Dünya’da ve Türkiye’de tüberkülozun durumu Doç. Dr. Faruk ÇİFTÇİ

Sunu Planı Dünya’da TB Türkiye’de TB Tarihçe Veriler Sorunlar Yapılanlar ve çözümler Türkiye’de TB

Uzun ve eski bir hikaye İnsan Basil

İki basamaklı bir hastalık TB HASTA 9 milyon TB ENFEKTE 2 milyar SAĞLIKLI TOPLUM 4 milyar

Tüberküloz = Küresel Tehdit Dünyada her saniye bir kişi TB basili ile enfekte olmakta, Dünyadaki en yaygın enfeksiyon hastalığı

Dünya’da Tüberküloz Erişkinlerde HIV/AIDS’ den sonra en fazla ölüme yol açan bulaşıcı hastalık Her yıl 9 milyon insan TB hastalığına yakalanmakta. ve yaklaşık 2 milyon insan ölmekte

Tarihi süreç 1882 Basilin keşfi 1920 Aşı 1950 Kemoterapi 1980 HIV 1990 MDR 1993 DSÖ’nün acil durum ilanı ve DOTS 2005 XDR 2006 Stop-TB stratejisi

DSÖ-1993 TB için acil durum ilanı Tüm ülkelere DOTS önerisi HBC ülkeleri Hedef 2005 için %70 olgu bulma, %85 kür Ülkelerin insidans, prevalans, mortalite hızları ve tahminler Tedavi sonuçlarının yıllık takibi

DSÖ’nün önerdiği TB kontrol stratejisi - DOTS Politik ve finans konusunda kararlılık Balgam mikroskopik muayenesi ve TB şüphelilerde kültür Doğrudan gözetimli ve standart kısa süreli anti-TB ilaç rejimleri Bütün esas anti-TB ilaçların düzenli ve kesintisiz olarak sağlanması Standardize kayıt ve raporlama sistemi TB Register World Health Organization Regional Office for Europe

Yenilenen Dots Yaklaşımı Bilinen 5 elemanlı paket birinci madde kabul ediliyor ve: 2- HIV-TB, MDR-TB ve diğer özel zorluklara yönelmek - TB/HIV ikiz enfeksiyonu - DOTS-plus - Risk grupları yönetimi 3- Sağlık sisteminin güçlendirilmesine katkıda bulunmak 4- Tüm sağlıkçıları angaje etmek 5- Hastaları ve toplulukları güçlendirmek 6- Araştırmayı teşvik etmek ve desteklemek

Dünya 2008 TB Raporu Prevalans İnsidans (yayma +) 4.068.000 62 (yüzbinde) Prevalans 14. 424.000 219 (yüzbinde) İnsidans (tüm olgular) 9.157.000 139 (yüzbinde) Mortalite 1.656.000 25 (yüzbinde)

Tahmini olgu sayıları (2006)

Tahmini yeni olgu TB sayıları (2006) Estimated number of new TB cases (all forms) No estimate 0–999 1000–9999 10 000–99 999 100 000–999 999 1 000 000 or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2006. All rights reserved

Tahmini TB yeni olgu insidans (2006) Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population No estimate 0-24 25-49 50-99 100-299 300 or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2006. All rights reserved

Bildirilen olgu sayıları (2006)

Bildirilen TB olgu hızları (2006) Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population No report 0–24 25–49 50–99 100 or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2006. All rights reserved

Altı bölgeden 134 ülkenin TB insidans hızlarındaki tahmini degisikliklerin sıklık dagılımı, 1997–2006

Tahmini TB insidans hızlarındaki gidisat (mor çizgi), ve insidans hızlarındaki yıllık degisim (kırmızı çizgi), 9 bölge, 1990–2006

Tahmini TB insidans hızlarındaki gidisat (mor çizgi), ve insidans hızlarındaki yıllık degisim (kırmızı çizgi), 9 bölge, 1990–2006

Afrika yüksek HIV bölgesinde bulunan genel popülasyondaki tahmini HIV prevalansı ve TB olgu hızındaki yıllık degisimler (%), 1990–2006 Changes are always relative to the preceding year. Estimates of HIV prevalence are from UNAIDS (personal communication)

% 70 olgu bulma oranı hedefine dogru ilerleme (a) Open circles mark the number of new smear-positive cases notified under DOTS 1995–2006, expressed as a percentage of estimated new cases in each year. The solid line through these points indicates the average annual increment from 1995 to 2000 of about 134 000 new cases, compared to the average increment from 2000 to 2006 of about 242 000 cases. Closed circles show the total number of smear-positive cases notified (DOTS and non-DOTS) as a percentage of estimated cases. (b) As (a), but for all new cases (excluding relapse cases).

Şekil üzerindeki sayılar binle çarpıldığında olgu sayılarına ulaşılır Bölgelere göre DOTS (koyu renk) ve DOTS dışı (açık renk) tahmini olgu yakalama oranları, 2006 (a) Yeni yayma (+) (b) Tüm yeni olgular 9.1 11 0.1 33 39 91 0.1 10 10 3.2 5.7 18 114 662 939 1686 1174 1109 179 278 549 212 132 100 Şekil üzerindeki sayılar binle çarpıldığında olgu sayılarına ulaşılır

Bölgelerde DOTS programı ile yayma (+) olgu bulma oranları, 1995–2006

HBC ülkeleri (açık renk) ve Dünya’da (koyu renk) DOTS uygulanan bölgelerdeki olgu bulma oranları, 1995–2006

Yayma (+) olgu sayısındaki küresel artışa DOTS altındaki HBC ülkeleri tarafından yapılan katkılar, 2005–2006

Tahmini küresel prevalans, mortalite ve insidans hızları, 1990–2006 Prevalence Mortality Incidence

8 HBC ülkesinde DOTS programı tarafından saptanamayan yayma (+) TB olgularının dağılımı, 2006 10 7.7 6.3 4.2 4.1 3.6 3.4

DOTS’un yaygınlaşması

Bölgelere göre DOTS

Başarısız tedavi edilen hastaların bölgelere göre sonuçları, 2005 kohortu DOTS DOTS dışı 82

HIV (+) ve HIV (-) TB hastalarının tedavi sonuçları, 2005 kohortu Yayma + (47 ülke verisi) Yayma – ve Akc. dışı (42 ülke verisi) Tekrar tedavi (25 ülke verisi)

2006’da DOTS durumu: hedefe ulaşan ülkeler 99 countries reported treatment success rates 70% or over and DOTS detection rates 50% or over 32 countries (including 2 countries out of range of graph) have reached both targets.

HBC ülkelerinde DOTS’ta ilerleme, 2005-2006

Bölgelere göre tahmini TB prevalansı (a) ve ölüm oranları (b), 1990 – 2006 arasındaki değişim, 2015 hedefi ve projeksiyonu ile karşılaştırma (a) TB prevalansı (100 000 nüfusta) (b) TB ölüm oranı (100 000 nüfusta)

Yeni TB olgularında tahmini HIV prevalansı (2006) HIV prevalence in TB cases, (%) No estimate 0–4 5–19 20–49 50 or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2006. All rights reserved

HIV pozitif TB olgularının cografi dagılımı, 2006 For each country or region, the number of incident TB cases arising in people with HIV is shown as a percentage of the global total of such cases. AFR* is all countries in the WHO African Region except those shown separately; AMR* excludes Brazil; EUR* excludes the Russian Federation; SEAR* excludes India.

Tahmini TB insidans hızı en yüksek 15 ülke ve eslik eden HIV pozitif TB insidans hızları, 2006

ÇİD-TB (MDR-TB) Dünyada 50 milyon kişi MDR-TB ile enfekte ; 2006 yılında 9 milyon TB hastasının % 4,8’i MDR-TB “489.000 MDR-TB hastası” WHO 2008 TB report

ÇİD-TB (MDR-TB) Dünya nüfusunun %20’sini temsil eden bir sürveyans çalışması %0-57 arası en az bir ilaca direnç ÇİD Rusya %13,7 Özbekistan %13,2 Estonya %12,2 Çin %7,8-10,4 An expanded DOTS Framework. WHO/CDS/TB 2002

ÇİD-TB (MDR-TB)

Sıcak noktalar!

Gelişmeler - Sorunlar 2006’da TB insidansındaki artış durdu DOTS yaygınlaştı %70 olgu yakalama, %85 kür hedefine yaklaşıldı İlaç temini ve DSÖ desteği belirgin Ölüm oranları hızla düşüyor Yeni aşı ve ilaç çalışmaları umut verici Yayma (+) olgunun tedavisi: En ucuz ve etkili kontrol Koruyucu tedavi: pahalı

Gelişmeler - Sorunlar Afrika (sahra güneyi) TB artışı sürüyor HIV-TB birlikteliği artarak devam ediyor MDR ile mücadele yeterli değil XDR? Rusya ve eski Sovyetler Birliği ülkeleri sorun Mevcut stratejiler çözüm üretemiyor Berlin Deklarasyonu (Ekim 2007)

Global Plan 2005-2015 DOTS-Expansion:28 milyon hasta tedavi edilecek DOTS-Plus: 780 000 hasta tedavi edilecek İnsidansda düşüş: Avrupa%8, WP %10 2015’de ölüm oranları yarıya düşecek Erken tanı ile bulaşmayı önlemek ve olgu bulma oranını yükseltmek ile insidansda düşüş sağlanabilir

Türkiye’de tüberkülozun durumu

TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİK VERİLER Veriler yeterli değil.! İhbar-kayıt sisteminde sorunlar TB formlarının WHO/IUATLD formatlarında olmaması Ulusal düzeyi yansıtacak araştırma eksikliği

Türkiye’de verem savaşı dispanserlerine 2006’da kayıt edilen hasta sayıları Toplam hasta : 20.526 Olgu hızı : 28 / 100.000 nüfus Yeni olgular : 18.544 Tedavi görmüşler : 1.982 Erkek hastalar : 13.225 Kadın hastalar : 7.301

DSÖ-İnsidansa göre ülkeler < Yüzbinde 25 : Yüzbinde 25-100: > Yüzbinde 100 : Düşük insidans Orta insidans Yüksek insidans

Tahmin edilen TB olgu sayılarına göre ülke sıralaması 1. Hindistan 1 933 000 2. Çin 1 311 000 3. Endonezya 534 000 4. G.Afrika 454 000 5. Nijerya 450 000 6. Bangladeş 351 000 7. ... 8. ... 45. ... 46. ... 47. Ruanda 24 350 48. Burkino Faso 23 363 49. Özbekistan 23 345 50. Türkiye 21 752 51. Kamerun 21 056 52. Nijer 20 451 Global TB Control WHO Report 2008

TB insidans hızına göre ülke sıralaması (100 000’de) 1. Swaziland 1150 2. G.Afrika 940 3. Cibuti 812 4. Namibya 796 5. Lesota 525 6..… 7.... 8.... 102. ... 103. Portekiz 32 104. İspanya 30 105. Makedonya 29 106. Türkiye 29 107. Polonya 26 108. Polinezya 26 109. Venezuella 25 Global TB Control WHO Report 2008

Tarihi süreç 1950 öncesine ait sağlıklı veri yok 1900’lerin başında insidans hızı yüzbinde 500-600? 1960’lardan sonra hızlı bir düşme 1975-90 arası duraklama 1995-2000 gönüllü çalışmalar 2006 resmi DOTS TUTSA (Türkiye Ulusal TB Sürveyans Araştırması)

Türkiye’de TB insidansının seyri Toraks Derneğinin kuruluşu VS’ın daire başkanlığına düşürülmesi İlk DGT çalışması Resmi DGT uygulamsı VSD’lerin Kuruluşu - BCG kampanyısı

Türkiye’de TB olgu hızı, (100.000 nüfusta)

TB’li asker hastalarda yıllara göre sonuçlar % Çiftçi F . Solunum Dergisi 2008

2006 yılı bölgelere göre tüberküloz olgu hızları (100 2006 yılı bölgelere göre tüberküloz olgu hızları (100.000 nüfusta), VSD kayıtları

Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı

TB’li asker hastaların memleketlerine göre dağılımı (2000-2004) 0-10 10-25 25-50 50-100 >100 Ortalama yıllık olgu sayısı / İl nüfusu (10 milyonda) Çiftçi F. Toraks Dergisi 2006

TB’li asker hastaların oturdukları yere göre dağılımı (2000-2004) 0-10 10-25 25-50 50-100 >100 Ortalama yıllık olgu sayısı / İl nüfusu (10 milyonda) Çiftçi F. Toraks Dergisi 2006

Kişi başına düşen milli gelir (2000 yılı) >5000 2500-5000 2000-2500 1500-2000 1000-1500 500-1000 <500 (x1000TL) Çiftçi F. Toraks Dergisi 2006

Türkiye’de verem savaşı dispanserlerine 2006’da kayıt edilen hastalarda bakteriyoloji AKCİĞER TB : 14.740 Mikroskopi yapılan : 12.430 (%84,3) Mikroskopi pozitif : 9.132 (%61,9) Kültür yapılan : 8.211 (%55,7) Kültür pozitif : 6.619 (%44,9) İlaç duyarlılık testi yapılan : 4.846 Çok ilaca dirençli : 249 (%5,1)

Yeni olgu akciğer TB hastalarında mikroskopik tetkik, 1996-2006.

Verem savaşı dispanserlerine 2006’da kayıtlı akciğer dışı TB hasta sayıları Plevra : 2.676 Ekstratorasik LAP : 1.668 İntratorasik LAP : 293 Gastrointestinal : 334 Genitoüriner : 313 Menenjit, merkezi sinir s. : 168 Vertebra : 173 Vertebra dışı kemik/eklem : 226 Milier : 157 Diğer : 426

%0 %20 %40 %60 %80 %100

Nakil giden hastalar, ülke genelinde 2005 ve 2006’da başka bir dispanserde kaydı bulunmayanlar ya da yurtdışına gidenler olduğundan bunların da tedavi sonucu bilinmemektedir. Devam: tedavisi 12 ayda hala devam edenlerdir.

Türkiye’de TB mortalitesi 204 55 20 Türkiye’de TB mortalitesi 1950 1960 1970 1980 1990 1995 2000 Ölüm nedenleri sırası; 8 17 21 19

Türkiye’de TB enfeksiyon prevalansı   1953-1959 1980-1982 Nüfus 26.735.000 46.312.000 BCG’li sayı (%) 6.724.000 (%25) 29.640.000 (%64) BCG’siz PPD (-) sayı (%) 5.079.000 (%19) 5.094.000 (%11) BCG’siz PPD (+) sayı (%) 14.791.000 (%56) 11.578.000 (%25) Yıl

Türkiye’de TB enfeksiyon prevalansı 1996 yılında askeri birliklerde yapılan çalışma; 38724 erkek arasında, BCG skarı olmayan 2425 kişinin %18.7’sinde 10 mm’nin üzerinde PPD skarı ölçülmüştür. T.C.Sağlık Bakanlığı, Verem Savaşı Daire Başkanlığı, 1996

Türkiye’de TB ilaç direnci Türkiye de ülkeyi temsil eden bir çalışma yok. !! (Göğüs Hastanesi) Primer MDR-TB : 3 % Sekonder MDR-TB: 21% (1) (TB Dispanserleri) Primer MDR-TB:%3.1 Sekonder MDR-TB: 18.8% (2) (1).Tahaoglu K Tubercle and Lund Disease 1994 (2).Kılıçaslan Z .Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002

Türkiye’de Verem Savaşı Raporu 2007

Türkiye’de Verem Savaşı Raporu 2007

İstanbul Türkiye’nin olgularının ¼’ünden fazlası En fazla MDR görülen ve tedavi edilen TB yatak sayısının yarıdan fazlası Asker hastaların 1/3’ü Yabancı TB olgularının çoğu HIV olguları Yoğun nüfus-trafik, İç-dış göç, işsizlik, dengesiz gelir dağılımı Bekar işçiler, kötü hijyen, tekstil, cam sanayi

İstanbul’da TB hasta sayısı 2000 2001 2002 2003 Kılıçaslan Z, Sarımurat N..Toraks Derneği. 7.Kong.

İstanbul’da TB insidansı (n/100.000) Kılıçaslan Z, Sarımurat N..Toraks Derneği. 7.Kong.

İstanbul 2006’da DOTS başladı 2005’de 6336 toplam olgu, 5886 yeni olgu saptandı Yüzbinde 55,9 insidans hızı 4667 Akc TB %86 yayma yapılmış, %61 yayma (+) %52 kültür yapılmış, %45 kültür (+) 2007 raporu

Başarılar - Sorunlar DSÖ kriterlerini tutturduk Resmi TB raporu yayınlanıyor TUTSA verileri 2006’da DOTS’a resmen başlandı Mikrobiyolojik tanı arttı ÇİD hasta sayısında düşme var İstanbul’da ciddi bir uğraş başladı İnsidans düşüyor Kronik olgu sayısında azalma var

Başarılar - Sorunlar Sağlıkta dönüşümde TB’nin yeri Aile hekimliği Performans Tecrübeli personel kaybı Eldeki alt yapıyı etkin bir şekilde kullanamama Risk grupları?

Beklentiler Türkiye; Güçlü bir alt yapı Tarihi geçmiş Yetişmiş insan gücü Bilimsel potansiyel TB ile savaşta yakın bir gelecekte çok daha iyi bir yerde olacaktır

Teşekkürler…