SEREBRAL PARALİZİLİ ÇOCUKTA GÖRÜLEN DİĞER PROBLEMLER

Mental Reterdasyon En yaygın sorundur Düşük doğum ağırlığı olan ve premature olarak doğan çocuklarda daha yaygındır. %20 sinde 70 , %25 inde 50 IQ seviyesi gözlenir. Spastisitesi olan çocuklarda mental reterdasyon daha çok gözlenir. Spastik tipte entelektüel seviye en düşük olan grup spastik Quadriplejilerdir. Mental retardasyon tüm SP olgularının yaklaşık %30’unda gözlenir. Tüm vücut tutulumlu olgularda daha sıktır.

Epilepsi %14-68 oranında görülmektedir Epilepsi çoğunlukla mental retarde olan çocuklarda daha sık karşılaşılır. 1-3 dakika süren kas tonusu kaybı ve ağlamayla devam eden soluk tutma gevşeme ve ardından uyumayla karakteristiktir. Spastik hemipleji ve quadriplejik çocuklarda daha fazla görülür. Spastiklerde epilepsi atetoidlere oranla 3 kat daha fazla gözlenir.

Görme bozukluğu Bütün vakaların %50 sinde gözlerde motor bozukluk vardır. Strabismus, nistagmus görülür. %24 oranında çeşitli derecelerde görme bozukluğu mevcut. %33 ünde körlük.

İşitme bozukluğu %20 sinde işitme problemi vardır. Sağırlık ender olup atetoid SP’lilerde daha yaygındır İşitme kaybı genellikle sensori nöral tip işitme kaybıdır

Oral - motor fonksiyon bozukluğu Emme-yutma koordinasyon bozukluğudur Emmede zayıflık Çiğneme güçlüğü Salya akıtma Dizertri Hiperaktif öğürme refleksi Bu problemler çocuğun hem bakımını hem de sosyal hayata katılımını güçleştirir. SP’li çocuk gerilişim evrelerini çok yavaş ve verimsiz geçirir. Motor gelişim geridir ve çevreye ilgi azdır. Dudak kaslarındaki hareket yetersizliği nedeniyle beslenme problemi yaşarlar. Oromotor becerilerde bozukluk beslenmeyi, konuşmayı ve lisanın gelişimini olumsuz etkiler.

Gastrointestinal bozukluklar Oromotor fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak gelişen beslenme güçlükle reflü’ye bağlı aspirasyon pnömonileri, kusma ve beslenme bozukluğu gözlenir. Beslenme bozukluğu nedeniyle büyüme gelişmesi geri kalan çocuklarda gastrostomi açılabilir.

Konuşma ve öğrenme problemleri : SP’li çocuklarda konuşma ve ses çıkarma problemleri gözlenir. Genellikle %50-70 inde konuşma bozukluğu vardır. Bunun nedeni göğüs kafesi kaslarının tutulumuna bağlı solunum ; larnyx kaslarının tutulumuna bağlı fonasyon ve oromotor fonksiyon bozukluğuna bağlı artikülasyon güçlükleridir. Quadriparatik ve diplejiklerde dizarti tarzındadır

Davranış bozuklukları : Epileptik nöbeti olan ve hemiplejili olan ve bu nedenle tedavi alan çocuklarda görülür. Sosyal ve emasyonel bozukluklarda sıktır. SP’li yetişkinlerde depresyon sıktır.

Üriner disfonksiyon İnkontinans sık gözlenir. Bunun en önemli nedeni iletişim, mobilitenin ve bireysel işlevlerin azalmasıdır.

Solunum sorunları : Yutma güçlüğü çeken çocuklarda küçük miktarda aspirasyon ve pnömoni gelişir.

SP’DE MUAYENE VE TANI

SP’ de erken tanı ve tedavi yaklaşımları rehabilitasyonun başarısını belirler. SP’ de tanının 4. aydan önce konması oldukça zordur. %96’ sında tanının ve tipinin iki yaşından önce belirlenemediğini saptanmıştır. Erken tanı yaklaşımında, riskli bebeklerin aile ve uzmanlar tarafından takip edilmesi ve SP yönünden ele alınması gerekmektedir.

Ailenin bilinçli olması ve normal motor gelişimden sapmaları takip etmeleri erken tanıyı kolaylaştırmaktadır. Normal motor ve duyu algı gelişimindeki gecikme, Anormal ve asimetrik motor gelişim, Anormal kas tonusu, Oral-Motor problemler, Beslenme problemleri, Büyüme paternindeki gecikme

SP’Lİ ÇOCUKTA ERKEN BELİRTİLER

1 Aylık Sürekli ağlama. Emme bozukluğu. Israrlı ve sürekli kusma. Çevreden gelen uyarılara cevap vermeme. Havale

2 Aylık Bulunması gereken reflekslerin kaybı (Moro refleksi, Tonik boyun refleksleri).

3 Aylık Nistagmus, gözde kayma, titreme. Bebeğin sırtüstü, baş ve topuklar üzerinde sert bir şekilde durması. Bebeğin gülmemesi, annenin yüzüne bakmaması. Üçüncü aydan itibaren çocuk supin pozisyondayken bileklerinden tutularak kaldırıldığında başını tutması beklenir.

4 Aylık Baş kontrolünün olmaması. Strabumus (gözde odaklaşma sağlanamaz). Elin yada ellerin 5 parmak içte kalacak şekilde yumruk halinde tutulması. Moro Refleksinin devam etmesi. Erken müdahaleyle tedavisi mümkün bir sorun olan strabizmus göz kasları spastisitesi ve koordinasyon bozukluğu nedeniyle oluşmaktadır.

Moro refleksi gibi yaşamın erken döneminde görülen ve 3-6 aydan sonra kaybolması beklenen ilkel hareket paternlerinin devam etmesi motor fonksiyon açısından olumsuz prognoz göstergelerindendir.

8 Aylık Dönme ve oturma aktivitelerinin olmaması. El-göz koordinasyonunun yokluğu . Tekme atarken iki bacağın birlikte ekstansiyona gitmesi. Uzun oturma pozisyonda vücudun öne eğilmesi, bacakların hiperadduksiyona gitmesi.

10 Aylık Emeklemenin olmaması yada her iki ayağın birden çekilerek sıçrar tarzda emekleme. Ayağa kalmakta zorluk. İsmi ile çağrılınca tepki vermemesi. Ağzından salya akması (Akciğer problemleri yaşamasını sağlar ve diş çürümeleri) Verilen yiyeceği alamaması veya ağzına götürememesi

1 Yaş Tanı en kolay bu devrede konur Çocuk tutunarak yürüyemiyorsa, parmak ucunda ve bacakları addüksiyona giderek yürüyorsa.

Muayene Planı

Nörolojik Muayene Mental durum Görme – işitme – konuşma Kas gücü ve istemli kas kontrolü Refleksler Kas tonusu İstemsiz hareketler

Ortopedik muayene Eklem hareket açıkıIığı Deformite ve kontraktür Denge Otururken, ayakta ve yürürken postür

Fonksiyonel Muayene Oturma Yürüme El becerisi

NÖROLOJİK MUAYENE

Mental durum Çocuğun çevre ile ilişkisi gözlenir Yaşına uygun zihinsel fonksiyonlarının olup olmadığı değerlendirilir.

Görme – işitme – konuşma Her çocuk mutlaka ayrıntılı görme ve işitme tetkiklerinden geçirilmelidir Vizüel ve beyin sapı işitsel potansiyel tetkikleri yapılmalıdır.

Kas gücü ve istemli kas kontrolü SP’li çocuk istemli kas kontraksiyonu yapamadığı için eklemlerini birbirinden bağımsız, tek tek hareket ettiremez. Buna selektif motor kontrol bozukluğu denir. Çocuk bir hareket yapmak istediğinde gereken eklemini değil bütün ekstremitesini birden oynatır. Bu nedenle kas gücü hiç bir zaman izole olarak değerlendirilemez, çocuğa basit hareketler yaptırarak dolaylı bir fikir edinilebilir.

Refleksler Normalde baskılanması gereken ilkel reflekslerin hangilerinin devam ettiği değerlendirilir. Spastisite varlığında derin tendon refleksleri artar, klonus ve patolojik refleksler (Babinski) gözlenir. Diskinetik SP’de ise genellikle tendon refleksleri artmaz, klonus ve patolojik refleks nadirdir.

Kas tonusu ve istemsiz hareketler Spastisiteyi değerlendirmek amacıyla eklem sabit hızla pasif olarak hareket ettirilir ve hissedilen direnç Ashworth Skalası kullanılarak derecelendirilir.

Serebral Palsi Rehabilitasyonu

Rehabilitasyonda genel amaçlar: Kas iskelet sistemi bütünlüğünün devamı ve artırılması Deformitelerin önlenmesi ve fonksiyonel bağımsızlığın artırılması Optimal hareket ve postürlerin geliştirilmesi İletişim problemlerinin en aza indirilmesi, konuşmasının geliştirilmesi

Rehabilitasyon programında dikkat edilmesi gereken 2 nokta vardır: 1) Dönme, oturma, emekleme ve yürüme şeklindeki normal gelişim eğrisi izlenmeli ve bunlar sırasıyla çocuğa öğretilmelidir ancak kronolojik yaşı fiziksel yaşından fazla ve kontraktürleri olan çocuklarda bu sıra dikkate alınmayabilir 2) Desenden eğitim yapılmalıdır. Önce baş sonra gövde kontrolü, daha sonra ekstremitelerin proksimalden distale doğru motor gelişimi kazandırılmalıdır

CP tedavisine mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. Erken tedavinin amaçları : 1) Yerçekimine karşı normal posturun ve postural tonusun geliştirilmesi 2) Çocuğa beslenme, giyinme ve kendine bakım becerilerinin kazandırılması 3) Kontraktür ve deformite gelişiminin engellenmesi

Tedavi Ekibi: Çocuk doktoru FTR uzmanı Ortopedist Psikiyatrist Fizyoterapist Psikolog Özel eğitim uzmanı Konuşma terapisti İş uğraşısı terapisti Sosyal hizmet uzmanı

FTR uzmanının tedavideki yeri: Tedavinin amacını belirlemek Bu amaca ulaşmak için kullanılacak yöntemleri ve gereken süreyi belirlemek Hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığını takip etmek, gerekiyorsa tedaviyi yeniden düzenlemek

CP Rehabilitasyonunda Kullanılan Tedavi Yaklaşımları 1-Bobath tekniği 2-İletimsel eğitim tekniği 3-Vojta tekniği 4-Phelps tekniği 5-Rood tekniği 6-Fay tekniği 7-Schwartz tekniği 8-Doman delecato tekniği

1) Bobath tekniği En sık kullanılan terapötik egzersiz yaklaşımıdır. Bu teknikte 3 ana hedef vardır: a) Tonusu normalleştirmek b) Primitif veya anormal refleks paternlerini inhibe etmek c) Otomatik reaksiyonları fasilite ederek normal hareket patenlerini oluşturmak

Bobath tekniğinde ilk adım, çocuğun sabit kaldığı postürün tam aksi postürde pozisyonlanması yani refleks inhibitör pozisyon kullanımıdır Bundan sonraki aşamada fizyoterapist çocuğun pozisyonunu bozar, aktif olarak tekrar öğretilen pozisyona dönmesi için uyarır ve çocuk bu pozisyonu bağımsız olarak yapıncaya kadar tekrarlar Yani önce çocukta bulunan hipertonusa uygun inhibisyon yapılır sonra yüz üstünden sırt üstüne, sırt üstünden yüzüstüne dönme; sürünme; oturma; emekleme; diz üstü durma; ayakta durma ve yürüme aktiviteleri fasilite edilir

Kullanılan fasilitasyon teknikleri 4 guruptur: 1) Baş ve omuzlar kullanılarak vücut hareketlerinin, vücut düzeltme reaksiyonlarının fasilitasyonu 2) Labirent ve optik düzeltme reaksiyonlarından faydalanarak baş kontrolünün fasilitasyonu 3) Çocuğun üzerinde bulunduğu düzey hareket ettirilerek yada zemin stabilken ufak itmelerle çocuğun pozisyonu bozularak denge reaksiyonun fasilitasyonu 4) Gelişmediği zaman denge kaybına yol açan, koruyucu ekstansör reflekslerin fasilitasyonu

CP Tiplerinde Problemler Spastik CP’de Sorunlar ve Tedavi Yaklaşımları 1-Gövde kaslarında tonusun düşük olması nedeniyle gövde kas tonusunun artırılması 2-Ekstremite kaslarındaki spastisite nedeniyle ekstremite kas tonusunun azaltılması 3-Ekstremiteleri fleksiyonda tutma eğilimi nedeniyle ekstremitelerin tüm eklem hareket açıklığı içinde çalıştırılması planlanır

4-Hareketler spastisiteye bağlı yavaş ve güçlükle yapılır ve amaca yönelik harekete eşlik eden hareketler vardır. Hastada değişik ve çeşitli hareket paternlerinin sağlanması, harekete eşlik eden reaksiyonların inhibe edilmesi planlanır 5-Çocuğun mobilizasyondan korkması nedeniyle çocuğa güvende olduğu hissettirilerek değişik hareket tecrübelerinin kazandırılması planlanır

Atetoid Tip CP’de Sorunlar ve Tedavi Yaklaşımları 1-Kas tonusunda hipotoni-hipertoni şeklinde dalgalanmalar vardır, tedavisinde postural kas tonusunun normalize edilmesi planlanır 2-Eklemler eklem hareket açıklığı içinde çeşitli istenilen noktalarda tutulamaz, orta hattan uzak eklem hareket açıklıklarında kas tonusunun giderek artırılması planlanır 3-Baş hareketleri gövde ve üst ekstremiteleri etkiler. Hareket değişikleri esnasında postür veya hareketin düzgünlüğünün muhafaza edilmesi ve gövde stabilken başın bağımsız hareketinin sağlanması planlanır

Ataksik CP’de Sorunlar ve Tedavi Yaklaşımları 1-Genellikle hipotoni, bazılarında hipertoni mevcudiyeti nedeniyle postural tonusun normalizasyonu 2-Düzeltme refleksi, denge reaksiyonları ve koruyucu cevapların yetersiz koordinasyonu vardır, koordine, düzgün otomatik reaksiyonların geliştirilmesi

CP Rehabilitasyonunda Basamaklar I- Aile eğitimi: Rehabilitasyonun etkinliği ve prognozu hakkında gerçekçi olmak Problemleri kabullenmede aileye destek olmak, hem kendi hem de çocuklarının hayatlarını düzenlemek için karar alırken yardımcı olmak Gerekli uzmanlar ile birlikte rehabilitasyon konusunda bilgilendirmek

Etkinliği artırmak için gerekli önemli noktalar: II- Motor Eğitim: Etkinliği artırmak için gerekli önemli noktalar: 1) Çocuğa özgü hedeflerin belirlenmesi 2) Öğretilecek becerilerin sınıflandırılması ve ne boyutta öğretileceği 3) Öğretilecek becerilerin sırası 4) Tekrar miktarı 5) Pratiklerin planlanması 6) Değişmelerin derecesinin takibi 7) Rehberlik ve yönlendirme 8) Uygun feedback yöntemlerinin kullanılması

Motor Eğitimde Ortak Uygulamalar 1) Ortam Ortam üzerinde durulması gereken ilk faktördür çünkü CP’li çocuk değişik fiziksel çevre ve stimulasyonlarla daha hızlı öğrenir Ortam çocuğu uyarıcı ve motive edici olmalıdır Çocuğun ilgi duyacağı resimler, oyuncaklar ve diğer rehabilitasyon gereçleri bulunmalıdır Bazı kliniklerde ortam uygun cevabın elde edilmesi için değişik oyun ve ev ortamına benzer alanlara dönüştürülmüştür

2) Motivasyon Motive edilmiş öğrenme belli bir hedefe yönelik öğrenmedir Çocuğun beceriyi anlamlı olarak algılaması, başarmaktan memnun olması ve daha yüksek hedeflere yönlendirilebilmesi için önemlidir 3) Üretken Davranışlar Üretken davranışlar akıcılığı, bağımsızlığı, özgünlüğü ve bütünlüğü kapsar Örneğin; merdiven çıkamayan çocuğa yan yatarak merdiven basamaklarında kendini yukarı çekmeyi öğretme, bir alet yada elle destekleyerek öne doğru kalkıp yürüme eğitimini kapsar

4) Emirler Uygun emirler, çocuğun dikkat ve gayretini artırır Motor öğrenmenin ayrılmaz bir parçası olan becerilerle ilgili olan bilgiyi, ilgisiz olan bilgiden ayırt edebilmesini sağlar. Böylece çocukların seçici dikkatlerini geliştirir 5) Örnekleme Örnekleme sözel emirleri tamamlayabilir yada onların yerine geçebilir Çocuklar görsel eğitime erişkinlerden daha çok eğilimlidirler

6) Pratiklerin ve yorgunluğun planlanması Çalışma süresi dinlenme süresine eşit yada çalışma süresi dinlenme süresinden fazla pratiklerin, yorgunluğa rağmen öğrenmeyi artırdığı bildirilmiştir Motor aktiviteler yorgunluğun kademesi giderek artırılarak uygulanmalıdır Bir dereceye kadar olan yorgunluk motor öğrenmede gereklidir ve egzersiz yaptıracak kişilere bu durum anlatılmalıdır

Egzersiz Konvansiyonel egzersiz programları eklem hareket açıklığına yönelik aktif ve pasif egzersizler, güçlendirici egzersiz programları ve kardiyovasküler kapasiteyi arttırıcı egzersiz programlarından oluşur Egzersizler özellikle: 1) Cerrahi girişim sonrası iyileşme döneminde 2) Kontraktür riskinin arttığı hızlı büyüme dönemlerinde 3) Tekerlekli iskemle kullanan tüm vücut tutulumlu çocuklarda, önem taşır

Temel motor fonksiyonları kazanmaya yönelik egzersiz programları düzenlenmelidir: Postür: Baş kontrolü, oturma dengesi, quadripedal denge, ayakta durma dengesi Ambulasyon: Destekleme, resiprokasyon. dinamik denge, segmental kontrol Üst ekstremite fonk: Erişme, kavrama, pozisyonlama, yerleştirme, gevşeme, manipulasyon Oral fonk: Çiğneme, dil hareketleri, yutma, respiratuar motor kontrol, glottal fonksiyonlar

III-AMBULASYON 9 aya kadar baş kontrolünü kazanan, 24 aya kadar bağımsız oturabilen, 30 aya kadar emekleyen çocukların yürümesi beklenir 20 aya kadar başını tutamayan ve 4 yaşına kadar bağımsız oturamayan çocukların yürüme potansiyeli çok düşüktür Ambulasyonun 5 kompenenti mevcuttur: 1) Destekleme aktiviteleri 2) Resiprokasyon 3) Dinamik denge 4) Segmental koordinasyon 5) Ambulasyonun tamamlanması

1) Destekleme: Destekleme aktiviteleri gövde, kalça ve dizlerde ekstansör, ayak bileği ve parmaklarda ise plantar aktivitedir. Bu aktivitelerde belirli bir kas gücüne ulaşılması gereklidir Kas gücü yetersiz çocuklarda; soğuk uygulama, fırçalama, elektrik stimulasyonu, pasif germe, feedback ve fasilitasyon teknikleriyle kas aktivitesi uyarılarak yardımlı-aktif, aktif, dirençli aktiviteler düzeyine çıkılır Fleksör hipertonili hastalarda ise öncelikle fleksör aktivite inhibisyonu öğretilmelidir

2) Resiprokasyon: Hasta sırtüstü yatırıldıktan sonra terapist tarafından pasif olarak manüel manipülasyon ile gösterilir Oturur pozisyonda resiprokal alt ekstremite hareketinin elde edilmesi için bisiklet kullanımı faydalıdır

3) Dinamik denge: Aktif hareketler esnasında vücudun ağırlık merkezinin muhafaza edilmesine dinamik denge denir Denge eğitiminde denge topu, denge tahtası ve paralel bardan çok yararlanılır. Ayrıca sanal veya gerçek atlarla bu eğitim verilebilir

4) Segmental koordinasyon: Kuvvet ve etkinliği yetersiz olan segmental motor komponentler fasilite edilerek geliştirilir ve yürümede kullanılır Örneğin ayak bileği dorsifleksiyonunu fasilite etmek için kalça fleksörlerinin sinkinetik aktivitesinden faydalanılır Hastanın dizi fleksiyona getirilir ve manuel olarak uygulanan dirence karşı aktif kalça fleksiyonu yapması istenir Sıklıkla spontan olarak ayak bileği dorsifleksiyonu ortaya çıkar. Bu manevra defalarca tekrarlanır Başarı sağlandıkca kalça fleksiyonu azaltılarak devam edilir

Paralel bar eğitimi: a) Tutanarak ve tutunmaksızın düzgün postürde ayakta durma b) Vücut ağırlığının bir alt ekstremiteden diğerine aktarılması c) Kol gücü ile ayakları yerden kesme d) İleri doğru ayakları yerden kesme tarzında basit yürüme paternleri öğretilir Paralel bar içi eğitiminde belirli bir düzeye erişildiğinde yürüme eğitimi paralel barın dışında baston, koltuk değneği veya yürüteç yardımı ile devam ettirilir

IV-CİHAZLAMA CP’de cihazlama sadece mobilizasyonun değil diğer fonksiyonların da daha bağımsız hale gelmesini sağlar Cihazlama CP tedavisinde tamamlayıcı bir uygulamadır, eklemde stabiliteyi sağlar, posturu düzeltir Primitif reflekslerin bulunması, denge bozukluğu, duyu kusurları cihaz kullanımını olumsuz yönde etkiler

Ortez kullanım endikasyonları çocuğun yaşına, motor kontrol seviyesine, deformite tipine, fonksiyonel prognoz beklentisine bağlı olarak değişir Ortez kullanan çocuğun sık sık takibi gerekir, hızlı büyüme çağında ortez kısa sürede ekstremiteye uyumsuz hale gelebilir Çocuğun fonksiyonel gereksinimlerine göre endikasyonlar zamanla değişebilir Çok küçük, hızlı gelişen ve uyumu zor çocuklarda aquaplast yani su içinde şekil verilebilen kısa yürüme ortezlerinin kullanılması tavsiye edilir

Üst ekstremite ortezleri: CP’li çocuklarda progresif kontraktürlerinin engellenmesi için el ve elbileğini fonksiyonel pozisyonda tutan statik ortezler kullanılabilir Dirsek ve omuzda ortez kullanımı endikasyonu çok kısıtlıdır. El için 2 tip ortez kullanılır: 1) Opponens splinti başparmağı avuç içinden kurtarmak amacıyla kullanılır 2) Dirsek-bilek-el ateli ise üst ekstremiteyi fonksiyonel pozisyonda tutmak amacı ile istirahat ateli olarak kullanılır

Alt ekstremite ortezleri: Ayak ortezleri (FO) a) Topuk yastığı (Heel cup): Subtalar eklemin hafif instabilitesinde kullanılır b) Supramalleoler ortez (SMO): Dinamik ekinde kullanılabilir Ayakbileği-Ayak ortezleri (AFO) a) Rijid AFO: Yürüyemeyen çocuklarda kontraktür oluşumunu önlemek, ayakta durmak için ayak-ayak bileği stabilitesini sağlamak; yürüyen çocuklarda basma fazında topuk vuruşunu sağlatmak, salınım fazında parmakları yerden kesmek ve diz stabilitesini arttırmak için kullanılır

b) Eklemli AFO: Yürüyebilen çocuklarda kullanılır Pasif ayak bileği dorsifleksiyonu olan, merdiven çıkıp inebilen çocuklarda rijid AFO yerine kullanılmalıdır Basma fazında dorsifleksiyona izin vermesi sayesinde normale yakın bir yürüme sağlar Pasif dorsifleksiyon yaptırılamayan çocuklarda eklemli AFO, orta ayak eklemlerini zorlayarak deforme edeceğinden, kontrendikedir

c) Ground reaction veya floor reaction orthosis (GRAFO-FRO): Triseps ve/veya kuadriseps zayıflığında ya da bükük diz yürüyüşün varlığında kullanılır

Torako-lumbosakral ortez (TLSO) Omurga ortezleri Torako-lumbosakral ortez (TLSO) Serviko-torako-lumbosakral ortez (CTLSO) 1) Omurga deformitelerinde cerrahi girişim zamanını geciktirerek omurga büyümesine zaman kazandırmak 2) Beslenme sorunları olan çocuklarda ameliyata hazırlık döneminde oturma dengesini korumak 3) Postop dönemde füzyon oluşana kadar implanta aşırı yük binmesini engellemek için kullanılır

MOBİLİTEYİ ARTTIRAN CİHAZLAR Ayakta Durma Bacaları Çocuğu dik durumda destekleyerek alt ekstremitelerine yük binmesini sağlayan cihazlardır Gövdeyi önden destekleyen yüzükoyun pozisyondaki bacalar kalça fleksörlerinin gerilmesini, dizin ekstansiyonunu ve ayak bileği dorsifleksiyonunu sağlar Ancak gövde ekstansörleri spastik ve baş kontrolü kötü olan çocuklarda sırttan destek veren bacalar tercih edilmelidir

Yürüteçler Çocuk yürüteçlerinin tekerlekli olması gereklidir Yürümede maksimum destek sağlarlar ancak merdivende taşınmaları güçtür Gövdede ekstansör spastisite hakimse önden destekli yürüteç kullanılır Önden destekli yürüteçler kalça fleksörlerinde kontraktüre yol açtığından çoğu zaman arkadan destekli yürüteçler tercihtir

Tekerlekli Sandalye Ağır motor bozukluğu olan, oturma dengesi kötü ve fonksiyonel mobilitesi olmayan çocuklarda tekerlekli sandalye kullanılabilir Tekerlekli sandalye seçiminde ayak desteklerinin uygunluğu, oturma sahası ve sırt kısmının derinliği, sertliği, genişliği ve taşınabilir özelliği göz önünde bulundurulmalıdır

Koltuk değnekleri Yürüteci rahat kullanan, gövde kontrolü ve dengesi yeterli olan çocuklara 4 yaşından sonra koltuk değnekleri verilmelidir CP’li çocuklar genellikle aksiller destekli veya Lofstrand tipi koltuk değneklerini tercih ederler

Tekerlekli sandalye ne zaman verilmelidir? Yürüme prognozu kötü olan tüm çocuklarda tekerlekli iskemle kullanımı teşvik edilmelidir Bu çocuklar genellikle üst ekstremitelerini de iyi kullanamadıklarından motorlu iskemleler tercih edilmelidir Yürüme potansiyeli kısıtlı olan bazı ağır spastikler ve atetoidlerde, yürüteç ve koltuk değneği ile ambulasyon aşırı enerji tüketimine yol açtığından bu çocuklarda sosyal ve eğitsel gelişimi hızlandırmak için motorize tekerlekli iskemleler avantajlıdır

SPASTİSİTE TEDAVİSİ Spastisite gövde ve ekstremitelerdeki fizyolojik tonusun artmasıdır Kas tonusunda artma DTR’lerinde artma Koordinasyon bozukluğu Postüral bozukluklar Kas güçsüzlüğü İnatçı primitif refleksler Denge reaksiyonlarında yetersizlik Üst ekstremitede fleksör sinerjiler ve alt ekstremitede ekstansör sinerjiler eşlik eder

Spastisitenin fonksiyonel sonuçları: 1) Spastisite ağrılı değildir. Ancak aşırı çekme ve gerilmelerden dolayı ağrı hissedilebilir 2) Kalça adduktör ve fleksör spazmları perineal hijyende önemli sorunlara yol açar 3) Spastisite fonksiyon kaybına postür bozukluğuna, kontraktür ve deformitelere yol açabilir 4) Spastisite, kas kitlesinin korunmasına, kemik mineral kaybının önlenmesine, ödem ve venöz tromboz oluşma riskinin azalmasına katkı sağlar 5) Alt ekstremitedeki ekstansör spastisite ayakta durma ve yürümede gövdenin dik tutulmasına yardımcıdır

Tedavi yöntemleri: 1) Fizik tedavi modaliteleri 2) Medikasyon a) Oral medikasyon b) İntratekal Baklofen c) Nöromüsküler Bloklar- Sinir Blokları (Fenol, alkol, botulinum toksin A) 3) Cerrahi (Kas-tendon uzatma, selektif dorsal rizotomi)

1) Fizik tedavi yöntemleri Spastik olguda fizyoterapinin iki ana amacı: Spastik kas tonusunu azaltmak ve artmış tonusun yaratacağı kontraktür gelişimini engellemektir Pozisyonlama ve germe egzersizleri kullanılır Pozisyonlama çocuğun antispastik pattern de denilen inhibitör pozisyonda yatırılması ve oturtulmasıdır Bu pozisyona ek olarak kontraktür gelişimini engellemek için eklemler fonksiyonel pozisyonda tutulmalıdır

Germe egzersizleri: Spastik kasların splint ve alçı tespitlerle ortalama 6 saatten fazla süreyle uygun pozisyonda gerilmesi, spastisiteyi büyük ölçüde azaltır Özellikle üst ekstremiteye uygulanması kontraktüre gidişi engelleyebilir Alt ekstremite splintlerinin spastisiteyi azaltıcı etkisi ise çok azdır

Spastisite tedavisinde kullanılan bir fizik tedavi ajanı yüksek titreşimli vibrasyondur Bu titreşimlerin antagonist kaslara uygulanması ile agonist kaslarda resiprokal inhibisyon oluşur ve böylece istemli motor aktivite elde edilir Girdaplı su banyosu, HP, sıcak havlu, parafin banyosu gibi yüzeyel ısı uygulamaları spastisiteyi azaltabilir 20-30 dakikadan daha uzun süreli soğuk uygulamalarda spastisitede kısa süreli (2-3 saat) rahatlama sağlar

Elektrostimulasyon: Manyetik Repetitif Stimulasyon, spastisitede anlamlı fakat geçici düzelmeler sağlayan bir elektrostimulasyon metodudur Kafa çevresine uygulanan paletler vasıtası ile motor kortekse sabit frekansta tekrarlayan manyetik uyarı verilir Uygulama sonrası hastaların kas tonusunda anlamlı gevşeme gözlenmekte ve bu etki haftalarca sürmekte, hasta bu arada ilaç gereksinimi duymamaktadır

Elektrostimülasyon Spastik adelelerin üzerine konulan yüzeyel elektrodlar yardımıyla alçak frekanslı elektrik akımları kullanılarak stimülasyon yapılmasının spastisiteyi kısa sürelerle azalttığı gözlenmiştir Ayrıca spastik adelenin antagonistine de stimülasyon uygulanabilir Hafif ağrılı olması, etkisinin kısa süreli oluşu ve ancak hastane içi koşullarda, terapi ünitelerinde uygulanabilmesi nedeniyle bu yaklaşım sadece fizyoterapi seansının bir parçası olarak kullanılabilir

2) Medikasyon A) Oral medikasyon Baklofen: Santral sinir sisteminde ana inhibitör nörotransmitter olan GABA’nın agonistidir Etkisini ağırlıklı olarak omurilikte gösterir İnternöronun ikinci motor nöron üzerindeki inhibitör etkisini arttırarak spastisiteyi azaltır Afferent uçlardan eksitatör nörotransmitter salınımını azaltır 5 mg -20 mg dozda kullanılır Yan etki: Güçsüzlük, yorgunluk, konfüzyon, depresyon, GIS yan etkilerdir. Epilepsi eşiğini düşürebilir, ani kesilirse nöbet veya halusinasyonları tetikleyebilir

Diazepam: Beyindeki retiküler formasyon ve spinal korddaki benzodiyazepin bölgelerine etkir GABA’nın bağlanmasını ve presinaptik inhibasyonunu artırır 2 mgr - 40 mgr dozda kullanılır Sık görülen yan etkileri: Yorgunluk, üriner retansiyon, kabızlık, hafıza bozuklukları, uyuklamadır Tolerans gelişebilir, ani kesilmesi nöbetleri tetikleyebilir İnkomplet spinal kord yaralanmalarında tercih edilir

Dantrolen: Tedavi edici etkisi doğrudan kas içindeki kasılma mekanizması üzerinedir Hem intrafüzal hem ekstrafüzal liflerde sarkoplazmik retikulumdan Ca salınımını azaltarak kontraksiyonları azaltır 0.5 mgr/kgr/gün - 12mg/kg/gün dozda verilir Orta dereceli sedatif olup yorgunluk, bulantı kusma, uyuklama ve diyareye neden olabilir Hepatotoksik olduğu için düzenli aralıklarla karaciğer fonksiyon testleri yaptırılmalıdır Enzimler yükselirse yavaş yavaş azaltılarak bırakılır Pulmoner fonksiyonları da deprese edebilir Sıklıkla CP’de spastisite tedavisinde tercih edilir

B) İntratekal Baklofen Baklofen’in terapötik etkisini artıtrmak amacı ile uygulanır Endikasyonları: 3 yaş üzerinde, tüm vücut tutulumlu, belirgin spastisitesi olan ve spastisitesinin azaltılması ile fonksiyonel kazanç ve bakım kolaylığı beklenen olgular Hipotoni, kore ve atetozda yararlı değildir Uygulama sonrasında spastisite azalınca kas zayıflığı belirginleşir, bu nedenle güçlendirici egzersiz programları çok önemlidir Komplikasyonları: Santral sinir sisteminde kateter enfeksiyonu, BOS kaçağı

Triseps suraeye enjekte edilir C) Nöromüsküler Bloklar-Sinir Blokları Medikal tedavinin yetersiz kaldığı ve cerrahi girişimin risk oluşturacağı düşünülen olgularda çeşitli kimyasal maddeler ile motor yollar üzerinde çeşitli seviyelerde kalıcı lezyonlar oluşturmak mümkündür Alkol (% 50’lik salin dilusyonuyla) Triseps suraeye enjekte edilir Nöromüsküler bileşke hasarı yaratarak denervasyon yapar 2-6 hafta spastisiteyi azaltır Uygulama çok ağrılı olduğu için genel anestezi altında yapılması gerekir Enjeksiyon yerinde ağrı ve kronik nöropatik ağrı yapabilir Uygulama güçlükleri ve yan etkileri nedeni ile kullanımı tercih edilmez

Fenol: (uzun etki süresi için % 5-7’lik dilüe su, salin veya gliseroldeki solüsyonları kullanılır) Triseps surae, tibialis posterior, el bileği -parmak fleksörlerine yapılır Proteinleri denatüre, myelin ve aksonları tahrip etmesiyle antispastik etki yapar Yüksek doz enjeksiyonlar sonrasında kasta seyirme, konvulsiyon ve kardiopulmoner depresyon gözlenebilir

Botulinum Toksini: Nöromusküler bileşkede asetilkolin salınımını inhibe ederek kimyasal denervasyon yapar Lokalize paralizi oluşturur Toksinin uygulanması ile spastisitedeki azalma arasında; kastan yavaş difüzyonu veya presinaptik terminale ulaşması için gereken zamanı yansıtan 2-3 gün geçer Spastisitedeki azalma 3-6 ay devam eder Uygulama tekniği fenole göre çok daha kolaydır, ağrısızdır, anestezi gerektirmez, önemli komplikasyonu yoktur Dezavantajları arasında etkisinin geri dönüşümlü olması, direnç gelişmesi ve fiyatı sayılabilir

3) Cerrahi Ortopedik cerrahi ile spastik kaslar uzatılarak kas iğciğinden gelen uyarılar azaltılır, bu sayede germe refleksi daha az uyarılır ve spastisite azalır Ayrıca spastisite nedeniyle oluşan deformite ve kontraktürler de düzeltilir Ancak ortopedik cerrahi girişim yapılmadan önce spastisite tedavisi için diğer tüm yöntemlerin uygulanmış olması gereklidir Beyin cerrahisinin girişimlerinden stereotaktik ensefalotomi, serebeller stimulasyon, longitudinal myelotomi, selektif dorsal rizotomi (SDR) ve nörektomi sayılabilir

Selektif dorsal rizotomi, omuriliğin L2 – S2 seviyeleri arasındaki posterior sinir köklerinin belirli dallarının seçilerek kesilmesidir Bu sayede kas iğciğinden gelen uyarı omuriliğe ulaşamaz ve spastisite azalır Selektif deyimi ile anormal nörofizyolojik özellikleri olan dalların kesilmesi kastedilir Postoperatif dönemde spastisitede azalma olsa bile kas zayıflığı, gövdesel hipotoni, eklem hareket açıklığı kısıtlılığı, motor kontrol bozukluğu ve primitif refleks paternlerinin devamı gibi yoğun rehabilitasyon programı gerektirecek problemlerle karşılaşılır Bunlara rağmen selektif dorsal rizotomi’nin tuvalet, giyinme, soyunma aktivitelerinde, oturma dengesinde, kognitif fonksiyonlarda artış sağladığını gösteren çalışmalar da vardır

CP’ de cerrahi uygulamalar: Cerrahi uygulanan vakaların yaklaşık % 95’i spastik tiptir CP tipleri içinde ortopedik cerrahiden en fazla yararlanacak olan hasta grubu spastik tiptir Atetoid tipte; ağrılı kalça dislokasyonları Hemiplejiklerde; pes ekinus ve pes varus Diplejiklerde; makaslama ve pes valgus Tüm vücut tutulumunda; omurga deformitesi ve kalça instabilitesine yönelik cerrahi girişimler yapılır

Diskinetik CP’de cerrahi girişim pek önerilmez Tremor ve ataksiyi kontrol altına almak için cerrahi planlanmamalıdır Mental sorunları olan çocuklarda uzun süreli immobilizasyon ve fizyoterapi gerektirecek ameliyatlar yapılmasından kaçınılmalıdır

CP’de cerrahi endikasyon varsa operasyon erken uygulanmalıdır Yürüyen çocuklarda 5-7 yaşlarında nöromotor gelişimin tamamlanması ile yürüme paterni yerleşir Postürü ve yürümeyi düzeltmeye yönelik cerrahi girişimlerin bu dönemde yapılması ve mümkünse tek seansta bitirilmesi gereklidir Üst ekstremite cerrahisi ise, çocuğun ameliyat sonrası terapiye daha kolay uyum sağlayacağı 6 -12 yaşlar arasında yapılmalıdır Kalça instabilitesini önlemek için yapılması gereken addüktör – fleksör gevşetme ve osteotomilerde yaş sınırı yoktur

CP’DE SIKLIKLA UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER A) Kas ve tendon operasyonları 1) Gevşetme 2) Eksizyon (Dizde fleksiyon deformitesinde gracilis ve semitendinosus tendonektomisi yapılır) 3) Uzatma (Spastik hemiplejik CP de ekinovarus deformitelerine yönelik triceps surae tendonu uzatılması uygulanır) 4) Transfer (CP de tendon transferleri pek başarılı değildir) 5) Kısaltma (El bileği radial ekstensör kaslarının tendon kısaltma operasyonları yapılabilir)

B) Kemik operasyonları 1) Artrodez Spastik hemiplejik CP de ekino-varus, spastik diplejik CP’de ekino-valgus deformitelerinde kullanılır En iyi sonuç ekino-valgus deformitesinde elde edilir Triple artrodezde subtalar, talonaviküler, kalkaneo-küboid eklemlerin füzyonu sağlanır 12 yaşından sonra yapılmalıdır 4-9 yaşları arasında ekstra-artiküler subtalar eklem füzyonu yapılabilir

2) Osteotomi En sık koksa valga ve anteversiyon deformitelerini düzeltmeye yönelik intertrokanterik femur osteotomileri yapılır Bu deformitelere sıklıkla kalça dislokasyonu eşlik eder Kalça dislokasyonu, kalçanın adduksiyonu ve fleksör kaslarının güçlü, abdüktör kaslarının ise zayıf olmasından kaynaklanır Öncelikle addüktör-fleksör kaslar zayıflatılmalı, abdüktör kaslar güçlendirilmelidir Hasta kalça eklemine yük verilmek üzere ayağa kaldırılmalıdır

Postoperatif Bakım ve Rehabilitasyon Ameliyat sonrası terapinin amaçları en kısa sürede eklem hareketi ve kas gücünün kazanılması ve yürümenin düzeltilmesidir Pasif veya aktif yardımlı eklem hareket açıklığı egzersizleri ile rehabilitasyona başlanır Alt ekstremite operasyonlarından sonra sıklıkla kısa bacak alçısı uygulanır Alçı çıkarıldıktan sonra zayıf kasları korumak ve sekonder eklem deformitelerini önlemek amacıyla uzun yürüme cihazları bir süre kullanılmalıdır

Hangi Çocuğun Yürümesi Beklenir ? Yürümesi beklenen çocuklar: Dokuz aya kadar baş kontrolünü kazanan 24 aya kadar bağımsız oturabilen 30 aya kadar emekleyen çocuklar Yürüme potansiyeli çok düşük olan çocuklar: Yirmi aya kadar başını tutamayan 4 yaşına kadar bağımsız oturamayan çocuklar

Yaşa Göre Rehabilitasyon Hedefleri İlk dört yılda fizyoterapi ve ortez kullanımı 4-6 yaş arası cerrahi okul çağında ise (7-18 yaş) eğitim ve psikososyal gelişim çabaları önem kazanır