Mesane Bağırsak Disfonksiyonunda Fonksiyonel Kabızlığa Yaklaşım Prof. Dr. Y. Hakan Çavuşoğlu 9. Ulusal Pediatrik Üroloji Kongresi, Adana

Konstipasyon hikayesi İşeme şikayetleri olan çocuklarda mutlaka dışkılama semptomları da sorgulanmalı! Konstipasyon hikayesi Mesane bağırsak disfonksiyonuda olduğu gibi retentive davranış vs Spinal disrafismde olan nöropatik bağırsak disfonksiyonu Sırttın muayenesi Lumbal bölgede orta hatta kıllanma, nevüs > nöroektodermin anormal migrasyonu Lumbosakral vertebra üzerinde dimpl Asimetrik gluteal yarık > gluteal kasların inervasyonunda asimetri Rektal tuşe Sırt muayene bulgularına göre spinal MR

Radyolojik bulgular ADBG’de batında bol gayta

Radyolojik bulgular US’da mesane arkasında dolu rektosigmoid ADBG’de batında bol gayta US’da mesane arkasında dolu rektosigmoid Kolon transit zamanı 30 mm<

Fonksiyonel konstipasyon için Rome III tanı kriterleri Dört yaşından büyük çocuklarda aşağıdaki kriterlerin son üç ay için sağlanıyor olması: • İrritabl bağırsak tanısı koyacak bulguların karşılanmaması • Aşağıdaki kriterlerin en az ikisini karşılaması: Haftada iki veya daha az dışkılama Haftada en az bir kez iç çamaşırını kirletme Dışkılamaların %25’den fazlasında kolaylaştırıcı manevralara ihtiyaç duyması Dışkılamaların %25’den fazlasının ağrılı veya sert olması Rektumda büyük fekal kitle Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama -Çocuklarda fonksiyonel kabızlık sıklığı %1-30 arasında rapor edilmiştir. -Üriner disfonksiyonu olanda kabızlık oranı %50’e kadar çıkar.

Çocuklarda fonksiyonel kabızlığın patofizyolojisi Ağrılı dışkılama Beslenme değişikliği Tuvalet terbiyesi Okula başlama Tuvalete gitmeme Kardeşin doğumu, anne babanın boşanması Asıl sebep?

Davranış tedavisi Zamanlı işeme Çift işeme İyi bağırsak boşaltma alışkanlığının sağlanması Ana yemeklerden sonra gastrokolik refleksten yararlanma Ayağın altına yeterli destek Sabah kahvaltıdan sonra veya daha iyisi akşam yemeğinden sonra Yeterince zaman ayırma, eğlenceli hale getirme

Eğitim / Diyet ayarlaması Diyet kolon motilitesini etkiler Yeterli sıvı alımı Diyetteki lif miktarının arttırılması tartışmalı Sebzeler Kaka kıvamını yumuşatan gıdalar Kayısı, incir, armut, baharatlar … Kaka kıvamını arttıran gıdalardan kaçınma Çocukta diyetteki lifin etkisi tartışmalı

Kaka kıvamını arttıran, kaçınılacak gıdalar Pilav Beyaz ekmek Patates Muz Makarna Çay Elma suyu Kabuksuz elma

İnek sütü intoleransının da önemli bir yeri var Diyet kolon motilitesini etkiler Yeterli sıvı alımı Diyetteki lif miktarının arttırılması tartışmalı Sebzeler Kaka kıvamını yumuşatan gıdalar Kayısı, incir, armut … Kaka kıvamını arttıran gıdalardan kaçınma İnek sütü intoleransının da önemli bir yeri var ‘Market ürünleri’ nden (snacks) kaçınma Probiyotikler ?? Aktif olarak tedavi edilmeli Çocukta diyetteki lifin etkisi tartışmalı

İmpaktın boşaltılması Medikal tedavi İmpaktın boşaltılması 3 x lavman; 3 gün=> GAA manüel boşaltma gerekebilir Oral polyetilenglikol (PEG 3350; Golytely®); 1-1,5g/kg/gün (maksimum 100g/gün)

Yüksek doz laksatifle kabızlığın tedavisi İdame tedavisi Yüksek doz laksatifle kabızlığın tedavisi Kolonu her gün boşaltacak miktarda Osmotik Stimülan

Osmotik laksatifler Laktuloz 1-3 mL/kg/doz, günde 1-2 doz Duplahac® Magnezyum hidroksit 1-3 mL/kg Magnezi Kalsine ® PEG 3350/4000 0,26-0,84 g/kg/gün Pegdin® bağırsak t t Golytely® Miralax®

Stimulan laksatifler Cevabı ADBG ile monitörize edebiliriz Senna 2-6 yaş 2,5-7,5 mL/gün X-M Laksatif solüsyon® 6-12 yaş 5-15 mL/gün Pursennid draje® Bisacodyl oral 5 mg gün aşırı-10 mg/gün Bisacol 5mg draje® Bisacodyl rektal 5 mg gün aşırı- hergün Supolaks 5mg supp® Kolon motilitesini arttırır Cevabı ADBG ile monitörize edebiliriz Deneme yanılma

Uzun süreli ve yüksek doz Senna bazlı laksatif kullanımı Klinik olarak bir önemi olmayan melanosis koli dışında bilinen yan etkisi yok (AM Levitt, et al) Stimülan laksatiflerin kolona zararının olası olmadığı düşünülmüştür (T Wester) Yüksek doz kullanımı ve kakanın bezde kalması sonucu perinede su toplanması (blisters) ve pişik %2,2 hastada görülmüştür (A Vilanova- Sanchez, et al) Melanosis koli: kolon mukozasında tipik kahverengi pigmentasyon. Kolon kanseri ile ispatlanmış bir ilişkisi yok.

Biofeedback Video oyun formatı veya direk EMG veya üroflow trasesi geribildirimi ile pelvik taban kasları relaksasyonunu sağlaması Faydalı ama zaman ve personel ihtiyacı Nöromodülasyon Perkutan veya transkutan sakral sinir (S3) stimulasyonu Konstipasyon tedavisi işeme semptomlarının tedavi başarısını arttırır. Bazen de tek başına tedavi edebilir. -Biofeedback etkili ama RCT gerekli. -Nöromodülasyon maksimum medikal tedaviye dirençli hastalarda düşünülmeli. Slow transit konstipasyon ve fekal inkontinansta da etkili deniliyor.

Referanslar Gastroenterol 2006; 130: 1527-1537 J Pediatr Urol 2011; 7: 342-348 Pediatric Surgery, Volume 2, 7th Edition, 2012, 1453-1465 Pediatr Surg Int 2013; 29: 883-887 J Urol 2013; 190: 29-36 Konuralp Tıp Dergisi 2015; 7(3): 186-191

hakancavusoglu@gazi.edu.tr 0312 2026214