uygulanmıştır. Trost L. et al. J Urol, 2014.

Robot Yardımlı Vazo-vazostomi Kolay öğrenme eğrisi Büyütülmüş 3 boyutlu görüntü avantajı Fizyolojik tremoru önleme Cerrah için daha konforlu ve daha az yorucu hale gelen operasyon tekniği

Sonuç Vazo-vazostomi planlanan çiftlerde, tedavi başarı oranları sunularak, alternatif çözümlerle birlikte tartışılmalıdır İşlem sonrası semen parametrelerinde değişikliğe bağlı semen kriyoprezervasyonu önerilebilir Obstrüksiyonlara bağlı epididmo-vazostomi gerekebileceği unutulmamalıdır Cerrahi işlem sırasında mutlaka optik büyütme gereklidir Robot yardımlı teknik, oldukça pahallı olmakla beraber, bu alanda da yer almaya başlamıştır