OVARİAN HİPERSTİMULASYON SENDROMU(OHSS) Doç.Dr. Suha Sönmez Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 9/22/2018

ÖNEMLİ BİR KOMPLİKASYON OHSS ovulasyon indüksiyonu veya kontrollu olduğu söylenen hiperstimulasyonun yaşamı tehdit edici bir komplikasyonudur. 9/22/2018

Genel olarak üreme tıbbı içinde öncelikler açısından birinci sırada ART’de çoğul gebelikten sonra 2. önemli komplikasyondur. 9/22/2018

ÖNEMLİ BİR SENDROM Overlerde büyüme Sıvının damar dışına kaçışı Assit Plevral, bazen perikardial effuzyon Oliguri Hemokonsantrasyon Tromboembolik hadiseler 9/22/2018

PCO=YÜKSEK RİSK Esas riskli grup polikistik overli hastalar olmasına rağmen ovulasyon indüksiyonu yapılan tüm hastalar risk altındadır. 9/22/2018

OHSS’de önemli olan korunmadır Çeşitliliği artan stimulasyon protokolleri korunmada da yeni seçenekler getirmiştir. 9/22/2018

SINIFLANDIRMA 1.Hafif, 2.orta, 3.ağır 9/22/2018

HAFİF OHSS Abdominal distansiyon Hafif ağrı Over çapı <8 cm Hafif OHSS olması aslında KOH’un başarılı olduğunun bir kanıtı olarak ta görülebilir. 9/22/2018

ORTA OHSS Hafif OHSS bulgularına ilaveten USG’de assit tespit edilmesi Bulantı, kusma, ishal Over çapı 8-12 cm arası 9/22/2018

AĞIR OHSS Klinik olarak assit bulgusu ve/veya hidrotoraks Hemokonsantrasyon (hematokrit>%45, BK>15 000/ml Pıhtılaşma bozuklukları Elektrolit dengesizliği Hipovolemi Oligüri, serum kreatininde artış Böbrek yetmezliği Tromboemboli Over çapı>12 cm 9/22/2018

ETİYOLOJİ Kesin etiyolojik faktör bilinmemekle birlikte HCG ile ilgili olduğuna dair fazlaca kanıt vardır. Eğer HCG yapılmazsa OHSS de olmaz. 9/22/2018

PATOFİZYOLOJİDE ROL ALAN AJANLAR PROSTAGLANDİNLER ANJİOTENSİN II VEGF TNF-α İNTERLÖKİN 1,2,6 9/22/2018

PATOGENEZ Massif bilateral kistik ovarian büyüme Sıvının intravasküler sahadan extravasküler sahaya kaçması Over stroması ödemli ve çok sayıda teka lutein ve follikül kisti mevcut Sıvının yer değiştirmesinin assit ve plevral effüzyonlara yol açması 9/22/2018

GÜNCEL HİPOTEZ HCG’nin VEGF’ü uyarması ile kapiller permeabilitenin artması ve sıvının damar dışına kaçması ile assit ve hemokonsantrasyon oluşumu 9/22/2018

VASKÜLER ENDOTELİAL GROWTH FAKTÖR(VEGF) Heparin bağlayıcı protein ailesinin bir üyesidir. Endotelial hücreler üzerine direkt etki ile proliferasyon ve anjiogenezisi uyarır. OHSS riski olan hastalarda serum, peritoneal ve folliküler sıvıda oldukça yüksek seviyelerde bulunmuş, klinik düzelme ile birlikte seviyeler anlamlı şekilde düşmüştür. 9/22/2018

ANJİOJENİN OHSS hastalarında serum ve peritoneal anjiojenin seviyeleri kontrol grubuna göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuş ve bunun neovaskülarizasyonda rol oynayabileceği öngörülmüştür. 9/22/2018

KOMPLİKASYONLAR 9/22/2018

VASKÜLER KOMPLİKASYONLAR HİPERKOAGULABİLİTE HEMOKONSANTRASYON ARTERİYEL VE VENÖZ TROMBOZ TROMBOEMBOLİ SEREBROVASKÜLER TROMBOZ HEMİPAREZİ ÖLÜM 9/22/2018

KARACİĞER DİSFONKSİYONU KCFT belirgin olarak bozulmasına rağmen biyopsilerde ancak ultrastrüktürel seviyede anormallikler saptanmıştır. 9/22/2018

RENAL KOMPLİKASYONLAR Sıvının damar dışına kaçması kan basıncının ve santral venöz basıncın düşmesi böbrek perfüzyonunun azalması vasküler staz Antidiüretik hormon uyarılması Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin aktive olması Sıvı retansiyonu Hiponatremi-hiperkalemi-asidoz 9/22/2018

RESPİRATUAR KOMPLİKASYONLAR Adult respiratuar distres sendromu gelişebilir. Şiddetli hipoksemi ile birlikte kardiorespiratuar arrest yoğun bakım gerektirebilir. 9/22/2018

Güncel anlayış önceden belirleme ve önlemedir. YÖNETİM Güncel anlayış önceden belirleme ve önlemedir. 9/22/2018

En önemli risk faktörü PCOS’dur. İatrojenik bir durum olduğundan öncelikle riskli grubu belirlemek gerekir. En önemli risk faktörü PCOS’dur. Özellikle USG’de “Necklace sign” görünümü önemlidir. 9/22/2018

Önceden Belirleme (Prediction) Genç hasta(<35 yaş) PCOS Serum estradiol seviyesinin hızlı ve ani yükselişi USG Gonadotropin vermeden önce GnRHa’ine PCO görünümünde yanıt Çok sayıda küçük ve orta boy follikül Daha önce OHSS GnRHa HCG ile luteal destek Çoğul gebelik 9/22/2018

Olguların önemli bir kısmı estradiol ve USG takibi ile belirlenebilir. 9/22/2018

ESTRADİOL TAKİBİ Estradiol düzeyinin yüksekliği ve ani çıkışı OHSS riskini artırır. 1500 pg/ml altında OHSS riski minimaldir. 6000 pg/ml üstünde OHSS riski %80’dir. 9/22/2018

USG TAKİBİ Follikül sayısı ve çapı ile OHSS arasında ilişki vardır. Küçük follikül 5-8 mm Orta follikül 9-15 mm Büyük follikül 16-25 mm Büyük follikül sayısında azalma, küçük ve orta follikül sayısında artma OHSS riskini artırır. 9/22/2018

OHSS’NUN ÖNLENMESİ (PREVENTION) HCG’nin yapılmaması HCG dozunun azaltılması HCG’nin geciktirilmesi(coasting) Coasting’ten sonra yüksek doz GnRH antagonisti yapılması Ovulasyonu tetiklemede GnRH agonisti kullanılması HCG yerine rec-LH kullanılması 9/22/2018

OHSS’NUN ÖNLENMESİ (PREVENTION) ET yapılmayarak , embryoların dondurulması başka bir siklusta transfer edilmesi Luteal faz desteği için progesteron IVF öncesi LOD Stimulasyon protokolu Oosit toplanmasından sonra IV albumin HES VEGF reseptör blokajı (fmslike tirozin kinaz VEGF reseptörlerine bağlanarak endotel üzerindeki etkisini önler) 9/22/2018

STİMULASYON PROTOKOLÜ Uygulanan protokol kullanılan gonadotropin tipinden daha önemlidir. Kr. Düşük doz rejim mono veya bifolliküler yanıt oluşturarak OHSS riskini azaltır. Step-down protokollerde OHSS riski daha azdır, çünkü folliküllerin çoğu atreziye gider. 9/22/2018

STİMULASYON PROTOKOLÜ GnRH-a ile yapılan uzun veya kısa protokollerde siklus ortası LH baskısı devam ettiğinden gonadotropin stimulasyonu daha fazla oosit gelişmesini ve daha fazla E2 salgılanmasını sağlar. Bu da OHSS riskini artırır. 9/22/2018

rec-LH Yeterli çalışma yok ancak teorik olarak in-vivo yarı ömrü uzun olduğundan HCG gibi OHSS riski yüksek olabilir. 9/22/2018

GnRH-ant Özellikle cetrorelix ile OHSS riski GnRH-a kullanılan sikluslara göre daha az. Ayrıca dozu artırarak supresyonu derinleştirmek te mümkündür. Antagonist protokollerde ovulasyon GnRH-a ile tetiklenebilir. Bunlarda da OHSS riski hemen hiç görülmemiştir. 9/22/2018

Embriyoloji Stratejileri Blastokist transferi HCG’den 7 gün sonra yapıldığından OHSS riski hesaplanıp ona göre transfer yapılabilir veya embriyolar dondurulabilir. Tek blastokist transferi de yapılabilir. 9/22/2018

TEDAVİ Hafif form çoğunlukla kendiliğinden geçer. Hafif ve orta OHSS düzenli aralıklarla kontroller yapılarak ayaktan takip edilebilir. Hasta nefes darlığı ya da idrar miktarında azalma olduğunda bunu hemen hekimine bildirmelidir. Assit varsa ve HCT <%45 ise yatak istirahati ve bol su içimi önerilir. Sıvı olarak izotonik tuz solüsyonları ve sporcu içecekleri verilebilir. 9/22/2018

TEDAVİ Günlük tartı ve karın çevresi ölçümü istenir. HCT >%45 veya bazalden %30 artmışsa ağır OHSS grubuna girdiği düşünülerek hasta hospitalize edilir. BK>25 000/mm3 hemokonsantrasyon belirtisidir. 9/22/2018

AĞIR OHSS’DE TEDAVİ İlk muayene Hastanın hidrasyon durumu Plevral veya perikardial effüzyon Assit Tromboz 9/22/2018

AĞIR OHSS’DE TEDAVİ USG Hematokrit ve BK BUN ve elektrolitler Albumin ve KCFT Dispne varsa göğüs grafisi 9/22/2018

AĞIR OHSS’DE TEDAVİ Hemşire direktifleri ANTA (4 saatte bir) Kilo ve karın çevresi ölçümü (günlük) Aldığı-çıkardığı takibi İdrar sondası takılabilir Dispne varsa pulse oksimetre 9/22/2018

AĞIR OHSS’DE TEDAVİ Rehidrasyon Analjezi Anti-emetik Tromboprofilaksi Bulantı kusma yoksa oral alabilir Analjezi Parasetamol ve/veya kodein NSAİ ilaçlardan kaçınılmalıdır Anti-emetik Tromboprofilaksi Tam boy çorap veya subkutan heparin Luteal destek Daha önce başlanmışsa HCG stoplanır, progesteron supp veya im verilir. 9/22/2018

AĞIR OHSS’DE TEDAVİ Sıvı replasmanı Amaç normal üriner çıkış olan 30ml/saat temin etmektir Bunun için kolloid solusyonlar kullanılabilir Albumin 50-100 gr %25 konsantrasyonda 2-12 saat aralarla hct %45 altına düşene veya yeterli idrar çıkışı olana kadar verilmelidir. 2ü (2x50) albuminden sonra IV furosemid genellikle diürezi başlatır. Tek başına diüretiklerden kaçınılmalıdır 9/22/2018

AĞIR OHSS’DE TEDAVİ Parasentez Antikoagulasyon Tıbbi tedavi ile kontrol edilemeyen yaşamı tehdit eden OHSS’de en önemli tedavidir. 4 litreye kadar sıvı alınabilir. Antikoagulasyon Düşük moleküllü heparinler kullanılabilir. Hemokonsantrasyonu önlemek daha önemlidir. 9/22/2018

YOĞUN BAKIM Yeterli sıvı replasmanına rağmen idrar çıkışı normalleşmiyorsa Oksijen saturasyonları yükselmiyorsa Assit ve plevral effüzyon artmaya devam ediyorsa hasta yoğun bakıma alınır. Son çare gebeliğin sonlandırılmasıdır. 9/22/2018

CERRAHİ TEDAVİ Laparotomiden mümkün olduğu kadar kaçınılmalıdır. C.luteum kanamaları olursa deneyimli cerrahlar tarafından sadece hemostaz sağlamak amacıyla yapılabilir. Torsiyone over tanısı veya ektopik gebelik tanısı varsa cerrahiye başvurulur. 9/22/2018

OHSS’nu önleyecek ideal protokol nedir? Oral kontraseptif sonrası gonadotropinlerle stimulasyon LH yükselmesini önlemek için GnRH antagonisti kullanımı Ovulasyonu tetiklemek için HCG yerine GnRH agonisti Luteal destek için progesteron 9/22/2018

Yeni TCK ışığında Oİ yapılan hastaların OHSS hakkında bilgilendirilmesi OHSS fertilite ilaçlarının kullanımından kaynaklanan nadir bir komplikasyondur. Çok dikkatli takibe rağmen kısırlık tedavisi gören 100 kadından 2 ‘sinde oluşabilir. Çok ciddi bir durum olduğundan semptomları tanımanız gerekir. OHSS çok yumurtası olan polikistik overli genç kadınlarda daha sık görülür. PCO’yu USG’de görmek mümkündür. Tedavi sırasında tekrar USG takipleri yapılarak gelişmeler kaydedilecektir. Eğer yumurtalıklarınız aşırı yanıt veririse bu durum sizle tartışılacaktır. Gerekirse tedavi durdurulabilir.Bir sonraki siklusta daha düşük dozlarla yeniden başlanabilir. Semptomlar yumurtaları olgulaştırıcı veya çatlatıcı iğneden birkaç gün sonra başlar.Adet zamanı yaklaştıkça semptomlar geriler ancak tedavi başarılı olmuş ve gebelik meydana gelmişsesemptomlar kötüleşebilir ve uzun sürebilir. Eğer yumurtalıklar büyür ve batına sıvı toplanması oluşursa böbrek yetmezliği riski ve tromboz olabilir. Dikkat etmeniz gereken belirtiler; bulantı, kusma, karında şişlik, susuzluk, koyu renkli idrar ve nefes darlığı Bu belirtiler varsa; bol miktarda sıvı alın, ağrı kesici almanız gerekirse sadece parasetamol kullanın, istirahat edin ve doktorunuzu bilgilendirin. 9/22/2018

Çok ciddi bir durum olduğundan semptomları tanımanız gerekir. OHSS fertilite ilaçlarının kullanımından kaynaklanan nadir bir komplikasyondur. Çok dikkatli takibe rağmen kısırlık tedavisi gören 100 kadından 2 ‘sinde oluşabilir. Çok ciddi bir durum olduğundan semptomları tanımanız gerekir. OHSS çok yumurtası olan polikistik overli genç kadınlarda daha sık görülür. PCO’yu USG’de görmek mümkündür. Tedavi sırasında tekrar USG takipleri yapılarak gelişmeler kaydedilecektir. Eğer yumurtalıklarınız aşırı yanıt verirse bu durum sizle tartışılacaktır. Gerekirse tedavi durdurulabilir.Bir sonraki siklusta daha düşük dozlarla yeniden başlanabilir. 9/22/2018

Semptomlar yumurtaları olgulaştırıcı veya çatlatıcı iğneden birkaç gün sonra başlar.Adet zamanı yaklaştıkça semptomlar geriler ancak tedavi başarılı olmuş ve gebelik meydana gelmişse semptomlar kötüleşebilir ve uzun sürebilir. Eğer yumurtalıklar büyür ve batına sıvı toplanması oluşursa böbrek yetmezliği riski ve damar tıkanıklıkları olabilir. Dikkat etmeniz gereken belirtiler; bulantı, kusma, karında şişlik, susuzluk, koyu renkli idrar ve nefes darlığı Bu belirtiler varsa; bol miktarda sıvı alın, ağrı kesici almanız gerekirse sadece parasetamol kullanın, istirahat edin ve doktorunuzu bilgilendirin. 9/22/2018