(TNT), hastanede yatan veya evde bakım gerektiren TOTAL NÜTRİSYON TEDAVİSİ (TNT), hastanede yatan veya evde bakım gerektiren hastalar için uygulanan ve doğal yolla beslenemeyen hastaların yapay yollarla beslenmesi Farklı yoldan beslenme şekilleri Oral suplemantasyon Tüple enteral beslenme Parenteral yolla beslenme

ORAL ENTERAL BESLENME GI sistem metabolik, endokrin ve immun mekanizmalara sahiptir İmmün sistem, kemik iliği, dalak ve GI dışındaki lenf nodları hep birlikte 2.5x1010 hücreden ibarettir Ağızdan anüse kadar GI sistemde immunoglobulin üreten hücre sayısı 8.5x1010 dur. (İkinci beyin) Vücutta immunoglobin üretme kapasitesinin % 60’ı GI sistemdedir. Bunun için, besin maddelerinin barsak mukozası ile teması gerekir. Barsak mukozası besinlerle karşılaşmadığı taktirde atrofi gelişir. Kolon mukozasında besin olmaması ve atrofi, barsaklardan bakteri translokasyonuna neden olur. GI sistem kullanılmıyorsa immun sistemde önemli değişiklikler olur.

Oral Enteral Beslenmenin Avantajları Fizyolojik, güvenli, etkin, ekonomik ve pratiktir. Barsak mukozasının atrofisini önler. Böylece mukozadan bakteriyel translokasyonu önler. Yiyeceklerin olmaması sonucunda barsak permeabilitesi artarak bakterilerin barsak duvarına yaklaşması artar İnfeksiyon ve sepsise karşı immun sistemi destekler. Barsakla ilgili lenfoid dokunun korunması mümkün olur. Stres ülseri oluşumunu engeller. Peristaltizmi uyarır. GIS hormonlarını uyarır, enterohepatik, endokrin fonksiyonun devamını sağlar, Sindirim enzimlerinin sentezini uyarır. Metabolik komplikasyonlar daha nadirdir.

ENTERAL BESLENMENİN KOMPLİKASYONLARI A- Pulmoner, Pulmoner aspirasyon, Aspirasyon pnömonisi; tüp yerleştirmesinde sorun veya tüp yerinin soluk borusuna kayması fatal olabilir B- Gastrointestinal, Kusma, diyare, kabızlık, gaz, kramp, Bazı durumlarda formulanın yüksek osmolalitesi, infüzyon hızı C- Mekanik, Tüpün kıvrılması, tıkanması D- Metabolik Bazan hiperglisemi, overhidrasyon Sıvı, serum sodyum, potasyum, fosfat, ve magnezyum günlük olarak takip edilir E- Diğer Bakteri kontaminasyon riski Oral diyete göre pahalı

İlaç tedavisi ve Enteral beslenme Hasta ilacı ağızdan alabiliyorsa beslenme borusundan oral yol tercih edilir. Tüp tıkanmaları, uygun olmayan sıvı veya kırılamayan ilaç formu söz konusu olursa IV, IM, transdermal vs yollar seçilebilir. Suspansiyon, elixir, veya diğer sıvı ilaçlar hipertoniktir. Bu ilaçlar en az 60 ml su ile dilüe edilerek gastrik mukozal irritasyona ve ozmotik diyareye neden olmaması sağlanır İlaç tüp duvarına bağlanabilir İlaçla besin etkileşimi ilacın istenmeyen yan etkisine neden olur İlacın yararlanımı, dağılımı, metabolizması, veya atılımı değişebilir

PARENTERAL BESLENME 1- Yemek yiyemeyen hastalar: baş yaralanması olan, pre ve post operatif hastalar. 2- Yemek yemek istemeyen hastalar: kronik hastalığı ya da psikiyatrik sorunu olan hastalar. KC yetmezliği, renal yetmezlik 3- Yemek yememesi gereken hastalar: osefageal obstrüksiyonu olanlar, enflamatuvar barsak hastalığı ve GI fistülleri olan hastalar, akut pankreatit 4- GI yolu ile besinleri absorbe edemeyenler: İnce barsak reseksiyonu olanlar/ kısa barsak sendromu olanlar (2 m den az)/ steatorrhea / diyare/ malabsorbsiyon/ barsak obstrüksiyonu, intestinal pseudoobstruksiyonu olanlar, ileus 5- Yeterince yemek yiyemeyenler: Yanık veya kanser hastaları. 6- NPO > 5 gün

Parenteral beslenme yolları Parenteral beslenmenin şartları 60-90 cm den az ince barsak kalmışsa bu yol uygulanabilir (Normal boyutu 5 – 7 m) GI intoleransı oral ya da enteral beslenmeye engel ise kullanılır Parenteral beslenme yolları PN çözeltileri hipertoniktir Infuzyon, bu nedenle düşürülmüş ozmolaritede, kateterle verilir 1- Santral venler En çok V.cava superior kullanılır. 2- Periferal venler Ekstremitelerdeki küçük venler kull.

Kontrendikasyonu GI sistemi çalışıyorsa Agressif beslenme mümkün olmayan terminal safhada hasta ise Kısa süre gerekiyorsa (<14 gün) Ciddi malnutrisyonu olmayan hasta Venöz yoluna ulaşılamayanlar PN un riskleri yararından çok ise

Protein gereksinimi Amacı N dengesini sağlamak ve glukoneogenez için vücut kütlesinin kaybını önlemektir. Sağlıklı bir kişide RDA (recomended daily allowance) = 0.8 g/kg/gün Hastanelerde stres olduğu için RDA > 2.0 g/kg/güne kadar çıkabilir. Bazı patolojilerdeki protein gereksinimi: Kolesistektomi hafif stres 1.2 g/kg/gün Enfeksiyon, malignansi orta stres 1.5 Travmatik yaralanma, sepsis ciddi stres 2.0 Ciddi termal yaralanma özel stres > 2.0 Hastadaki değişiklikler yakından izlenmelidir (nutrisyonel replesyon, yara iyileşmesi).

Max. 0.36 g/kg VA/saat Karbohdirat gereksinimi Aşırı glukoz : hiperglisemi dakikadaki solunumu artırır O2 tüketimi artar CO2 üretimini artırır Lipogenez ve karaciğer problemleri oluşur.

Ortalama aralık; kalorinin 25% - 35% i, veya 2.5 g yağ/kg olarak Lipit gereksinimi 4% - 10% kcal esansiyel yağ asitleri veya 2% - 4% kcal lineoleik asit olarak Ortalama aralık; kalorinin 25% - 35% i, veya 2.5 g yağ/kg olarak Esansiyel yağ asiti eksikliğinin klinik belirtileri 1-3 hafta sonra ortaya çıkar; Trombositopeni, geciken yara iyileşmesi, yağlı karaciğer, alopecia (tüy ve saçlarda dökülme) kuru ve kalın cilt, nasolabial sebore Diğer gereksinimler Sıvı 30 - 50 ml/kg Elektrolitler Vitaminler Eser elementler

Hastalarda TPN çözeltisinde dikkat edilmesi gerekenler: Böbrek yetmezliği veya karaciğer yetmezliğinde: Proteince kısıtlanmış ve esansiyel amino asitçe zengin beslenme Kalp ve böbrek yetmezliğinde: Sıvı kısıtlaması Solunum yetmezliğinde: KH metabolizması sonucu çıkan CO2 i minimuma indirmek için nonprotein kaloriyi sağlamak üzere lipit emülsiyonu vermek Neonatlar için: Düşük dextroz konsantrasyonu (%17 - 18)

Kontrendikasyonları: Hiperlipidemi, lipoid nefroz, ciddi yumurta allerjisi, akut pankreatit. Ciddi KC hastalığı, akut respiratuvar distress sendromu, yüksek metabolik stresi ve kan koagülasyon bozukluğu olan hastalarda yağlar dikkatle kullanılır. Tromboflebit gelişimi Yüksek ozmolalite Hijyenik kurallar PN kullanım süresinin bir haftayı aşması Zaman içinde değişik venlerin kullanılması, bir venin 2 günden uzun süreli kullanılmaması tromboflebitin önüne geçebilir. Lipit peroksidasyonu

Elektrolit dengesizliğinin nedenleri: Yetersiz alım Aşırı kayıp Her iki neden Hastalarda renal veya ekstrarenal kayıp olabilir. Ekstrarenal kayıp: Diyare Kusma Fistül Nazogastrik emme

Yağda çözünen (4 adet) A, D, E, K Suda çözünen (9 adet) B1 Tiamin VİTAMİNLER: Yağda çözünen (4 adet) A, D, E, K Suda çözünen (9 adet) B1 Tiamin B2 Riboflavin B3 Pantotenik asit B5 Niasin B6 Pridoksin B12 Siyanokobalamin C Folik asit Biotin Bu formülalarda Warfarin kullanan hastalarda komplikasyon yaratmamak için K Vit kullanılmaz.

Ca glukonat tercih edilir. Çünkü çözeltisi stabildir, disosiye olmaz. Mineraller: Ca Ca glukonat tercih edilir. Çünkü çözeltisi stabildir, disosiye olmaz. Pi ile çökelmez. Zn İhtiyaç metabolik stresde, GI kayıpta artar. Zn, Cr, Se böbrek yolu ile, Mn, Cu safra yolu ile atılır. Bu nedenle kolestatik KC hastalığı olanlarda Cu, ve Mn parenteral karışımdan çıkarılır. Se, termal yaralanma, AIDS, KC yetmezliğinde azalır. Bu hastaların formülasyonlarına ilave edilir.

-Pnömotoraks, hidrotoraks -Kateterin pozisyonunun yanlış olması; Komplikasyonlar; 1- Katetere bağlı enfeksiyonlar (yüksek mortalite) (≥ 50%) Personelin aseptik şartlara uyması, giysilerin her 48 saatte bir değiştirilmesi gerekir Katetere bağlı gr + enfeksiyonlar antibiyotiklerle tedavi edilebileceği için kateterin çekilmesine gerek yoktur ama gr – mikroorganizmalarda kateterin çekilmesi gerekir. 2- Mekanik: -Pnömotoraks, hidrotoraks -Kateterin pozisyonunun yanlış olması; venöz tromboza, baş boyun ve kolda şişmelere ve muhtemel bir pulmoner emboliye neden olur. -Kateter tıkanması, sızması

az sıvı verilmesi, aşırı diürez 2 - Hipervolemi: 3- Metabolik 1 - Hipovolemi: az sıvı verilmesi, aşırı diürez 2 - Hipervolemi: Aşırı sıvı verilmesi, renal disfonksiyonlar, konjestif kalp yetmezliği, hepatik yetmezlik 3 - Hipokalemi: Refeeding sendromu, yetersiz K verilmesi, aşırı kayıp, dextroz verilmesi 4 - Hiperkalemi: Renal disfonksiyon, aşırı K verilmesi, metabolik asidoz, 5- Hiponatremi: Aşırı sıvı verilmesi, nefrit, adrenal yetmezlik 6- Hipernatremi: Yetersiz sıvı verilmesi, aşırı Na verilmesi, aşırı su kaybı

7- Hipoglisemi: Aşırı İnsülin, parenteral beslenmenin kesilmesi (rebound hipoglisemisi) 8- Hiperglisemi: Dextrozun aşırı hızla verilmesi, sepsis, pankreatit, çözeltide steroid olması, diyabet, yaşlılık (IV çözeltiye Insülin eklenir) 9- Hipertrigliseridemi: Sepsis, çoklu organ yetmezliği, hiperlipidemi, yağ absorbsiyonunu artıran ilaçlar 10- Hipokalsemi: Vit D alımının azalması, hipoparatiroidizm, aşırı transfüzyon sonucu Ca ‘a sitrat bağlanması, hipoalbuminemi 11- Hiperkalsemi: renal yetmezlik, tümör lizis sendromu, kemik kanseri, aşırı D vit verilmesi, immobilizasyon, stres hiperparatiroidismi.

13- Hipermagnezemi: aşırı Mg verilmesi, renal yetmezlik 12- Hipomagnezemi: refeeding sendromu, alkolizm, diüretik ilaçlar, aşırı kayıp, diabetik ketoasidoz, kemoterapi 13- Hipermagnezemi: aşırı Mg verilmesi, renal yetmezlik 14- Hipofosfatemi: refeeding sendromu, alkolizm, PO4 bağlayan antiasitler, dextroz verilmesi, aşırı besleme, sekonder hipoparatiroidizm, insülin tedavisi 15- Hiperfosfatemi renal disfonksiyonlar, aşırı verilmesi 16- Metabolik asidoz 17- Metabolik alkaloz

19- Esansiyel yağ asiti yetersizliği: Yetersiz PUFA verilmesi 18- Prerenal azotemi: (Böbrek yetmezliklerinde) aşırı protein verilmesi 19- Esansiyel yağ asiti yetersizliği: Yetersiz PUFA verilmesi 20- Hyperammonemia ve Hepatic Encephalopathy (HE) KC yetmezliğinde Protein alımı kısıtlanır (0.5 gm/kg/gün)

PARENTERAL BESLENMENİN KEMİK VE MİNERAL HOMEOSTAZINA ETKİSİ Bebeklerde ve yetişkinlerde uzun süren (aylarca) parenteral beslenme, yani barsakların ve beslenme yolağının bypass edilmesi bazı komplikasyonlara yol açmaktadır. Kemik metabolizmasında problemler Demineralizasyon, ağrı, yetişkinlerde kırıklar, büyümekte olanlarda rickets gözlenmektedir.

Parenteral beslenme kalisyum ve ve fosfat homeostazını değiştirir: Diyet periyodik olarak değil sürekli gelmektedir. İntestinal absorbsiyon yoktur. İdrarla Ca ve Fosfat atılımı artar Ca ve Fosfatın yumuşak dokulara kemiklere ve intraselüler alanlara dağılımı değişir. Paratiroid hormon salınımı ve /veya etkisi değişir. Vitamin D nin yapımı ve biyoaktivasyonu değişir.