Retroviruslar ve HIV Prof. Dr. Mehmet KIYAN

Retroviruslar Lentivirus Onkovirus Spumavirus HIV-1 HTLV-1 Doğada yaygın HIV-2 HTLV-II patojenite? Simian IDV Felin leukemia virus Bovin leukemia virus

HUMAN T-HÜCRE LÖSEMİ VİRÜSLERİ Tip 1, 2 HTLV 1 ve 2 yaklaşık %65 nükleotid sekans homolojisini paylaşırlar Genetik ve biyolojik olarak benzerdirler. Buna rağmen; dünya çapında yayılımı farklıdır. HTLV-1 insanda, kesinlikle malignite ile bağlantılıdır; adult-T-cell lösemi (ATL) daha az olarak yaygın nörolojik myelopati (HAM) HTLV-2 infeksiyonu; kanserin daha nadir bir formu olan “hairy cell lösemi” ye neden olur.

HTLV’NİN GEÇİŞİ HTLV’nin yayılımı; coğrafik ve sosyoekonomik duruma göre değişir. Amerika’da kan verenlerde tüm antikor oranı yaklaşık olarak 1/2500 iken New York’da intravenöz ilaç kullanan ve HTLV-1 veya 2 ile enfekte kişilerde antikor oranı %25’dir. HTLV, primer olarak 3 yolla bulaşır 1. yüksek endemik bölgelerde, anneden bebeğe geçiş en yaygın bulaş yoludur. İnfekte lenfositler transplasental veya sütle geçer. 2. Semenden infekte lenfositlerin seksuel geçişi ile olur. 3. İntakt hücreleri içeren herhangi kan ürünü, infeksiyonun potansiyel kaynağıdır. .

Adult T hücre lösemisinde patogenez ve klinik belirtileri HTLV-1 infeksiyonu mitozu stimüle eder ve T lenfositleri immortalize eder, bunlar “antijen-aktiviteli” fenotip kazanılmasını sağlar. Takip eden infeksiyonda, virüs konak hücreye provirus olarak girer ve poliklonal T hücre populasyonunun transformasyonuna yol açar. Bu hücreler, bütün provirüse sahip olmasına rağmen, farklı tümörlerde yaygın bütünlük alanı yoktur. HTLV mRNA’sı transkripsiyona uğramaz ve hiçbir tanınmamış onkogen aktive olmaz. Pek çok yıl boyunca multiplikasyon tamamlandıkça infekte T hücreleri birikir, artan malign fenotipi olan monoklonal hücre populasyonlarının seçimine neden olur.

Adult T hücre lösemisinde patogenez ve klinik belirtileri İnfekte bireylerin çoğunluğu asemptomatik taşıyıcıdır, yaşamları boyunca tahmin edilen ATL oluşturma şansı %1’dir. ATL, başlangıç infeksiyonundan sonra tipik olarak 20-30 yıl sonra ortaya çıkar, malign ATL hücreleri arttıkça bu iç organ tutulumu gelişir. Eşlik eden serum anormallikleri ve immün sistemin bozulması, CMV, P. carinii ve/veya çeşitli fungal ve bakteriyel fırsatçı infeksiyonlara yol açar. Akut ATL ortaya çıkmasından sonra hayatta kalım yaklaşık 6 aydır.

HTLV bağlantılı myelopatinin patogenezi ve klinik belirtisi HAM; ATL’den farklıdır, genellikle infeksiyondan birkaç yıl sonra ortaya çıkar. MSS tutulumunun göstergeleri 1- BOS’ta anti HTLV-1 antikor varlığı 2- Torasik spinal kordun lenfositik infiltrasyonu ve demyelinizasyonu 3- Beyin lezyonları Lenfosit sayımı normal olmasına rağmen, bölünmemiş HTLV’li poliklonal nonmalign bölüm bulunur. HTLV infekte populasyonlarda myelopati; ATL’ye göre daha düşük frekansta görülür. Ekstremitelerin zayıflığı ilerleyici spastisite, idrar ve dışkı inkontinansı, hiperfleksi ve bazı periferal duyu kayıpları, hastalığın özellikleridir.

Hairy cell lösemi Bu hastalık HTLV-2 ile oluşur, nadirdir, genellikle B hücre orjinli lenfositik lösemidir. Silyalı görülen malign hücreler ile karakterizedir. Bu hücreler; kemik iliğinin yerini alır ve dalağı infiltre ederek splenomegaliye neden olur.

HIV -AIDS Prof. Dr. Mehmet KIYAN

HIV ve AIDS AIDS HIV 1. İnsan immün yetmezlik sendromu 1. İnsan immün yetmezlik Virus (Human Immunodeficieny Virus) 2. İki tip: HIV-1 HIV-2 3. Retrovirus 4. Lentivirida - “slow” virus AIDS 1. İnsan immün yetmezlik sendromu (Acquired Immune Deficiency Syndrome) 2. HIV infeksiyonunun son ve en ciddi dönemi

EPİDEMİYOLOJİ Tüm dünyada günde 14.500, dakikada 10 yeni vaka İlk kez 1981 yılında ABD de tanımlanmıştır ‘Akkiz immünyetmezlik sendromu’ adı verilmiştir Etken virus 1983 yılında izole edilmiştir Birleşmiş milletler HIV/AIDS Ortak Programı verilerine göre 2001 yılı sonunda yaşayan HIV/AIDS’li kişi sayısı toplam 40 milyon 37.2 milyon erişkin (17.6 milyon kadın) 2.7 milyon çocuk (15 yaş altı)

Tarihçe Orjin: Orta Afrikadaki maymunlar Californialı homoseksüellerde sıklıkla PCP ve Kaposi sarkomu görülmeye başlaması ile dikkati çekmiştir (1982) HIV’un gösterilmesi ile hastalığın tanımı genişletilmiş (1983) 1972 yılında Ugandalı çocuklardan kalan serumlar üzerinde yapılan çalışmalar Virusun Afrika kıtasından göçü, - Köle ticareti ile Haiti - California’dan düzenlenen seks turları ile ABD’de yayılım

Kaposi Sarkomu Kanseröz lezyonlar Damar endotelinden kaynaklanır AIDS tanımlayıcı özellik Deri, ağız içi, lenf nodları, akciğer ve barsakları tutabilir HHV8

HIV-1 ve HIV-2 Her iki tip 9 gene sahiptir Aynı hastalıkla ilişkili HIV-2 ile oluşan infeksiyon başlangıçta daha selim seyirli, yavaş ilerler HIV-2, hastalığın başlangıcında daha az infeksiyöz HIV-2, kısa süre içinde infeksiyözitesi artar Coğrafi dağılımları değişiktir -HIV-2, primer olarak Batı Afrika’da

HIV yapısı Viral zarf Viral core sitoplazmik membranından - konak hücrenin sitoplazmik membranından kaynaklanan iki lipit tabaka ve topuz şeklinde virus kaynaklı glikoprotein Viral core - Zarf içinde kapsid ile çevrilmiş birbirinin ayna görüntüsü şeklindeki RNA - 3 değişik enzim: reverse transcriptase, integrase, protease

HIV’un gen ve proteinleri Ürün Fonksiyon Lokalizas gag p55 prokürsör Viriyon p24 Kapsid proteini P6, p9, p15, p17 Matriks proteini pol p66 Reverse transcriptaz p51 p31 Endonükleaz p15 Proteaz p11 İntegraz

HIV’un gen ve proteinleri Ürün Fonksiyon Lokalizas env gp160 Env glikoprotein prokürsörü Viriyon gp120 Dış glikoprotein gp41 Transmembran glikoproteini vif p23 Viral infektivite faktörü tat p14 Major viral transaktivatör Hücre nükleusu rev p19 Viral proteinlerin ekspresyonunu regule eder Hücre nukleusu

HIV’un gen ve proteinleri Ürün Fonksiyon Lokalizasyon nef p27 T hücre aktivasyonunu inhibe eder Hücre sitoplazması Plasma membranı Vpx p25 İnfektivite ile ilişkili viriyon vpr p15 Viral replikasyona yardımcı vpu p16 Virus salınımı İntegral hücre membran proteini Vpu sadece HIV-1 ’de; Vpx sadece HIV-2 ’de bulunur

Bulaş Korunmasız cinsel ilişki İnfekte kanın nakli Damar içi ilaç alışkanlığı Vücut sıvıları - semen, - Süt, - Kan, - vaginal sıvı

Cinsel yolla bulaş En önemli bulaş yolu Bulaş için HIV pozitif kişiyle yapılan tek bir cinsel temas yeterlidir Korunmasız cinsel temasta; virusun enfekte erkekten kadına bulaş riski, enfekte kadından erkeğe bulaş riskinden fazladır Rektal ilişki ile bulaş riski daha yüksek Diğer CYBH varlığı bulaş riskini arttırır

Kan ve kan ürünleri ile bulaş HIV yönünden tarama yapılmaya başlandığından beri bu yolla bulaş azalmıştır Kan ve KÜ transfüzyonu Organ transplantasyonu Enjektör ve diğer aletlerle bulaş Damar içi madde kullananlar önemli risk grubudur Sağlık personeline bulaş İğne,enjektör batması ile risk % 0.2-0.5 İnfekte vücut sıvıları ile bulaşmış mukozal temasla risk % 0.1

Anneden bebeğe bulaş Gebelik süresince Doğum sırasında (%10-30) Postpartum dönemde emzirmekle

HIV - Yaşam döngüsü Konak hücreye bağlanma ve hücre içine giriş Ters transkripsiyon ve DNA sentezi Integrasyon Transkripsiyon Translasyon Viral yapıların bir araya gelmesi Tomurcuklanma ile konak hücreyi terk etme

Konak hücreye tutunma ve hücre içine giriş gp120 molekülleri konak hücreleri üzerindeki CD4 moleküllerine bağlanır virusun membranı ve CD4+ hücresi birbirleri ile kaynaşır Virusun zarfı konak hücre dışında kalmak üzere viral RNA, protein ve enzimler hücre içine girer

Integrasyon HIV DNA’sı integrase enzimi sayesinde konak hücre DNA’sının herhangi bir yerine tutunur HIV DNA’sına artık provirus denir

Transkripsiyon Konak hücre tarafından mRNA üretilir Transkripsiyon viral genlerin kontrolu altında (tat genleri) Transkripsiyondan sonra, mRNA çekirdekten sitoplazmaya geçer (rev genleri)

Translasyon Bu aşamada rol oynayan en önemli gen Rev geni’dir. Virus, konak hücre ribozomlarını etkiler Ribozomlar tarafından yeni viral proteinler ve enzimler sentezlenir.

Viral yapıların bir araya gelmesi ve tomurcuklanma HIV RNA’sı, viral proteinler ve enzimler konak hücre sitoplazmasının membrana yakın bir yerinde toplanır, birleşir ve viral partiküller oluşur. Viral partiküller tomurcuklanma ile konak hücreyi terkeder. Bu sırada viral partikül konak hücre sitoplazmik membranı ile çevrilir. Viral zarf oluşur. Virus henüz immature haldedir kontagioz değil

Protease Enzimi HIV proteinlerini küçük parçalara ayırır Virus konak hücreden ayrılacak hale gelir Virus infeksiyöz özellik kazanır (mature)

İmmünopatogenez Enfekte CD4+ lenfositlerin otoimmün harabiyeti Direkt sitopatik etki Enfekte hücrelerin, enfekte olmayanlarla CD4+ lenfositler ile sinsitya ve füzyon oluşturması ve lizisi Hücre yüzeyinde gp120 ve CD4’lerin kompleks oluşturması Viral proteinlerin indirekt etkisi Enfekte CD4+ lenfositlerin otoimmün harabiyeti Moleküler mimik Apoptozis

Latent ve İlerleyici İnfeksiyon Latent infeksiyonlar 1. İnfeksiyon başlangıcı ile semptomların ortaya çıkışı arasında uzun periyod 2. Viral protein üretimi az 3. viral genom provirus halinde İlerleyici infeksiyonlar 1. Viral replikasyon çok fazla 2. Aşırı infeksiyöz virus salınımı 3. Hücre ölümü 4. Virusun diğer hücrelere yayılımı

HIV Enfeksiyonunun Doğal Seyri Klinik spektrum asemptomatik dönemden AIDS’e kadar değişir Hastaların çoğu başlangıç enfeksiyonundan sonra uzun dönem asemptomatik kalır Enfeksiyondan sonraki 2 yıl içinde AIDS gelişme oranı %5’ten azdır 10 yıl içinde vakaların %48’inde HIV enfeksiyonunun son dönemine ulaşılır Enfeksiyondan sonra 1-4 haftada p24 kanda saptanır Antikorlar 2-14 haftada oluşur

Doğal Seyir HIV’in bulaşması Primer (Akut) HIV enfeksiyonu Cinsel yol, kontamine kan veya kan ürünleriyle ya da perinatal yolla % 4’ünde risk faktörü saptanamaz Kan transfüzyonu yoluyla bulaşırsa virus yükü daha fazladır ve median inkübasyon süresi kısadır(6-7 yıl) HIV-2’nin bulaş yolları da aynıdır Primer (Akut) HIV enfeksiyonu Virusun girişini takiben olguların %50-90’ında semptomatik primer HIV enfeksiyonu Klinik belirtiler genellikle ilk 2-4 haftada görülür Sitotoksik T-lenfositler ve HIV spesifik antikorların ortaya çıkışını takiben viral yük azalır ve semptomlar geriler

Primer (Akut) HIV enfeksiyonu Ateş (%96) Yaygın LAP (%24) Farenjit (%70) Döküntü (%70) Myalji ve artralji (%54) Diyare (%32) Baş ağrısı (çoğunlukla retroorbital, %32) Bulantı ve kusma (%27) HSM (%14) Oral Candidiosis (%12) Nörolojik semptomlar (%12)

Primer (Akut) HIV enfeksiyonu Laboratuvar Lenfopeni (ilk 2 haftada) Hem CD4 hem de CD8 sayısı azalır CD4 sayısı 200 / mm³ altına inebilir Lenfositoz (3-4. haftadan itibaren) CD8 hücrelerde belirgin artış olur CD4 / CD8 oranı kalıcı olarak tersine döner Hafif trombositopeni CPK düzeyi artabilir ALP ve transaminazlar genelde artmıştır Nörolojik tutulum varsa BOS’ta lenfositik pleositoz

Primer (Akut) HIV enfeksiyonu Tanı anti-HIV negatiftir p24 antijen testi kullanılır Enfeksiyon kuvvetle düşünülüyor ve p24 antijen testi negatif ise PCR ile kantitatif HIV RNA bakılmalıdır arasındaki dönem Yaklaşım Hemen tedavi başlanmalıdır; prognoz belirleyici Tedavi ile CD4 hücre sayısı artar ve viral yük azalır Serokonversiyon Anti-HIV antikorlarının pozitifleştiği 6-12 . haftalar

Asemptomatik dönem Kişiler asemptomatiktir Fizik inceleme normaldir Bazı olgularda; Persistan generalize lenfadenopati (PGL) İnguinal bölge dışında 2 bölgede büyümüş lenf nodları çapı > 1cm Üç aydan uzun süreli Başka bir neden saptanamayan Cilt bulguları Bu dönemde lenfatik dokularda virus replikasyonu devam eder

Asemptomatik dönem CD4 sayısı progresif olarak azalır Asemptomatik dönem 2-15 yıl (ortalama 7-10 yıl) CD4 sayısı genellikle 500/mm³ üzerindedir Hastalarda 6 ayda bir kan sayımı, CD4 hücre sayımı, HIV RNA bakılmalı ve yeniden değerlendirilmelidir

Erken semptomatik dönem Klinik olarak; Ateş Açıklanamayan kilo kaybı Tekrarlayan diyare Halsizlik Baş ağrısı ve benzeri konstitüsyonel semptomlar Hasta asemptomatik de olabilir Başlangıçta tabloya ARC (AIDS-related complex) denilirken son yıllarda B semptomları deniliyor

Erken semptomatik dönem Laboratuvar CD4 hücre sayısı 200-500 / mm³ Anemi Lökopeni Trombositopeni Transaminaz düzeylerinde yükselme Yaklaşım Hastalara antiretroviral tedavi başlanması önerilir

Geç semptomatik dönem Laboratuvar CD4+ lenfosit sayısı 200/mm³ altındadır Fırsatçı enfeksiyonlar ve malignensilerin görülme sıklığı artar Konstitüsyonel semptomlar devam eder AIDS ile ilişkili ‘wasting’ (erime), demans, periferik nöropati bu dönemin özelliğidir Laboratuvar CD4+ lenfosit 200/mm³ altındadır Anemi,lökopeni,trombositopeni LDH,globulin artar Kreatinin artışı + proteinüri HIV ile ilişkili nefropati

Geç semptomatik dönem Yaklaşım Fırsatçı enfeksiyonların profilaksi, tanı ve tedavisi önem taşır Önceden tedavi almamışsa hemen antiretroviral tedavi başlanmalidır Tedavi alıyorsa daha güçlü ajanlardan oluşan rejime geçilmelidir

İleri evre CD4+ lenfosit sayısı 50 / mm³ altındadır İleri derecede immunsupresyondan dolayı Dissemine MAC enfeksiyonu CMV retiniti Dissemine histoplazmosis Progresif mulltifokal lökoensefalopati Servikal displazi Nörolojik tutulumlar belirgindir Erime sendromu gelişir Kalori alımındaki azalma Katabolizmadaki hızlanma Malabsorbsiyon nedeniyle Yaklaşım geç semptomatik dönemdeki gibidir

HIV Enfeksiyonu Klasifikasyonu CD4 sayısı A B C >500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3

HIV Enfeksiyonunda Klinik Kategoriler A KATEGORİSİ Asemptomatik HIV enfeksiyonu Persistan generalize LAP(PGL) Akut retroviral sendrom B KATEGORİSİ Basiller anjiomatozis Oral ya da rekürren vulvovajinal kandidiazis Konstitüsyonel semptomlar Oral hairy leukoplakia Herpes zoster İdyopatik trombositopenik purpura (ITP) Listeriozis Pelvik inflamatuar hastalık Periferik nöropati

HIV Enfeksiyonunda Klinik Kategoriler C KATEGORİSİ CD4+ sayısının 200/mm³ altında olması Özefajial,bronşiyal ya da trakeal kandidiazis Ekstrapulmoner koksidiomikozis İnvaziv serviks kanseri Kronik intestinal kriptosporidiozis (1 aydan uzun) CMV retiniti; karaciğer, dalak, lenf düğümleri dışında CMV’nin saptanması HIV’e bağlı ensefalopati Kronik HSV ülserleri (1 aydan uzun süreli) HSV Bronşit veya pnömonisi Ekstrapulmoner histoplazmozis Kronik intestinal izosporiazis (1 aydan uzun süreli) Kaposi sarkomu Lenfoma: Burkitt, İmmunoblastik, primer beyin

HIV HIV, vücutta yıllarca dorman halde kalabilir Primer faz -viral genom, hücre içine girer ve çoğalır -T-4 hücre sayısı düşer 20-40% Replikasyonun aktivasyonu sırasında latent virusta yüksek mutasyon hızı

HIV, immün sistemi nasıl güçsüzleştirir? Immune cevap disfonksiyonel hale gelir CD4+ hücreleri etkisizleşir Lenfokin sentezi artar HIV hücrelerinde aşırı replikasyon

HIV immün sistemi nasıl güçsüzleştirir? HIV, CD4+ hücreleri 1. Temel HIV hedefi 2. Patojenlere karşı vücut savunması azalır 3. B hücrelerine antikor yapımı için mesaj gönderilir HIV, CD8+ hücrelerini de atake eder. 1. İki formda a. Killer T hücreleri - ölü infekte hücreler b. Suppressor T hücreleri - humoral immun cevapta aşırı artış 2. Lenfokinlerin salınımı

HIV enfeksiyonu sırasında oluşan immünolojik anormallikler T lenfositler CD4+ lenfosit sayısında azalma (geç) CD4+ lenfositlerin fonksiyon kaybı (erken) Çözünür antijen ve mitojenlere proliferasyon cevabında azalma IL-2 ve gama-IFN sentezinde azalma İnositol yolu ile defektif sinyal iletimi Hücre içi Ca düzeyinin kronik artışı Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun azalması veya kaybı CD8 aracılığıyla oluşan sitotoksik cevabın bozulması

HIV enfeksiyonu sırasında oluşan immünolojik anormallikler B lenfositler Poliklonal aktivasyon Hipergamaglobulinemi (IgG, A, M ve D) Serum immün kompleks düzeyinde artış Otoantikor oluşumu Yeni antijenlere karşı azalan antikor cevabı Ig G2 sınıf antikorlarında azalma Ig E ile oluşan allerjik reaksiyonlarda artış

HIV enfeksiyonu sırasında oluşan immünolojik anormallikler Diğer Anormallikler Antijen sunan hücre aktivitelerinin bozulması Anormal monosit / makrofaj fonksiyonu NK hücrelerinde fonksiyon kaybı Alfa-IFN düzeylerinde artış Anti-lenfosit antikorların ortaya çıkması Beta 2 mikroglobulin ve alfa 1 antitripsin düzeylerinde artış Serum tiroglobulin düzeyinde azalma

AIDS Normalde CD4+ T hücre sayısı 500 - 1,500 / µlt. AIDS: CD4+ T hücre sayısı 200 / µlt.nin altında düşünce HIV infeksiyonunun en ciddi dönemi

Korunma Cinsel yolla bulaşa karşı korunma Genital ve oral mukoza membranlarının cinsel ilişki sırasında kan, semen, vajinal ve servikal sekresyonlarla temasının azaltılması Kondom kullanımının teşvik edilmesi ve yaygınlaştırılması Cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların tedavisi Güvenli cinsel temasın yaygınlaştırılması (tek eşli cinsel yaşam veya uygun ve güvenli cinsel eş seçimi) Kan ve kan ürünleriyle bulaşa karşı korunma Antikor testleri bulunduğundan beri bu yolla bulaş azalmıştır Damar içi madde kullananlarda Bu alışkanlığın önlenmesi ve tedavi edilmesi Ortak enjektör kullanım risklerinin anlatılması Kondom kullanımının sağlanması Steril enjektör kullanımının sağlanması Eğitim

HIV testlerinin yapılması için endikasyonlar Erkekler arasında korumasız cinsel ilişki Damar içi ilaç bağımlılığı ve ortak enjektör kullanımı HIV pozitif kişinin partneri olmak HIV prevalansı yüksek olan bir ülkeden olmak HIV prevalansının yüksek olduğu bölgelere seyahat etmiş ya da orada yaşamış olmak Temas öyküsü Gebeler (mümkün olduğunca erken dönemde) Cinsel saldırıya maruz kalma Evlilik öncesi (gönüllülük esasına dayanmalı) Tüberküloz veya cinsel yolla bulaşan enfeksiyon tanısı Kişinin isteği

HIV testi yapılırken dikkat edilmesi gereken konular Kişinin onayı alınmalıdır. Gizlilik ve gönüllük esasına dayanmalıdır. En yüksek standartta testler uygulanmalıdır Test yapılan kişinin yararı güdülmelidir. Testler risk altındaki herkese açık ve ulaşılabilir olmalıdır. HIV enfeksiyonu tanısı konan kişilerin partnerleri de bilgilendirilmeli ve test yaptırmaları gerektiği konusunda uyarılmalıdır. HIV enfeksiyonu tanısı konan kişilerin tıbbi bakım altına girmesini sağlayacak ya da kolaylaştırılacak önlemler alınmalıdır

HIV tanısında kullanılan testler HIV enfeksiyonunun laboratuvar tanısında kullanılan testleri başlıca dört grupta toplamak mümkündür 1 HIV‟a karşı özgül antikorların gösterilmesi 2 HIV antijeninin tayini 3 Hücre kültüründe virüs izolasyonu 4 HIV‟in nükleik asidinin gösterilmesi Halen HIV enfeksiyonunun rutin tanısı, 18 aydan büyüklerde virüse özgü antikorların gösterilmesi ile koyulmaktadır. Bu antikorlar HIV ile enfekte kişilerin %100‟ünde bulunmaktadır.

HIV tanısında kullanılan testler HIV ile enfekte oldukları halde tayin edilebilir özgül antikor taşımayan kişiler son derece nadirdir ve şu ana kadar bu durumun klinik olarak pratikte önem taşımadığı bildirilmektedir. Antikorların gösterilmesine dayanan indirekt tanının yanı sıra HIV ile enfeksiyonun tanısında bazı özel durumlarda virüsün direkt olarak gösterilmesi gerekebilir. Bu amaçla nükleik asit testi (NAT) hem pratik hem de duyarlılığı nedeni ile tercih edilmektedir. Ayrıca NAT ile HIV genomunun kantitasyonu da mümkündür

TARAMA TESTLERİ (ELİSA) 1. jenerasyon testler İlk geliştirilen testler Sadece IgG sınıfı antikorları saptıyorlar Duyarlılık sorunları Hücre kültüründen tüm virus antijeni Antijen - antikor ELISA IFA (İmmunfloresans) Western blot 2. jenerasyon testler Rekombinant antijenler Sentetik peptitler (gag ve transmembran proteinleri)

TARAMA TESTLERİ (ELİSA) 3. jenerasyon testler İnsan antikorlarına karşı oluşan antikorlar veya Viral antijenler IgG ve IgM sınıfı antikorları saptayabilir Enzim molekülü 4. jenerasyon testler Hem antikor hem de antijeni aynı anda saptıyorlar Combo test HIV antikorları + p24 Ag birlikte belirler tanı süresini 3-5 gün kısaltır sensitivite ve spesifitesi yüksektir

Tanı Standart uygulamada tarama için dördüncü kuşak ELISA testleri tercih edilmelidir. Test seçiminde p24 antijeni alt saptama sınırının, tek başına p24 antijeni saptama kitlerininkine eşdeğer olmasına dikkat edilmelidir. Doğrulama testi olarak A) antikora dayalı testler Western-blot (WB) testi, Line immunoassay (LIA) Multispot enzyme immunoassay (MS-EIA) B) Nükleik asite dayalı test Nükleik asit arama testi (NAT) kullanılabilir.

Doğrulama testleri Doğrulama testlerinin HIV-1 ve HIV-2 enfeksiyonlarının ayırt edilmesini sağlamaları gerekir. NAT’lerde, kan bankacılığında tarama testi olarak onaylanmış ya da HIV-RNA’yı kalitatif olarak saptamak üzere tasarlanıp, geçerliliği kanıtlanmış olanlar tercih edilmelidir. Viral yük tayininde kullanılan NAT kitleri, tanı amaçlı testler değildir ve yalancı pozitif / negatif sonuçlar verebilirler.

Doğrulama testleri Bu tür testlerin kullanıldığı durumlarda özellikle <5000 kopya/ml değerlerde dikkatli olunmalıdır ve bu tarz değerler elde edilmişse, kesin tanı için başka testlerle doğrulama yapılmalıdır. NAT’ler sadece HIV-1’i saptamaktadır. HIV-2 şüphesinde doğrulama için HIV-2 DNA araştırılabilirse de bunun için ticari bir kit bulunmamaktadır. Ayrıca, anti-HIV-1 antikoru pozitif kişilerin %3-4’ünde HIV-1 RNA’nın saptanamadığı unutulmamalıdır.

Doğrulama testleri NAT ile yapılacak doğrulamalarda bu olasılık göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durumda antikora dayalı doğrulama testleri (WB, LIA ya da MS-EIA) tercih edilmelidir. Dördüncü kuşak ELISA testi ile negatif sonuç alınmışsa, hasta / kişi yakın zamanda riskli bir temas tanımlamıyorsa ve akut ya da ileri dönem HIV enfeksiyonu semptomları yoksa; sonuç, negatif olarak değerlendirilir ve bu şekilde rapor hazırlanır.

WESTERN BLOT Membran + hasta serumu inkübe Viral proteinler + antikor uygun bantlar Enzim ile işaretli sekonder antikorlar Görünür reaksiyon

WESTERN BLOT p bandı (proteinler için) gp bandı (glikoproteinler) Relatif moleküler kitleler HIV 1 env glikoproteinler (gp41, gp120, gp160) gag veya nükleer pro. (p24, p34, p40, p52, p68) İlk pozitifleşen p24 bandı pozitif negatif, belirsiz (indetermine) FDA 1 gag, 1 pol, 1 env (en az 3 bant) p24, p34, gp41 , gp 120/160 (CDC 1989) WHO 2 env bant izole p24 bant pozitifliği (şüpheli primer enf) en kısa sürede test tekrarlanmalı (6 hafta)

Test sonuçlarının raporlanması ve testlerin tekrarı Test sonuçlarının raporlanması ve testlerin tekrarı önerileri ve zamanlamaları konusunda DSÖ önerilerine uyulmalıdır. Testin tekrarlanmasına ilişkin kararlar, risk durumu ya da karşılaşma / riskli ilişki öyküsüne göre verilmelidir. İlk tarama testi negatif olan riskli kişilerde ya da ilk tarama testinin sonucu belirsiz olan kişilerde, üç ayın ötesinde testin bir kez daha tekrarlanması ancak belli koşullar için önerilmektedir

Üç ayın ötesinde testin tekrarlanması önerilenler Karşılaşma sonrası profilaksi almış kişiler, Antikor yanıtları önemli ölçüde bozulmuş kişiler, hepatit C enfeksiyonu geçirmekte olanlar, sitomegalovirüs enfeksiyonu geçirmekte olan kişiler gibi istisnai durumlarda gereksinim vardır. Kişiye negatif sonuç bildirilirken, son derece nadir de olsa bazen antikor pozitifliklerinin 1 yıla kadar uzayabileceği bilgisi de verilmelidir

SERUM (+) (-) (+) (-) (+) (+) Negatif olarak rapor et ELISA 1 (-) Her iki test de negatifse sonucu negatif rapor et ELISA 4 & 5 (+) ELISA 4 & 5 (-) Her iki test de negatifse sonucu negatif rapor et (+) PCR Sonucu negatif rapor et. ELİSA yalancı (+) kabul edilir (?) Doğrulama testleri ( -) Virus izolasyonu (+) Pozitif HIV antikor testi

Yalancı Pozitiflik Nedenleri Yakın zamanda grip aşısı olmak Viral infeksiyonlar Otoimmun hastalıklar Böbrek yetersizliği Kistik fibroz Çoğul gebelik Kan transfüzyonları Karaciğer hastalıkları IV ilaç kullanımı Hemodiyaliz HBV ve kuduz aşıları Örnek tüplerinin karışması Çalışma sırasında kontaminasyon (pipetaj vb)

HIZLI ( RAPID / SIMPLE) TESTLER 15-30 dakika içinde sonuç verir Kapiller kan veya venöz kan tükürük Duyarlılıkları 3. kuşak ELISA daha düşüktür Tam kan örneklerinde (HIV1 ve HIV2) sensitivite %99.3 spesifite %99.9 Kan dışı örneklerde sensitivite ve spesifite pozitif sonuçlar konfirme edilmelidir Test sonuçlarının hızla alınması gerektiğinde Acil servislerde Acil operason öncesi HIV ile kontamine olması olası materyal ile temas İğne batması ile yaralanma

Korunma “Bilmek en iyi korunma yoludur” HIV dış şartlara duyarlıdır: hücreden yoksun bir materyelde 56°C’de kısa sürede; hücreden zengin bir materyelde ise 10-30 dakikada inaktive olur. Virus kan ve sperm sıvısı içinde yuvalanmadıkça çok çabuk ölür. Yiyecekler, tabak, kaşık, çatal vs bulaşma aracı değildir. Etkili dezenfektan maddeler 1/10 sulandırılan sodyum hipoklorit, %50 alkol, %0.5 lysol veya formaldehyde, %0.3 H2O2 , gluter aldehid

Korunma Tek eşlilik, aksi halde cinsel temasta mutlaka kondom kullanılması IV ilaç bağımlıları ortak injektör kullanmamalı Hastaya kullanılacak her türlü alet steril olmalıdır diş hekimliği aletleri, endoskop, göz içi basınç aletleri, bronkoskop Manikür, pedikür aletleri, dövme yapmada, kulak delmede vs. kulanılan aletler steril edilmelik Kuru ısıda 170 °C’de bir saat Hasta kanı veya vücut sıvıları ile eldivenli temas etmelidir.

Korunma Anneden bebeğe geçişe karşı korunma HIV pozitif kadına doğum kontrol yöntemleri öğretilmelidir Hamile kalan HIV pozitif kadına erken dönemde tercihi de göz önüne alınarak kürtaj yapılmalıdır Bebeği doğurmakta ısrarlı ise gebeliğin son trimestırında anneye, doğumdan sonra da bebeğe antiretroviral tedavi başlanmalıdır Elektif sezaryan uygulanırsa bebeğe HIV geçişi 4-5 kat azalır Virusun anne sütü ile geçişi gösterildiğinden emzirme önerilmez