Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Polikliniği Olgu Sunumu 12 Ocak 2018 Cuma İnt.Dr.Mustafa Tayyip Eroğlu

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği Olgu Sunumu 12.01.2018 İnt.Dr.Mustafa Tayyip Eroğlu Dr. Neşe Ergül Dr. Fatih Kilci

OLGU 12 yaş kız hasta Yakınma: İştahsızlık, ağız içinde tekrarlayan aft Hikaye: Son 3 aydır iştahsızlığı ve ağız içinde, dudaklarında tekrarlayan ülsere lezyonları olan hasta çocuk hastalıkları polikliniğimize başvurdu.

Özgeçmiş: Miadında C/S ile 3300 gr doğan kız bebek. Soygeçmiş: Anne: 29 yaş/sağ-sağlıklı Baba :32 yaş/sağ-sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok 1.çocuk:Hastamız

FİZİK MUAYENE Boy:149 cm (17p) Kilo:40 kg (16p) Beden-kitle indeksi:18 (29P) RA: %100

FİZİK MUAYENE GENEL DURUM: İyi, bilinç açık,Koopere-Oryante BAŞ-BOYUN: Ağız içinde 1 cm ülsere lezyon mevcut ,tonsiller doğal. Lap yok KVS: S1+ S2+ ek ses yok. Üfürüm yok. SOLUNUM SİSTEMİ: Her iki AC eşit havalanıyor. Dinleme bulgusu yok. GİS: Batın normal bombelikte. HSM yok. Defans-rebound yok. GÜS: Haricen kız. Genital ülser yok. NÖROLOJİK MUAYENESİ: Kranyal sinir muayenesi doğal. Kas gücü tüm extremitelerde 5/5. DTR’ler normoaktif EKSTREMİTE:Eklemler eşit,hareketleri doğal

Hastada ne düşünürsünüz? Yaklaşımınız nasıl olur?

LABORATUAR B12: 76 pg/mL Ferritin:25 ng/Ml Folik Asit:15ng/mL Beyaz küre:9000 X10^3/ μL Nötrofil:4000 X10^3/ μL Lenfosit:5000 X10^3/ μL Hb:10,6 g/dL MCV:90 fL Trombosit: 435000 X10^3/ Μl Periferik yayma:Eritrositler makrositer görünümde. Hipersegmente nötrofiller izlendi.

KLİNİK İZLEM Göz muayenesi: Üveit saptanmadı. Dermatolojik muayene: Paterji testi negatif(-) Hastaya B12 ve Demir tedavisi başlandı. Bir ay sonra poliklinik kontrolüne çağırıldı.

Tekrarlayan oral aftlara yaklaşım

AYIRICI TANI Nutrisyonel (demir, vitamin eksiklikleri) Enfeksiyonlar (HSV, VZV, Herpanjina, Sifiliz) Behçet Hastalığı Çöliak Hastalığı Sistemik Lupus Eritamatozis Crohn Hastalığı Periyodik Ateş Sendromu Vincent hastalığı (akut nekrotizan ülseratif gingivostomatit)

TEKRARLAYAN AFTÖZ STOMATİT Tekrarlayan aftöz stomatit (TAS) periyodik olarak oral kavitede ortaya çıkan ve kendiliğinden iyileşen tek veya çok sayıda ülserlerdir. Yuvarlak ülserler esas olarak keratinsiz mukozayı içeren enflamasyon şeklinde tanımlanabilir.

TEKRARLAYAN AFTÖZ STOMATİT Üveit, genital ülser, konjunktivit, artrit, ateş veya adenopati ile birlikte görülen aftöz ülserlerde altta yatan daha ciddi hastalıklar araştırılmalıdır.

PATOGENEZ Oral mukozaya karşı bir immün reaksiyon ile ilişkili güçlü bir kalıtsal faktör mevcudiyetinin altta yattığı düşünülmektedir. Travma, sigara dumanına maruziyet , stres, aile hikayesi, gıda alerjisi, enfeksiyon veya immün sistem disregülasyonu ile ilişkilendirilebilir.

PATOGENEZ Keratinositler arasında ve/veya bazal laminadaki diğer yapılar arasındaki bağlantının kaybolmasına neden olan immünopatolojik mekanizmalar vardır. Bir kısmında adezyon molekülleri olan desmozom, hemidesmozoma ve bazal laminaya karşı otoantikorlar oluşabildiği gösterilmiştir.

TEKRARLAYAN AFTÖZ STOMATİT Minör, majör ve herpetiform olmak üzere 3 klinik alt çeşidi vardır. Minor aftöz ülserler en sık karşılaşılan alt gruptur ve TAS'lerin % 80-90'ını oluşturur. Ayırıcı tanıda oral herpes simpleks ilk sıradadır.

MİNÖR AFT En sık görülen grup olup kadınlarda daha sık (1:3) görülür. Gri beyaz psödomembranlı 5 mm'den küçük çaplı, yuvarlak veya oval, etrafı eritemli bir haleyle çevrili yüzeyel ülserlerle karakterizedir. Genellikle bir lezyon vardır,semptomlar başladıktan 7-10 gün içinde ,iz bırakmadan iyileşir.

MAJOR AFT Hastaların %10'unda görülür ve daha büyük (>1cm), derin, düzensiz ülserlerle karakterizedir. Erkeklerde daha sık görülür (1:0,8). Majör aftöz ülserler ağız içinde herhangi bir yerde gruplar halinde ortaya çıkabilir ve minör aftlara göre daha büyük,ağrılı ve geç iyileşirler,genellikle iz bırakırlar.

HERPETİFORM AFT Daha ileri yaşlarda görülür ,aslında isimlendirme yanlıştır çünkü herpetik bir enfeksiyon değildir. Ülserlerin görünümü primer herpetik gingivostomatite benzediği için bu şekilde adlandırılmıştır. Ek olarak genellikle keratinsiz yüzeylerde görülse de herpetiform aftlar nadiren keratinize yüzeylerde ortaya çıkabilir. Herpetiform lezyonlar küçük (1-2 mm), çok sayıda, yüzeyel, birleşme eğiliminde olup geniş düzensiz ülserler oluştururlar ve 7-10 gün içinde skar bırakmadan iyileşir.

TEDAVİ Öncelikle ağız hijyeni sağlanmalı Amaç; ağrıyı gidermek, ülserlerin iyileşme süresini kısaltmak ve normal oral işlevi yeniden sağlamaktır. İkincil amaçlar ise tekrarlamaların sıklığını, şiddetini azaltmak ve remisyonun devamını sağlamaktır (Eksik olan vitamin ve minerallerin replasmanı).

TEDAVİ Palyatif tedavi; Klorheksidin glukonat gibi antimikrobiyal gargaralar, topikal steroidler Topikal anestetikli (benzokain %20) diş macunları Ampirik olarak çinko sülfat desteği

TEDAVİ Oral Kortikosteroidler Kolşisin 1-1,5mg/gün; Fontes ve ark. kolşisinle tedavi edilen 54 aftöz stomatitli hasta bildirmişlerdir *. Kolşisinin 1-1.5 mg/gün dozunda en az 3 ay verilmesi önerilmiştir. Kolşisin etkili, iyi tolere edilen ve kolay kullanılan bir ilaç olduğundan ağır tekrarlayan aftöz stomatitte ilk ilaç olarak önerilmiştir. * (Fontes V, Machet L, Huttenberger B, Lorette G, Vaillant L. Recurrent aphthous stomatitis: treatment with colchicine. Ann Dermatol Venereol. 2002; 129(12):1365-1369.)

PATERJİ TESTİ Behçet hastalığı tanısında kullanılan paterji testi, kalın uçlu bir iğne ile önkolun yüzeysel olarak damar ve kıl bulundurmayan deri bölgesine 45 derecelik açıyla (oblik) pikür uygulanır 24-48 saat sonra gelişmesi olası papül, püstül veya papülopüstüler lezyonun değerlendirilmesi olarak tanımlanmaktadır. 24-48 saat içinde eritemli papül veya püstül oluşumu pozitif olarak değerlendirilir.

KAYNAKÇA 1.  Ship JA, Chavez EM, Doerr PA, Henson BS, Sarmadi M. Recurrent aphthous stomatitis. Quintessence Int 2000; 31(2):95-112.  2.  Woo SB, Sonis ST. Recurrent aphthous ulcers: a review of diagnosis and treatment. J Am Dent Assoc 1996; 127:1202-1213.  3.  Garcia-Pola MJ, Garcia-Martin JM, Gonzales-Garcia M.Prevalence of oral lesions in the 6-year-old pediatric population of Oviedo (Spain). Med Oral 2002; 7(3):184-191.  4.  Crivelli MR, Aguas S, Adler I, Quarracino C, Bazerque P. Influence of socioeconomic status on oral mucosa lesion prevalence in school children.Community Dent Oral Epidemiol 1988; 16:58-60. 5. Fontes V, Machet L, Huttenberger B, Lorette G, Vaillant L. Recurrent aphthous stomatitis: treatment with colchicine. Ann Dermatol Venereol. 2002; 129(12):1365-1369.