ENTERAL ve PARENTERAL BESLENMEDE YAŞANAN SORUNLAR Gülbin Belen 18.Kasım.2005 20.09.2018

20.09.2018

Enteral beslenme endikasyonları: İntrakranial hastalıklar: Kafa travması, anoreksiya nervoza vb GIS hastalıkları: Fistüller, KBS, kronik pankreatit, İBH vb Organ yetmezlikleri: Kc, böbrek Artmış gereksinim: Yanık, sepsis, majör travma, malnütrisyon vb Özefagus hastalıkları: Obstrüksiyon, striktür, yaralanma vb Preoperatif hazırlık Postoperatif beslenme KT ve RT sırasında destek 20.09.2018

Enteral beslenme yöntemleri: Ağız yoluyla enteral beslenme: Zenginleştirilmiş normal gıda Sıvılaştırılmış normal gıda Lezzetlendirilmiş elementer gıda. Tüple enteral beslenme: Nazogastrik Nazoduodenal Nazojejunal Jejunostomik enteral beslenme: Operatif jejunostomi Gastrostomik jejunal beslenme Gastrostomik enteral beslenme: Operatif gastrostomi Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) 20.09.2018

Enteral beslenme yöntemleri: Sürekli infüzyon: Infizyon pompası kullanılarak devamlı bir zaman periyodunda ürünün hastaya verilmesidir. Bu yöntem ile mideye gelen besin miktarı en aza indirilir ve gastrointestinal yan etki az görülür. Özellikle kontrol altına alınamayan diabetiklerde, belirli bir süre ağızdan alamayanlarda ve gastrointestinal sistem fonksiyon bozukluklarında endikedir. 2. Aralıklı infüzyon: Ürün 24 saat içinde eşit parçalara bölünür ve 3-6 defa verilir. Her bir periyod 30-90dakika olabilir. Semptomların başlıca nedeni uygulanan ürünün volümünden çok veriliş hızıyla ilgilidir. Beslenmenin süresinin uzatılması ile periyodlarda verilen volüm arttırılabilir. Avantajı, infüzyon pompası gerektirmemesi, hastanın normal yaşamına serbestlik sağlamasıdır. Sürekli infüzyondan daha fizyolojik kabul edilir. 3. Bolus infüzyon: Ürünün kısa zaman periyodunda aralıklarla fazla miktarda hızlı bir şekilde verilmesidir. Hastanın kullanımı açısından en kolay olanıdır. Ancak aspirasyon, regürjitasyon ve GİS sorunları görülme olasılığı fazladır. Bu yöntem post-pilorik beslenmelerde uygun değildir. 20.09.2018

Enteral beslenme uygulamasını yaparken dikkat edilmesi gereken konular: İnfüzyon hızı hastanın tolere edeceğinden fazla olmamalıdır ( 20-50 ml/saat). Beslenmeye izotonik bir ürünle başlanması komplikasyon önleme açısından daha uygundur. Hastanın toleransı değerlendirilerek beslenme hızı 10-25 ml artırılabilir. Verilen enteral ürünün miktarı ve konsantrasyonu aynı anda artırılmamalıdır. Eğer ürünün konsantrasyonu ve/ veya veriliş hızı hasta tarafından tolere edilemezse bir önceki uygulamaya geri dönülmelidir. 20.09.2018

Enteral beslenmede kullanılan ürünler: Polimerik ürünler: Hidrolize edilmemiş protein, karbonhidrat ve yüksek molekül ağırlıklı yağ içerir. GIS, bilier ve pankreatik fonksiyonları normal olan hastalarda kullanılır. Standart, posa eklenmiş, konsantre ve yüksek azot içermektedirler. Elemental ürünlere göre tadları daha lezzetli ve daha ucuzdur. Elemental ürünler: Kolayca emilebilen proteinler, karbonhidratlar az miktarda esansiyel yağ içerirler. Sindirim ve absorbsiyon kapasitesi düşük olan ekzokrin pankreas yetmezliği, kısa barsak sendromu ve bilier yetmezliği olan hastalarda kullanılır. Ozmolariteleri yüksek olduğu için kullanımları diyare gibi sorunlara neden olabilir. Tatları hoş olmadığı için oral yolla tüketilmeleri zordur. 3. Modüler ürünler: Sadece protein veya karbonhidrat, yağ içeren ek yardımcı ürünlerdir. 4. Hastalığa özel ürünler: Spesifik organ disfonksiyonları için tasarlanmıştır. Glutamin, arginin, omega3 yağ asitleri içerir. Örneğin: DM hastaları için kh oranı düşük ve yavaş absorbe olan kh içeren ürünler geliştirilmiştir. KOAH için yağ oranı yükseltilmiştir. 20.09.2018

Enteral beslenmenin komplikasyonları: Teknik komplikasyonlar: Kateterin yanlış pozisyonu Perforasyon Aspirasyon Pnömonisi Farinks, nazolabial, özofageal mukozal irritasyon, erozyon (Uzun süre,kalın NG) Otit Ostomi ağzında tahriş ve sızıntı (deri ve stoma bakımı) Tüp lümeninin tıkanması (beslenme tüpünü sürekli yıka) 20.09.2018

Enteral beslenmenin komplikasyonları: Gastrointestinal komplikasyonlar: Diyare Abdominal kramplar Distansiyon Konstipasyon Malabsorbsiyondur (Ürünün veriliş hızı ve volümüne bağlı) 20.09.2018

Enteral beslenmenin komplikasyonları: Metabolik komplikasyonlar: Hiperglisemi Hipertonik dehidratasyon Hipernatremi, hiponatremi (ADH yetmezliği, volüm, kayıp, düşük Na) Hiperkalemi, hipokalemi Hiperfosfatemi, hipofosfatemi Dehidratasyon (Yüksek proteinli ürün) Aşırı sıvı yüklenmesi Hiperkapni 20.09.2018

Aspirasyon Pnömonisi Gastrik boşalmada gecikme Gastroparezi Gastroözofajial reflü Azalmış öğürme refleksi Tüpün yanlış yerleştirilmesi Pilordan daha ileri bölümden beslenir İnfizyon hızı azaltılır Sıklıkla gastrik rezidü kontrol edilir Abdominal ölçüm ile gastrik distansiyon kontrol edilir Düşük ozmolariteli ve düşük yağlı ürün seçilir Küçük çaplı beslenme tüpleri tercih edilir Kontrendikasyon olmadıkça devamlı beslenmede yatağın başucu 30º- 45º olmalıdır Başlangıçta ve sıklıkla tüp yerleşimi kontrol edilir Reflüye neden olmayacak medikasyon kullanılır 20.09.2018

Diare I Hızlı ürün kullanımı Hipoalbüminemi Malabsorbsiyon Mikrobakteriyal kontaminasyon Düşük rezidülü ürün Beslenme hızı azaltılmalı İzotonik ürün seçilmeli veya ürünün veriliş hızı azaltılmalı Beslenmeye düşük hız ile başlanmalı Beslenme yöntemi değiştirilmeli İntestinal absorbsiyon kapasitesi düzelene kadar parenteral beslenme ile birlikte hidrolize peptid içeren ürünlerle beslenmeli Malabsorbsiyona neden olabilecek besin öğesi içermeyen ürün seçilmeli Steril setlerin kullanımı öncesi eller yıkanmalı Uygun koşullarda depolama ve son kullanma tarihi kontrolü yapılmalıdır Lifli ürün kullanılmalıdır 20.09.2018

Diare II Antibiyotikler Magnezyum içeren bileşikler ve antiasitler Sorbitol içeren medikasyonlar(elixris gibi) fosfor eklenmesi Hiperozmolar medikasyon Sepsis Fekal tıkaç Kandida enfeksiyonu Clostridum difficile için değerlendirme yapılmalı Mg içermeyen antiasitler seçilmeli Düşük düzeyde sorbitol içeren medikasyon, fosfordan kısıtlı bileşikler seçilmeli Eczacı ile konsülte edilmeli Sepsis nedeni araştırmalı ve tedavi edilmeli Radyografik olarak veya rektal tuşe ile temizlenmeli Kandida tedavi edilmeli 20.09.2018

20.09.2018

Total parenteral beslenme (TPB) endikasyonları Kısa barsak sendromu (intestinal rezeksiyon sonrası) Radyasyon enteriti Akut pankreatit Uzun süreli ileus İntestinal yetmezliği olan her hasta için endikedir 20.09.2018

TPB tipleri Periferik TPB: 10-14 günden kısa süreyle beslenmeye gereksinim duyulduğunda düşünülmelidir Santral TPB: 10-14 günden fazla süreyle beslenmeye gereksinim duyulduğunda düşünülmelidir 20.09.2018

Santral TPB Hiperosmolar besin maddelerinin hızla dilüsyonunu sağlar Açık (cerrahi) uygulama veya kör perkütan uygulama ile santral venöz kateter (SVK) girilir Cerrahi uygulamayla, perkütan uygulamaya bağlı birçok komplikasyondan kaçabilme mümkündür; kanama diatezi veya pulmoner yetmezliği olan hastalar için kateterin cerrahi olarak yerleştirilmesi daha uygundur. Santral venöz kateterin ucu superior vena cava veya sağ atriumda yerleşmiş olmalıdır; Superior vena cavaya ulaşmak için sefalik, eksternal jugular, femoral, internal jugular veya subklavian venler kullanılır. Klavikula altından subklavian vene girilmesi en sık kullanılan şekildir Girişle ilgili komplikasyonlar, santral venöz kateter uygulama protokolüne tümüyle uyulması durumunda minimum düzeye indirilir. 20.09.2018

Santral venöz kateter tipleri ve şekilleri: Poliüretan veya silikon elastomer SVK’le komplikasyonlar en aza indirilir TPB uygulaması için geliştirilmiş SVK’ler: Tek lümenli (yalnızca TPB için) Multi lümenli (kan ürünlerinin ve antibiyotiklerin birlikte uygulanması; santral venöz basınç ölçümü) 20.09.2018

Parenteralden beslenme substratları Makrobesinler Azot kaynağı=L-amino asit solüsyonları Enerji kaynağı=dekstroz solüsyonları, lipid emülsiyonları Mikrobesinler Elektrolitler Eser elementler Vitaminler 20.09.2018

İnfüzyon teknikleri Planlanmış miktarın hastaya verilmesi için infüzyon pompasını kullanınız. Bu şekilde geniş hacimdeki TPB solüsyonlarının yanlışlıkla hızlı verilmesi gibi potansiyel komplikasyonlardan korunursunuz 24 saatlik sürekli infüzyon Uygulaması kolaydır Geniş hacimdeki TPB solüsyonlarının güvenli bir şekilde uygulamasına izin verir İntermitan TPB Normal yemek yiyen bir kişinin fizyolojik profilini taklit eder Hastanın günlük aktivitelerini sürdürebilmesine olanak verir Yağ ve glikojen depolanmasını azaltabilir 20.09.2018

20.09.2018

TPB ile ilişkili komplikasyonlar damar yoluna giriş ile ilişkili Hava embolisi Damarı patlatma Aritmi Şilotoraks Hemotoraks Hidrotoraks Hemo/hidroperikard Kateterin doğru yerleştirilememesi Sinir hasarı Pnömotoraks Neden: Deneyimsizlik, uygulama protokolünü izlemede yetersizlik Önlemler: Aktif uygulama eğitimi, protokole tam uyum; santral venöz kateterin pozisyonu radyolojik olarak görüntüleninceye kadar infüzyon yapılmamalı 20.09.2018

20.09.2018

TPB ile ilişkili komplikasyonlar damar yoluna girişden bağımsız Santral venöz kateterin (SVK) geç dönemde yerinden çıkması SVK lümeninde tıkanma SVK’in kırılması SVK ucunun damar boyunca erozyonu Santral venöz tromboz Tespit yerinin düzenli kontrolü, manşonlu kateterlerin kullanımı Lümende kalsiyum/lipid birikimi. Ürokinaz infüzyonu tıkanmış lümenleri açabilir; kapalı, heparinden önce %20 etanolle yıkama-kullanılmayan lümenin kapatılması tıkanmayı önleyebilir. Kateterin hatalı üretilmiş olması veya arter forsepsi ile klampe edilmesi. Kateter çok sert veya kötü yerleştirilmiş. Yumuşak kateter kullanımı. Hiperkoagulopati. Yumuşak kateter kullanımı. Uzun TPB de infüzyona heparin(3000 IU/lt) veya düşük doz varfarin eklenmesi ile yapılan profilaksi. 20.09.2018

TPB ile ilişkili komplikasyonlar- geç dönem- enfeksiyon-sepsis Tüm santral kateter yerleştirilmesi girişimi boyunca uygulamalar steril olmalıdır 20.09.2018

Bakteriemi-sepsisin teşhisi Hastada ateş-hipotermi ve lökositoz-lökopeni gelişmişse, periferden ve kateterden kan kültürü alınız (tüm diğer potansiyel enfeksiyon yerlerinden –göğüs, yara, idrar- örnek alınmalıdır). Şüpheli SVK’i çıkartın ve değiştirin; SVK ucunu kültür için yollayın. Bazı vakalarda giriş problemleri nedeniyle değiştirme güvenilir veya istenilen bir yol değildir. SVK enfeksiyonu eradikasyonu için antibiyotik (vankomisin) uygulamak ve kateteri geçici olarak kullanmamak kabul edilebilir alternatif girişimlerdir. 20.09.2018

TPB ile ilişkili komplikasyonlar metabolik Hiperglisemi: Enfeksiyon yoksa karbonhidrat içeriği azaltılır tedaviye insülin eklenir. Hiperglisemik hiperozmolar nonketotik komada TPB durdurulur. Hipoglisemi: TPB azaltılır, %10’luk dekstroza geçilir Hipofosfatemi: PO4 eklenir Hiperkalsemi: Kalsiyum azaltılır, hidrasyon artırılır, böbrek yetmezlikli hastalarda b ve c vitaminleri sınırlandırılır Hipernatremi/Hiponatremi/ Hiperkalemi Alkalozis: KCl, dengeli hidrasyon sağlanır, asetat stoplanır. Asidozis: Diabetik ketoasidoz ve sepsis ekarte edilir yoksa asetat eklenir. Hipomagnezemi: Mg içeriği tedrici artırılır 20.09.2018

TPB ile ilişkili komplikasyonlar metabolik Özellikle ağır beslenme bozukluğu nedeniyle beslenmesi yapılan hastaların veya evdeki TPB’li hastaların yeterli izlenmemesi. 20.09.2018

TPB ile ilişkili komplikasyonlar hepatobilier bozukluk Predispozan faktörler/nedenler: Sepsis Hepatik hastalık Uzamış TPB Aşırı non-protein alımı Aşırı Glukoz alımı Esansiyel yağ alımı eksikliği Hipofosfatemi Triptofan karnitin yetmezliği Birlikte enteral beslenme uygulanması (az miktarda bile olsa) TPB’ye ara verilmesi Cerrahi uygulamanın minimuma indirilebilmesi TPB aminoasit profilinin yeniden gözden geçirilmesi Kalori amaçlı lipid kullanılması Karnitin ve taurin desteği yapılması Gerekirse gentamisin ve metranidazol kullanımı yaralı olabilir 20.09.2018

TPB kontrendikasyonları İntolerans (allerji, kalıtsal hastalık) Polistemi TPB endikasyonu olmaması 20.09.2018

TPB’ye başlamadan önce düzeltilmesi gereken durumlar Şok Dekompanse asit-baz dengesi bozuklukları Şiddetli elektrolit dengesizliği Aşırı hidrasyon Ağır karaciğer hastalığı(özel formüllü ürünler kullanılır) Hipertrigliseridemi(>450mg/dl) 20.09.2018

Enteral beslenmenin Parenteral beslenme üstünlükleri GIS de mukozal atrofiyi önleme İmmün bütünlüğü sağlama Enfeksiyon riskini azaltma GIS florasını koruma, bakteriyal translokasyonu azaltma Steril olma Hazır uygulaması kolay, fizyolojik ve ucuz olma 20.09.2018

Tartışma GIS maliğniteli hastalarda cerrahi öncesi ve sonrası EN ve TPN kullanımının yeri ve yararları 20.09.2018

20.09.2018