ZOR ENTÜBASYON OLGULARINDA C MAC VE D BLEYT İle entübasyon deneyimleri Dr. Dilek ÖMÜR Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD 2013 – İZMİR dilekomur@yahoo.com

Olgu 1: D.S: 54 yaşında, 64 kg erkek hasta. Hasta akciğer lobektomi ameliyatı planlandı Mallampati: 3 TA:120/60 Nb:72 Solunum Sistemi: Öksürük (+) Bazallerde ronküs (+) KVS: Doğal EKG: NSR Laboratuvar: Normal sınırlarda Özgeçmiş; Anestezi/cerrahi öykü: geçirilmiş operasyon yok. HT: ilaçla regüle Sigara: 1.5 paket/gün/30 yıl; 1 ay önce bırakmış. Kullandığı ilaclar: -Coraspirin 100 mg tb (15 gün önce stoplanmış). İstemler: Postop YBT

Olgu 1: 18/06/2013, sağ akciğer lobektomi operasyonu için 3/B salonuna alındı. Hastanın giriş vitalleri: - TA:120/50 mmHg, NB:80 /dak -SPO2 96 Kalın damar yolları açılması, arter katerizasyonu, ve monütörizasyon işlemleri yapıldı. İndüksiyon; midazolam 1 mg, lidokain 50 mg, propofol 100 mg, rokuronyum 40 mg ile yapıldı. Sol çift lümenli tüp ile entübe edildi. İdamede remifentanil infüzyon, sevofluran ve hava kullanıldı. Entübasyonda C MAC ve D bleyt kullanıldı.

Olgu 2: E.K: 60 yaşında, 45 kg kadın hasta. Hasta total troidektomi ameliyatı planlandı FM: Genel durumu iyi orta. Bilinç açık oryante koopere. TA:120/60mmHg Nb:72 /dakika Mallampati: 3 Ağız açıklığı tam Protez diş (+) Solunum Sistemi: Sağ bazallerde solunum sesleri azalmış Efor dispnesi: 1. kat KVS: Doğal Laboratuvar: Normal sınırlarda SFT: FVC:%70, FEV1/FVC: %75 EKG: NSR

Olgu 2: Özgeçmiş; Anestezi/cerrahi öykü: Sol 2. parmak amputasyonu (R.A.) Skleroderma; 20 yıl akciğer tutulumu ve bal peteği görüntüsü ösafagus tutulumu, yutkunma güçlüğü alt ekstremitelerde kas gücü azlığı (3-4/5) MNG (+) Kullandığı ilaclar: -Prednol 4 mg. -D vit -Fe preperatı -PPI Konsultasyonlar; Gögüs hastalıkları: Orta risk Kardiyoloji: Orta risk Romatoloji: Preoperatif 20 mg iv prednol KBB: Zor entübasyon düşünülmedi.

Olgu 2: Perioperatif dönem; 03/06/2013, salonunda total troidektomi operasyonu için salona alındı. Hastanın giriş vitalleri: - TA:120/50 mmHg, NB:80 /dak -SPO2 96 Hasta salona alındıktan sonra damar yolu açılması ve monütörizasyon işlemleri yapıldı. İndüksiyon; midazolam 1 mg, lidokain 40 mg, propofol 150 mg, rokuronyum 30 mg ile yapıldı. 7.5 nolu tüp ile entübe edildi. İdamede remifentanil infüzyon, sevofluran ve hava kullanıldı. Entübasyonda C MAC ve D bleyt kullanıldı.

C-MAC videolaringoskop Laringoskop yardımı ile entübasyon ise ilk kez Kirstein 1895 te uygulamıştır. Robert Macintosh (Macintosh, 1943). Bilimsel gelişmeler ile fiberoptik yapıların, LED ışıklarının, şarj edilebilir pillerin ve modifiye bleytler kullanılmaya başlanmıştır. Bu cihazların asıl olarak normalin dışında zor entübasyon beklenen hastaların entübasyonunun sağlanmaktır. Şu an ve gelecekteki rollleri ile ilgili olarak anestezistler arasında tartışılmaktadır.

C-MAC videolaringoskop Karl Storz tarafından geliştirilmiştir. C-MAC bleyt kenarları ağız ve diş zarar görmesini önlemek için eğimlidir. Fiberoptik tekniği kullanılmıştır. Harici bir ışık kaynağı vardır. 2-mm lik dijital kamera Metal Oksit yarı iletken [çip] (320 x 240 piksel ) Yüksek güçlü ışık yayan diyot, Bleytin üçte birlik distal kısmında yanal yerleşimlidir.

C-MAC videolaringoskop Hafif, taşınabilir, Likit kristal ekran yüksek Çözünürlük ; 800x 480; 154x 93 mm; 7" Şarj etmeden yaklaşık 2 saat çalışan lityum-iyon pil teknolojisi Görüntü tek bir fotoğraf yada video görüntü olarak tek tuşla kaydedilebilme güvenli dijital kart yuvası (SD kart ve USB port )

Buna ek olarak, gömülü optik lens 80 ° açıya sahiptir.

Görüntü kalitesini artırmak için beyaz renk dengesi ve odaklama ve dış ışık kaynağı desteği mevcuttur.

Macintosh bleyt; 2,3 ve 4 Miller; 0 ve 1 D-blade

D- Blade Beklenmedik zor havayolu için fiberoptik entübasyon imkanı sağlar. Eliptik, ucu sivrilen şekli sayesinde, orofarenks anatomisini uyum sağlar. Acil durumlarda kenarına aspirasyon katateri yerleştirilebilir. En iyi şekilde kolayca, hızlı ve güvenli bir şekilde entübasyon sağlamak için glottis önünde yerleştirilebilir.

C-MAC videolaringoskop anatomik yapıların gelişmiş görüntülenmesi, geniş ve net video ekranı, eğitici ve öğrenici arasındaki çabuk etkileşim olanağı olağanüstü bir öğrenim aracı olması oral kavite, farinks ve larenks eksenlerinin aynı hizaya getirilmeden laringoskopinin gerçekleştirilebilmesi endotrakeal entübasyona olanak tanıması servikal omurga anomalileri ve zor hava yolu hastalarında üstünlük sağlaması Daha az komplikasyon anlamına gelmektedir.

Bu çalışmada, C-MAC ile C-MAC D-bleyt videolaringoskop (C-MAC D) rutin ve zor entübasyon durumlarında karşılaştırıldı. İlk olarak, rutin Anestezi indüksiyonu yapılan elektif 15 hastada, geleneksel direkt laringoskopi ve C-MAC D bleyt karşılaştırıldı. İkinci olarak, Klasik entübasyon yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda 300 hastanın 20 ‘inde (% 6.7) D-Blade bir kurtarma aracı olarak kullanıldı. (Anseth analg 2011; 112:382-5)

Direkt laringoskopi uygulanan 15 hastadan; 7 hastada Cormack-Lehane (C / L) grade 1 ; ve 8 hastada C / L grade 2 idi. C-MAC D ile tüm hastalarda ilk denemede glottisin bir video görünümünü elde etmek mümkün oldu. Tüm hastalarda C-MAC D ile C / L grade 1 idi. C-MAC D ile başarılı entübasyon süresi 15 (8-26) saniye oldu. Direkt laringoskopi ile beklenmedik zorluk gözlenen 20 hastadan, 15 hastada C / L grade 3; 5 hastada ise C / L grade 4 idi. C-MAC D ile beklenmedik zorluk gözlenen bu 20 hastadan, 15 hastada C / L grade 1 ve 5 hastada ise C / L grade 2 idi. Laringoskopa dokunma anından en iyi laringoskopik görünümü elde etme süresi 11 (5-45) saniye ve başarılı entübasyon süresi 17 (3-80) saniye idi. C-MAC D kullanılan 35 hastanın tümünde, doğrudan glottisi görmek mümkündü ancak entübasyon için yarı esnek tüp kılavuzu gerekiyordu. (Anseth analg 2011; 112:382-5)

Çavuş E.ve ark eleştirildi; C-MAC D ve Macintosh laringoskop (MLS) ile sağlanan laringoskopik görüntü modifiye Cormack-Lehane (CL) sınıflandırması ile değerlendirilmesi çalışmanın sonucunu belirlemiştir. Bununla birlikte CL Macintosh bleyd ile laringoskopi sırasında oral, faringeal ve laringeal eksenin aynı hizada olması önerilir.* Buna karşılık olarak, C-MAC-D ile oral, faringeal ve trakea eksenlerin aynı hizada olmasına gerek yoktur çünkü bleydin yaklaşık 3,5 cm ucuna konumlandırılmış kamera ile laringoskopik görünümü elde edilir. MLS ile direk laringoskopide laringoskopik optimal görünümün/ en iyi girişim ne zaman olduğu açık değildir. Sadece laringoskopik görüntüyü karşılaştırmak, entübasyon girişiminin gereklilik olmaması MLS performansını hafife almak olur diye düşünüyoruz. July 2011 • Volume 113 • Number 1

İkinci olarak, Direkt laringoskopi başarısız olduğunda C-MAC D çalışma da kurtarma aracı olarak kullanılmıştır. Ancak yazarlar başarısız laringoskopiyi net bir şekilde tanımlamamışlardır. Başka bir deyişle, MLS kullanarak ilk girişimi ile CL grade 3 ya da 4 görmek başarısız laringoskopi tanımı mıdır? Eğer öyleyse, tecrübeli bir anestezi uzmanı için direk laringoskopi sırasında iyi bir laringoskopik görünümünü elde etmek zor olmasına rağmen, bu laringoskopik görünümde mevcut olan endotrakeal tüpü yerleştirmek genellikle mümkündür.

Ayrıca, doğrudan laringoskopinin önemli bir özelliği gum elastik buji kullanımı için tam bir görünüm sağlamasıdır. Önceki çalışmalar göstermiştir ki, laringoskopik CL grade 3 ve 4 olan hastaların % 90’ının birinci veya ikinci denemede, gum elastik buji ile ya da gum elastik buji olmadan başarılı bir şekilde doğrudan laringoskop ile kullanılarak entübe edilmiştir. Aksine bu çalışmada, C-MAC D ile iyi bir laringoskopik görünütü sağlanmasına rağmen CL grade 3 ve 4 laringoskopik görüntüsü olan hastaların %30 ‘unda (6 /20) başarılı entübasyon elde etmek için 1'den fazla girişim gerekmiştir. Bu yüzden, entübasyon girişim sayısı, entübasyon süresi, başarı oranı ve entübasyon sonrası gelişen komplikasyonlar ile ilgili verileri karşılaştırmadan, sadece rutin ve zor entübasyon da C-MAC D ve MLS performansını kesin sonuçla değerlendirmek adil olmaz diye düşünüyoruz. Son olarak, yazarlardan birinin sponsor olan C-MAC D üreticisinin danışma kurulunda görev yapması istenmeden de de olsa çalışmanın performansını ve önyargılı olma olasılığını yükseltmektedir.

Zor havayolu beklenen hastalarda konvansiyonel direkt laringoskopi ile C-MAC videolaringoskop entübasyon başarı oranları karşılaştırılmıştır. Yöntem: 300 hasta, tek kör, randomize kontrollü çalışma Dört zor entübasyon belirleyicileri en az biri gereklidir. Birincil sonuç ilk denemede başarılı entübasyon oldu Baş boyun hareketi kısıtlı (patolojik koşulları veya servikal önlemler) Mallampati sınıflaması skoru; III veya IV Azalmış ağız açıklığı; 3 cm den az Zor direkt laringoskopi öyküsü. Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):629-36

Sonuçlar ilk denemede başarılı entübasyon konvansiyonel direkt laringoskopi % 84 (124/147) C-MAC video laringoskopide % 93 (138/149) (P =0.026) Cormack-Lehane grade I veya II konvansiyonel direkt laringoskopi 119/147 C-MA video laringoskopide 139/149 (P< 0,01) Laringoskopi süresi konvansiyonel direkt laringoskopi 33 s (% 95 CI, 29-36) C-MA video laringoskopide 46 s (% 95 CI, 40-51) (P =0.001) Bir gum-elastik buji ve / veya dış laringeal manipülasyon kullanımı konvansiyonel direkt laringoskopi % 37 (46/124) C-MAC video laringoskopide % 24 (33/138) P<0.020) Komplikasyon oranı konvansiyonel direkt laringoskopi % 20 (27/138) C-MAC video laringoskopide % 13 (16/124) (P= 0.146)

Ciddi obez hastalarda; C-MAC D-Blade video laringoskopun performansını değerlendirmek C-MAC D-Blade ile superior glottik yapıları görmeyi sağlar ve C- daha hızlı trakeal entübasyon sağlar hipotezini test etmek için bir pilot çalışma yapıldı. 50 morbid obez (BKİ ≥ 40 kg m22), ASA I-III. randomize iki gruba ayrıldı; C-MAC ile ilk değerlendirme yapılıp daha sonra D-Blade entübe edilen grup C-MAC D-Blade ile ilk değerlendirme yapılıp daha sonra C-MAC ile entübe edilen grup

İlk laringoskopi sırasında glottis görselleştirme için ortalama süre C-MAC için D-Blade ile karşılaştırıldığında daha kısaydı 6.7 (4.45, 9.7) 7.2 (4.82, 9.95) s, p = 0.67 Epiglotu görmek için geçen süre D-Blade den sonra C-MAC ile ikinci bakıda D-Blade e göre daha kısa idi. 5.5 (4.04, 9.4) 6.7 (4.2, 9.1) s, p = 0.85 D-Blade ile karşılaştırıldığında ikinci laringoskopi sonra, entübasyon için ortalama zaman C-MAC için daha kısaydı 9 (5.85, 13.95) 7.3 (5.35, 13.45) s, p = 0.41 C-MAC ile D-blade ile CL puanları ve görme süresi bir çapraz karşılaştırma ile değerlendirildi (Tablo 1)

Glottisin optimal görünüm süresi, entübasyon süresi ya da deneme sayısında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Ciddi obez hastalarda, anestezi rutin indüksiyonu sırasında D-Blade ile glottis iyi bir görünüm sağladığı,hızlı ve başarılı entübasyonla sonuçlandığı bulundu. Daha ciddi ve zor durumlarda gelişmiş kullanım tahmin edilmektedir.

Yazarlar bu çalışmada Video laringoskopi (VL) ile çift lümenli tüp (ÇLT) entübasyonu doğrudan laringoskopi (DL) ile karşılaştırıldığında entübasyonu kolaylaştırıdığını hipotez etmişler. retrospektif analizi, akademik hastane, 2005 ve 2011 yılları arasında ÇLT yerleştirme gerektiren göğüs cerrahisi geçiren 18 yaş üzeri hastalar

Girişimler: Macintosh bleyt (DL-MAC, n 40) Miller bleyt (DL-MIL, n 44) McGrath MAC laringoskop C-MAC laringoskop (n 46) zor entübasyon beklentisi olmayan hastalarda dahil edildi

Bulgular: Mallampati skorları ve anestezi indüksiyonundan sonra manuel ventilasyon kolaylığı da tüm gruplarda benzerdi. DL-MAC hastalarda Cormack Lehane (CL) görüntüsü DL-MIL ve VL gruplara göre anlamlı olarak daha yüksekti. Entübasyon deneme sayısı her 3 grupta benzerdi, ancak, zor entübasyon yüzdesi, DL-MAC grubunda diğer 2 gruptan daha fazla olduğu bildirilmiştir. Sonuç: VL kullanarak ÇLT yerleştirme DL-MAC ile DL-MIL benzer başarı sağladı.

Bu çalışmada C-MAC ile için en uygun stile stratejisini belirlemek amaçlandı. On Anesteziste üç defa entübasyon deneme izini verildi SimMan® mankeni üzerinde; kolay ve giderek daha zor laringoskopi senaryoları uygulandı. Mankende stile ile beraber trakeal tüp entübasyon stratejileri: stilesiz, sitileli (ancak şekillendirilmemiş) stileli; Parker Flex-It stileli; hockey stick (hokey sopası) stile şeklinde yönlendirilmiş stile.

Kolay laringoskopi senaryoda stile ve kullanımını bir avantajı yok. Zor senaryolarda, Parker Flex-It ve hokey sopası stile şeklinde yönlendirilmiş stileleri ile en iyi sonuç alınmış. En zor senaryoda, başarılı entübasyon girişimi süresi hokey sopası stile ile en düşük oldu; 18 sn stilesiz trakeal tüp ile en yüksek oldu; 60 sn Tek başına bir stile bir kullanımı kolay laringoskopi de fayda kazandırmaz. Ancak, daha zor laringoskopi senaryolarında, stile ile beraber C-MAC videolaringoskop ile en iyi performansı sağlanabilir. Hokey sopası şeklinde stile ile senaryolarda en iyi performansı sağlandı.

Bu çalışma baş ve boyun stabilize edilmiş, elektif servikal omurga cerrahisi uygulanan hastalarda, stile ile ya da stile kullanmadan tüp (ETT) ile entübasyonda, geleneksel Macintosh laringoskopa kıyasla C-MAC videolaringoskop etkinliğini göreceli değerlendirmek amacıyla yapılmıştır Yöntem: 120 hasta randomize olarak dört gruba ayrılmıştır (n: 30). Macintosh laringoskop ile stilesiz ETT ile entübe edilen grup Macintosh laringoskop ile stileli ETT ile entübe edilen grup C-MAC videolaringoskop ile stilesiz ETT ile entübe edilen grup C-MAC videolaringoskop ile stileli ETT ile entübe edilen grup

Entübasyon deneyimli iki anestezist tarafından yapıldı. Propofol, rokuronyum ile indüksiyon BİS 60 3 ve 4 numara bleyt kullanılarak 7,5 ve 8,5 numara tüpler ile entübasyon yapıldı. Baş ve boyun stabilize idi, fleksiyon / ekstansiyon veya dönme hareketlerini immobilize idi. Entübasyon Zorluk Ölçeği (IDS) skoru değerlendirildi.

IDS puan olarak sıfırdan sonsuza değişebilir. zorluk derecesi 1 ile 5 puan orta düzeyde zorluk, > 5 büyük zorluk kabul edilir.

Bulgular: Entübasyon Zorluk Ölçeği (IDS) skoru açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu. Benzer şekilde, benzer bir ETT-Stile ile beraber kullanıldığında; başarılı entübasyon girişimi süresi, ilk denemede başarı oranı, komplikasyonlar, airway kullanımı, optimizasyon manevralar ve entübasyon kolaylaştırmak için yardımcı maddeler benzerdi. C-MAC videolaringoskop ile glottisin Cormack-Lehane görünümü daha iyi olmuş. Stilenin kullanımı önemli ölçüde IDS skorunu azaltmış. Entübasyon süresi 27 sn ve 52 sn Gum elastik buji kullanımı (% 3.3 ile 43.3%,)

Sonuçlar: Servikal immobilizasyonlu hastada ETT- stile ile kullanıldığında C-MAC videolaringoskop ve Macintosh laringoskop kullanımı sırasında entübasyon zorluk seviyeleri benzer sonuçlandı. C-MAC videolaringoskopile birlikte Stilenin kullanımı entübasyon zorluğunu önemli ölçüde azaltır.