Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahide Anestezi Dr. Ayşe KARCI 13.11.2018

Tarihçe MS 1000 düşmanların burun ve üst dudaklarının kesilmesi 16. yy Gaspare Tagliacozzi (“plastik cerrahini babası”) üst koldan alınan flep ile burun oluşturması Sifilize bağlı “eyer burun” onarımı 1798 plastik cerrahi terminolojisi 19. yy anestezi ve antisepsideki gelişmeler 2. Dünya Savaşı-daha ileri gelişmeler 1923: ilk modern rinoplasti 1931 ilk yüz germe girişimi 1990 ve sonrası günübirlik girişimler 13.11.2018

Anestezi yönetimini etkileyen faktörler Farklı cerrahi girişimler Günübirlik girişimler Rejyonal teknikler Zor havayolu Rahat uyanma Hastaya yeterince yaklaşılamaması • Isının korunması • Monitorizasyon • Damar yolları Preanestezik değerlendirme 13.11.2018

Anestezi yönetimini etkileyen faktörler Günübirlik cerrahi girişim uygulanan olguların üçte biri herbal ürünler kullanmaktadır Bunların %70’i preoperatif vizitte bunu söylemezler Bu ürünler ameliyattan-önce iki, ameliyattan- sonra bir hafta süreyle kullanılmamalıdır 13.11.2018

Anestezi yönetimini etkileyen faktörler Postoperatif analjezi Vücut yüzeyindeki girişimlerde ağrı, vücut kavitelerinde gerçekleştirilen girişimlerden daha azdır (Abdominoplastiden sonraki ağrı < laparotomi ağrısı) Bu ağrı lokal anestezik infiltrasyonuna yanıt verir Baş ve boyun cerrahisi geçiren olgular, geniş cerrahi yüzeye karşın rahat uyanırlar Genellikle gastrointestinal sistem ile ilgili problem ve girişim olmadığı sürece, ilaçlar oral yol ile uygulanabilir 13.11.2018

Plastik Cerrahide Major Girişimler Damar yolları Kan kayıpları Sıvı dengesi Üriner kateter zorunludur Vücut ısısı (Ortam ısısının 240C) Pozisyon DVT proflaksisi Nazogastrik sonda Gözlerin korunması Endotrakeal tüpün kaf basıncı Postoperatif bakım 13.11.2018

Plastik Cerrahide Anestezi Uygulaması 1997 - Barinholtz isimli anestezist, ofis-bazlı anestezi Barinholtz  emniyetli bir anestezi yeterli değildir “Standart”propofol indüksiyonu, LMA’nın yerleştirilmesi, sevofluran ile idame, aralıklı fentanil titrasyonu ve droperidol ile postoperatif bulantının önlenmesi Daha iyi sonuçlar bekleniyor 13.11.2018

Plastik Cerrahide Anestezik Ajanlar PROPOFOL 2007 yılında plastik cerrahi ile ilgili hiçbir uygulama propofolsüz yapılamaz hale gelmiştir Barinholtz, propofol bazlı anestezi uygulaması ile orofarengeal airway dışında hiçbir solunum yolu aracı kullanmamıştır 1990’lı yıllarda küçük ketamin ilavesi ile başarılı sonuçlar Tercih edilen analjezikler opioidlerdir 13.11.2018

Plastik Cerrahide Anestezik Ajanlar ALFA -2 AGONİSTLER Klonidin geçtiğimiz 20 yıl içerisinde intravenöz, epidural, spinal ve intra-artiküler yollarla uygulanmıştır Plastik cerrahi için uygun olan klonidinin anksiyolitik, sedatif etkileri, midazolam gereksinimini ortadan kaldırır Propofol ve opioid tüketimini azaltır Friedberg Dermatol Surg 2000 Man D, Plast Reconstr Surg 1994 Baker M, Clin Plast Surg. 1996 Antiadrenerjik etkileri perioperatif kan basıncı kontrolü sağlar, postoperatif hematom olasılığı azalır Klonidinden güçlü, etkisi 10 dk başlayan deksmetetomidin, günübirlik cerrahi girişimlerde güvenilir bir ajandır 13.11.2018

Plastik Cerrahide Anestezik Ajanlar İnhalasyon ajanları ile ilgili tartışma N2O ile ilişkilidir POBK nedeniyle N2O kullanılmayabilir Opioid seçimi de tartışmalıdır Remifentanil pahalıdır Remifentanil eşdeğer dozlarda fentanilden daha fazla hipotansiyon yapar 13.11.2018

Vücutta Şekil Değişiklikleri İle İlgili Girişimler Alışılmamış pozisyonlar Hemoraji Uzun süreli operasyonlar Ameliyat sonunda hastanın konforunu bozan ve/veya vital bulgularını etkileyen pansumanlar 13.11.2018

Vücutta Şekil Değişiklikleri İle İlgili Girişimler Vücut şekli ile ilgili girişimlerde uygulanan LA teknikleri üç basamakta özetlenebilir. Tüm insizyon hatlarında preemptif analjezi ve vazokonstriksiyonun sağlanması Tüm diseksiyon ve girişim bölgelerinde anestezi ve vazokonstriksiyonun sağlanması, Cerrahi bölgelerin kanlanmasını sağlayan damarlarda vazokonstriksiyonun sağlanması 13.11.2018

Vücutta Şekil Değişiklikleri İle İlgili Girişimler 1:1 000 000 Adrenalin + %1 (veya %0.5) Lidokain Bupivakainin etkisinin adrenalinden uzun sürmesi Postoperatif kanamanın artması nedeniyle Bupivakain’e tercih edilir 13.11.2018

Meme cerrahisi Meme küçültme - Mastopeksi 20-40 yaşlarında sağlıklı olgulardır Genellikle bilateral glandüler rezeksiyondur Vücut Kitle İndeksi > 30 ??? Tüm hastalara DVT proflaksisi uygulanır Hasta supin pozisyonda 300 baş yukarıda yatırılır Balans anestezi + İPPV 13.11.2018

Meme cerrahisi Meme küçültme - Mastopeksi Kan hazırlığı ??? Postoperatif anlamlı derecede ağrı beklenmez Cerrahinin sonuna doğru uzun etkili bir opioid ve NSAİİ yeterlidir Erken dönemde hematom gelişebilir Nadiren meme başında perfüzyonun bozulması, pedikülün dekompresyonunu gerektirebilir 13.11.2018

Meme büyütme ve Pektoral Yükseltme Mastektomi sonrası rekonstrüksiyon Meme asimetrisinin düzeltilmesi (Poland sendromu) Estetik amaçlarla uygulanır Genç ve yandaş sorunu olmayan olgular 13.11.2018

Meme büyütme ve Pektoral Yükseltme İntraoperatif yaklaşım Hastaların pozisyonu Kanama ve sızıntıların kontrol edilmeli Pnömotoraks veya toraks venlerinden kanama 13.11.2018

Meme büyütme ve Pektoral Yükseltme Anestezinin sonlandırılması Pansumanlar tamamlanıncaya kadar anestezi derinliği sürdürülmeli Ağrı, protezin büyüklüğü ile ilişkilidir Kısa süre omuz ve sırtta derinde ağrı hissi NSAİİ ve opioid analjezikler rutin olarak uygulanır HKA tekniklerine gereksinim yoktur Submusküler diseksiyon ve protez uygulamaları spazma ve derin kas ağrısına neden olur İnfüzyon pompaları, interkostal veya insizyonal bloklar : %0.25 bupivakain ile sabit infüzyon 13.11.2018

Abdominoplasti Hastalar doğurganlık çağını geçmiş, kilolu kadınlar Erkek hasta sayısı da artmaktadır Orta derece invaziv ekstraperitoneal girişim Liposuction ile birlikte uygulanır Anestezi : Genel anestezi + endotrakeal intübasyon + kas paralizisi 13.11.2018

Abdominoplasti Postoperatif ağrı, abdominal duvarın plikasyonu ile ilişkilidir İlk 24 saatte sırt kaslarında spazm, gerginlik hissi ve ağrı Lokal ısı uygulaması, buz terapisi ve pozisyon ile rahatlama Postoperatif analjezi için opioid analjezikler Lokal ağrı-infüzyon pompaları ile cerrahi sahaya lokal anestezik uygulanması 13.11.2018

Liposuction En sık tumesent tekniği Lidokain solüsyonu (%0.5-1) ve adrenalin (1:1000 000) içeren salin enjeksiyonu Dilüe LA dokuya bağlanmasından yararlanılır Aspirasyon volümü max. 5000 mL Daha yüksek volümlerin aspire edilmesi  komplikasyon oranını  postoperatif ağrı  postoperatif sıvı ve elektrolit dengesi ni etkiler  hemogram izlenmelidir 13.11.2018

Liposuction İnfiltre edilen volüm ile aspire edilen yağ dokusu 1:1 oranı uygundur Mortalite oranı 19/1000 En sık mortalite nedeni tromboemboli (Herbal ürünler, sigara, immobilizasyon önlenmeli) Ağrı sadece insizyonla ilişkilidir 24 saatten sonra, kasların kullanılması ile artan derin ağrı şikayeti 13.11.2018

Liposuction İntraoperatif dönemde sıvı tedavisi ve Yeterli analjezinin sağlanması önemlidir Liposuction’da “ıslak” teknik kullanılıyorsa, sıvı uygulaması minimal düzeyde “sadece idame” şeklinde tutulabilir > 4 000 mL liposuction’, 4 000’in üzerinde 0.25 mL / mL kristalloid uygulanmalı Büyük volümlerdeki aspirasyonlarda idrar debisi de izlenmelidir 13.11.2018

Liposuction Komplikasyonları: * İç organ perforasyonu * Pulmoner ödem * Vasküler yaralanmalar * Yağ embolisi * LA toksisitesi * Hipotermi 13.11.2018

Liposuction Hipotermi : Konveksiyon + Tumesent sıvı infiltrasyonu + Buharlaşma “Liposuction giysileri” “üçüncü boşluğun” kompresyonunu sağlar Bu etkinin göz ardı edilmesi: * aşırı sıvı uygulanmasına * dilusyonel anemi * trombositopeni * pıhtılaşma faktörlerinin dilüsyonuna neden olabilir 13.11.2018

Plastik Cerrahide Lidokain Kullanımı Ve Toksisitesi Lidokainin vazodilatatör etkileri Adrenaline bağlı vazokonstriksiyon, vazodilatatör etkileri ortadan kaldırır Plazma lidokain düzeylerinin düşmesi, yüksek inisyal dozların uygulanabilmesini sağlar Sedasyon ile SSS toksisite bulguları maskelenebilir Geç dönemde toksisite bulguları ortaya çıkabilir 13.11.2018

Lidokain toksisitesini etkileyen ilaçlar Beta bloker ve simetidin Ca-kanal blokerleri (diltiazem, nifedipin ve verapamil) Antibiyotikler içerisinde “floksin” ve “misin” grubu Antifungal ajanlar Tamoksifen, metilprednizolon Antiepileptik (valproik asit) 13.11.2018

Plastik Cerrahide Lidokain Kullanımı Tumesent solüsyon : 1000 mL salin içerisinde 500 mg Lidokain + 1 mg adrenalin + 12.5 mEq NaHCO3 13.11.2018

Plastik Cerrahide Lidokain Kullanımı 2002 yılı uzlaşısı toplantısı 55mg/kg lidokain Bu uzlaşıda göz önünde bulundurulması gereken faktörler : 55 mg/kg lidokain dozu dilüe edilerek (500-1000 mg/1000 ml) adrenalin ile uygulanabilir Bu doz sadece tumesent solüsyonu veya “ıslak liposuction” amacıyla kullanılabilir. Bu doz uygun monitorizasyon, yeterli anestezi derinliği ve kısıtlı sıvı uygulaması koşullarında ve 4 000 – 5 000 ml aspirat için uygulanabilir 13.11.2018

Baş ve Boyun Bölgesindeki Girişimler Sıklıkla trakeal intübasyon gereklidir, spiralli tüpler tercih edilir Tümörler veya skarlar, yüz kemikleri deformiteleri, ve yarık damak/dudak entübasyonu güçleştiren olgulardır Bu hastalarda entübasyon öncesi kas gevşeticilerin uygulanmasına dikkat edilmelidir Başın 10-150 yukarı kaldırılması ile venöz drenaj artar, kanama azalır Hipotansif teknikler uygulanabilir 13.11.2018

Rinoplasti Genel anestezi + solunum yolu güvenliği Endotrakeal tüp, cerrahın çalışma sahasından uzak tutulacak şekilde tespit edilir Osteotomi yapılan olgularda kanama + aspirasyon risk Atel yerleştirilmesi cerrahın; uyandırma işlemi anestezistin sanatıdır Bulantı kusma sorun yaratabilir 13.11.2018

Kepçe Kulak Onarımı Genellikle 4-10 yaşında çocuklar Günübirlik girişim olarak uygulanır Postoperatif B/K sık görülür Postop. analjezi için fentanil, alfentanil ve NSAİİ tercih Postop. aşırı ağrı hematom ile ilişkili olabilir. 13.11.2018

Yüz Germe (Ritidektomi Fazla cilt dokusunun çıkarılması, fasya ve dokuların asılmasıdır Major girişim olarak kabul edilmelidir Yaşları nedeniyle yandaş sorunlar araştırılmalıdır Endotrakeal tüp tespiti ve yüz simetrisi önemlidir Gözler korunmalıdır Kan basıncı rezeksiyon sırasında bazal değerlerinin %20-30 aşağısında tutulur; kapatma işlemi sırasında normale getirilir 13.11.2018

Yüz Germe (Ritidektomi) Orta derecede hipotansif teknik (70-80 mmHg) 300 baş yukarı pozisyon kanamayı azaltır Kanama az olduğu için sıvı infüzyonu kısıtlanmalıdır Aşırı sıvı yüklemesi fasiyal ödemi artırır Deksametazon (4-10 mg) uygulanabilir Vücut ısısı korunmalıdır 13.11.2018

Yüz Germe (Ritidektomi) Pansumanlar sırasında anestezi sürdürülmelidir Kanama ve ödemi azaltmak için baş yukarı kaldırılmalıdır Yüz germe işleminde LA kullanıldığı için erken postoperatif dönemde ağrı sorunu yoktur POBK önemli bir sorundur Post operatif titremeler önlenmelidir Yüzgerme işlemlerinin süresi 5-10 yıldır 13.11.2018

Yarık damak ve dudak %60-80 erkek çocuklarda görülür Olguların %50’sinde hem dudak hem de damak etkilenmiştir Genetik anomaliler de eşlik edebilir Pierre-Robin, Treacher Collins ve Goldenhar gibi zor havayolu olguları eşlik edebilir 13.11.2018

Yarık damak ve dudak Yarık dudak onarımı, genellikle rinoplasti ile birlikte 3. ayda; Yarık damak onarımı 12. aydan sonra gerçekleştirilir Preoperatif yaklaşımda 10’lar kuralı : * Ağırlık > 10lb (> 4.5 kg) * Hb en az 10 g * yaş > 10 hf * lökosit < 10 000/mm3 13.11.2018

Yarık damak ve dudak İnhalasyon veya IV anestezi indüksiyonu uygulanabilir Zor havayolu düşünülen olgularda sevorane ile indüksiyon Ağız ekartörünün yerleştirilmesine ve tüp tespitine özen gösterilmelidir Dudak veya damak 1:200 000 adrenalin içeren LA ile (%0.5 lidokain) infiltre edilir Postoperatif ağrı için < 1 yaş 30 mg/kg parasetamol; > 1 yaş diklofenak 1 mg/kg 13.11.2018

Yarık damak ve dudak Postoperatif dönem Farenks anestezi yüzeyelleşmeden aspire edilir Uzun süren girişimlerde dildeki ödem solunum yolu obstrüksiyonuna neden olabilir Ödem ve hematom riski nedeniyle hastalar postop. 24-48 saat pulse oksimetri ile izlenmelidir 13.11.2018

Tromboemboli Abdominoplasti en fazla derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski taşıyan girişimdir Abdominoplasti ile birlikte diğer girişimler yapılıyorsa tromboemboli riski artmaktadır 13.11.2018

Tromboemboli riskinin sınıflandırılması Düşük-risk grubu: Risk faktörleri olmayan, 30 dk süreli girişim uygulanan, 40 yaş altındaki olgular Orta-risk grubu: > 40 yaş,  30 dk girişim uygulanan, oral kontraseptif sağaltımı/hormon replasman tedavisi alan hastalardır Yüksek-riskli grup: orta risk grubundakilere ilave olarak, malignite, immobilizasyon, obesite ve hiperkoagülabilite sorunları bulunur 13.11.2018

Serbest Doku Naklinde Anestezi Yönetimi Vaskülarize olmuş dokunun (deri, kas, kemik ve barsak gibi) vücudun bir başka yerine serbest olarak nakledilmesidir Sıklıkla travma veya malignite rezeksiyonundan sonra doku eksikliğinin giderilmesi amacıyla uygulanır Serbest dokunun hipoperfüzyonu ve yetmezliği başlıca sorunlardır Lokal flepler nöromusküler yapılarının etrafında döndürülür,vasküler yapıda anastomoz gerekmez Serbest dokuda ise nöromusküler yapı, mikrovasküler anastomoz yapılması gerekir 13.11.2018

Serbest Doku Naklinde Anestezi Yönetimi Mikrovasküler değişikliklere Santral ve rejyonal kan akımındaki değişikliklere yol açabilmesi Nedeniyle anestezi yönetimi diğer plastik cerrahi girişimlerine göre ön plana çıkmaktadır 13.11.2018

Preoperatif değerlendirme Baş-boyun kanserli hastalarda: sigara ve alkol kullanımı + kardiyak ve solunum sist. hastalıkları araştırılmalı Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda havayolu anatomisinde değişiklikler olabilir * Epidural analjezi * Hasta Kontrollü Analjezi ile ilgili * İnvaziv monitörizasyon bilgi verilmeli * Üriner kateterizasyon * Postoperatif bakım Yaş serbest doku transferinde risk faktörü değildir 13.11.2018

Anestezi Yönetimi Yüksek kardiyak debi Yeterli vazodilatasyon Geniş nabız basıncı ANESTEZİNİN AMACI Hiperdinamik sirkülasyon Normoterminin sağlanması  * Geniş bir periferik venöz giriş * Arter kanülü * Santral venöz kateter 13.11.2018

Tek başına rejyonal anestezi nadiren uygundur Anestezi Yönetimi Amaç : Dengeli bir anestezi ve yeterli bir analjezi (stres ve katekolamin yanıtı azaltmak için) Tek başına rejyonal anestezi nadiren uygundur Cerrahi süre uzundur (> 5 saat) SVR’ı düşürmesi Hızla metabolize olması PROPOFOL Anti-emetik özellikleri Postop. üşüme ve titremenin görülmemesi nedeniyle avantajlı bir ajandır 13.11.2018

Anestezi Yönetimi Kan basıncındaki ani artış riskini azaltma yöntemleri : 1-Spontan solunum varken endotrakeal tüp kafının indirilmesi 2-İntravenöz lidokain (0.5 mg/kg) ile ekstübasyon sırasındaki öksürüğün azaltılması 3-Kısa etkili β blokörlerin (esmolol) bolus uygulaması 13.11.2018

Sıvı tedavisi Yüksek kalp debisi Periferik vazodilatasyon Hiperdinamik sirkülasyon nakledilen dokunun mikrosirkülasyonu için gereklidir 13.11.2018

Sıvı tedavisi %30 hematokrit değeri, kan vizkozitesi, arteriyel kanın oksijen içeriği ve doku oksijen sunumu arasında bir denge sağlar Santral venöz basıncın (SVB) hedefi 10-15 cmH2O Gelişen hipotansiyon volatil ajan, propofol ya da remifentanilin vazodilatör etkilerine bağlı olabilir Sıvılar : * İskemi (ST depresyonu) * Hipoperfüzyon (idrar çıkışında azalma, plazma laktat düzeyinde artış, artmış ısı farkı >20 C) bulguları monitörize edilerek uygulanmalıdır Sol ventrikül yetersizliği serbest flebin başarısız sonucuna neden olur 13.11.2018

Sıvı tedavisi Kolloidlerle karşılaştırıldığında, elektrolit solüsyonları volum genişletme ve hemodülisyon oluşturmada daha az etkilidir Transplante edilen dokuda sağlam lenfatikler bulunmaz, aşırı kristalloid verilmesi ödeme neden olabilir İnterstisyel ödem serbest dokuda riske neden olabilir Volum genişlemesinde gelafusine ve Hetastarch solüsyonları ( 10 mL/kg) kullanılır Jelatinin YÖ kısadır, postoperatif hipovolemiye yol açabilir Avrupa’da plazma tamamlayıcı olarak dekstran, starch ve hipertonik salin solüsyonları uygulanmaktadır 13.11.2018

Sıvı tedavisi Dekstran Trombosit adezyonunda azalma FVIII aktivitesinde depresyon antitrombotik etkili Önerilen formül : 500 mL Dextan 40 /op.da uygulanır, 2-3 gün süreyle 500 ml/24 saat devam edilir Hydroxietilstarch ve pentastarch Plazma volüm genişletici etkileri vardır Anaflaksi insidansları düşüktür Reperfüzyon yaralanması ve Kapiller hiperpermeabiliteyi (geçici iskemiden sonra) azaltabilir 13.11.2018

Analjezi Opioidler (HKA- Morfin) ve periferik bloklar tercih edilir Flepte hematom ve kanama riski nedeniyle perop NSAİİ’dan kaçınılır Rejyonal anestezide lomber epidural ve brakiyal pleksus bloğu tercih edilir 13.11.2018

Periferik ve santral blokların avantajları Mükemmel analjezi Vazodilatasyon Flep kan akımını düzeltmesi   Cerrahi ve anesteziye stres yanıtı azaltır Derin ven trombozu insidansını azaltır Kan kaybını azaltır Hızlı bir derlenme sağlar 13.11.2018

Isı kontrolü Uzamış cerrahi süre Büyük kan ve sıvı kayıpları Geniş doku alanları nedeniyle normoterminin devamı zordur Anestezik ajanların termoregülatör mekanizmayı bozar Soğuk Vazokonstriksiyon Eritrosit agregasyonu Tam kan ve plazma viskoziteyi artırır Önlemler Santral ısı normal hatta biraz daha yüksek tutulmalıdır Bu değerlere anastomozlara başlamadan ulaşılmalıdır Santral- periferik ısı farkı < 20C olmalıdır 13.11.2018

Kan basıncı kontrolü Özellikle major tümör rezeksiyonu sırasında kontrollü hipotansiyon ve hemodilüsyon önerilmektedir Remifentanil ± nitrogliserin infüzyonu uygulanabilir Periferik dokularda relatif vazokonstriksiyona neden olabileceği için β blokerlerden kaçınılır Sigara içiciler, diyabetikler ve arteriyosklerotik hastalarda premedikasyon 10 mg Nifedipin verilmesi ve 5 gün devam edilmesi flep yaşamını iyileştirir 13.11.2018