Hava Yolu Açılması Doç. Dr. Muhammet GÜVEN

Kardiyak ve respiratuar arrest, konvülsiyonlar, akut hava yolu obstrüksiyonu gibi durumlarda hava yolunun açılması önemlidir. İlk iş, ağız içinde bulunma olasılığı olan kan, kusmuk ve yabancı maddelerin oluşturabileceği mekanik obstrüksiyonu önlemektir. Bu amaçla dişler kontrol edilmeli ve varsa protezler çıkarılmalıdır.

Gergin çenelerde : İşaret parmağı hastanın yanağı ile dişleri arasına sokularak en son molar dişin arkasına ulaşıncaya kadar ilerletilir. Bu noktada tesbit edilen işaret parmağı yardımı ile ağız açık tutulur. Gevşek çenelerde : Baş parmakla dil ve dil kökü ekarte edilirken diğer parmaklarla mandibula kavranarak çene yukarı ve öne doğru çekilir.

Bilinç kaybı olan hastalarda üst hava yolu obstrüksiyonunun nedeni, kas tonüsündeki yetersizlik ve yerçekimi etkisi ile dil kökü ve epiglotun farinks arka duvarı üzerine çökerek hava yolunu kapatmasıdır. Bu durumda hava yolu açıklığının sağlanabilmesi için dil kökü ve epiglotun farinks arka duvarı üzerinden uzaklaştırılması gerekir. Bunun için en uygun girişim başın ekstansiyona getirilmesi veya baş arkaya eğilirken çenenin kaldırılmasıdır (head - tilt /chin - lift). Manevra için sağ elini kullanan uygulayıcı, sağ el ayası ile başı alından aşağı doğru iterken sol el baş parmağı dışındaki dört parmakla çeneyi kapatarak yukarı kaldırır.

Bir diğer manevra ağzın yukarı doğru kaldırılması (Jaw - thrust) manevrasıdır. Bu manevra boyun travmasından şüphe edilen olgularda en uygun yaklaşımdır. Başın ektansiyona getirilmesine gerek yoktur. Bu uygulamada ağız, köşelerinden her iki el ile yukarı doğru kaldırılır.

Yapay Hava Yolları Endotrakeal entübasyon

Hastanın Değerlendirilmesi İntübasyon öncesi incelemede servikal ekstansiyon değerlendirilmelidir. Normalde 90 ila 165 derece ekstansiyon olur ve ekstansiyon yeteneği yaşla azalır. Temporomandibuler eklemin açılabilirliğinin değerlendirilmesi önemli diğer bir incelemedir. Hastaya ağzını mümkün olduğunca açması söylenerek yapılır ve bu yolla intübasyonun zorlukluğu Mallampati ve arkadaşları tarafından ortaya konulan sınıflamaya göre değerlendirilir. Ağız içi mutlaka değerlendirilmeli ve takma dişler intübasyon öncesi çıkarılmalıdır. 

Mallampati Sınıflaması

İlaçlar Lokal Anestezi Aerosol halinde verilecek %2’lik lidokain ile yeterli nazofaringial ve orofaringial anestezi sağlanır. Krikoid memrandan geçilerek 4 ml % 2 lidokain transtrakeal olarak verilirse hastanın larinks ve farinksinde yeterli anestezi sağlanır. Benzodiazepinler Diazepamın etki süresi çok uzun olduğu için midazolam daha sık kullanılmaktadır. Barbitüratlar Sodyum pentotalin intübasyon dozu 4-7 mg/kg’dır. Analjezik etkisi yoktur. Etkisi 20-30 saniye içinde başlar ve 10 dakika kadar devam eder.  

Narkotikler Morfin ve fentanil en sık kullanılan opioidlerdir. Ağrı eşiğini yükselterek ve ajitasyonu azaltarak intübasyon işlemini kolaylaştırırlar. Nöromuskuler Blokerler Endotrakeal intübasyon sırasında hastanın kas direncini yenmek için nöromusküler blokerlere gereksinim olabilir Etomidate Hızlı ve çok kısa süre etkili bir anesteziktir. İntübasyon için kullanılacak doz 0.3 mg/kg’dır. Propofol Propofol intübasyon amacı ile kullanmak için oldukça uygun bir ilaçtır. İntübasyon dozu 1.5–3 mg/kg’dır. Bir dakikadan daha kısa bir sürede etkisi başlar ve 4–6 dakika  sürer.

Entübasyon Translaringeal olarak trakea içine yerleştirilen bir tüp yoluyla hava yolu açıklığının sağlanması. Entübasyon, 1 - 2 saatten daha uzun süreli ventilasyon desteği gerektiren durumlarda kullanılır.

En sık kullanılan hava yolu açma tekniğidir En sık kullanılan hava yolu açma tekniğidir. İntübasyon öncesi yatak istenilen yüksekliğe alınmalı ve baş kısmı çıkarılmalıdır. Ağız içinin sekresyonlardan temizlenmesi için aspirasyon sistemi hazır bulundurulmalıdır. Gerekli sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır. Hastanın başının altına 10 cm’lik bir yükselti konularak boyun ekstansiyona getirilmelidir. Bu pozisyon ile oral açıklık, faringial aks ve vokal kordlar tek düzleme yaklaştırılır, yani vokal kordların gözlenmesi kolaylaştırılmış olur. Özellikle midesi dolu hastalarda intübasyon işlemi süresince krikoid kartilaj üzerine bası yapılarak özofagus tıkanabilir, bu işleme Sellick manevrası denir.

Laringoskop sol ile tutulur ve ağzın sağ yanından içeri sokulur, dil sola doğru çekilerek ilerletilir. Laringoskopa tüm kuvvet bilek ve omuzdan yüklenmeli asla hastanın üst damak ve dişlerinden kuvvet alınılmamalıdır. Vokal kodlar görüldükten sonra endotrakeal tüp ağzın sağ yanından içeri sokulur ve tüp vokal kordlar arasından nazikçe geçirilir. Tüp, balonu gözden kaybolana kadar ilerletilir ve sonrasında balon, manuel ventilasyon sırasında hava kaçağı olmayacak şekilde yada cuff-inflator varsa 25-30 mmHg basınca ulaşana dek şişirilir. Daha sonra her iki akciğer ayrı ayrı dinlenerek  havalanma olup olmadığı değerlendirilir.

Endikasyonları Üst hava yolu açıklığının sağlanması. Gastrik içeriğin aspirasyonundan korunmak. Trakeal aspirasyonu kolaylaştırmak. Mekanik ventilasyon (Pozitif basınçlı ventilasyon). Üst hava yolu veya yakınındaki travmalar. Maske ile ventilasyonun zorlukla sağlanması. Yabancı cisim aspirasyonu, enfeksiyonlar (krup, epiglottit), larinks ödemi, tümörler, laringospazm, anaflaksi, vokal kord paralizisi, yanık , boğulmalar, vb..

Gerekli Malzemeler Laringoskop Endotrakeal tüpler Stylet (kılavuz)

Yapay Hava Yolları Endotrakeal entübasyon Nazotrakeal entübasyon

Nazotrakeal Entübasyon Uzun süreli entübasyon gerektiren hastalar Trismus (konvülsiyonlar, tetanus, deserebre rijiditesi vb.). Servikal vertebral patolojiler (ankiloz, artrit, travma, tümör vb.). Oral veya maksillofasiyal travma. Mandibula kırıkları. Orofaringeal obstrüksiyon (Tonsilit, abse veya selülit vb.). Oral deformiteler, yeni geçirilmiş oral cerrahi. Temporomandibular eklem disfonksiyonu. Kusma ve aspirasyon riski yüksek hastalarda uyanık entübasyon uygulaması. Kısa boyun. Ciddi ajitasyon ve aşırı refleks aktivite gösteren hastalar.

Avantajları : Öğürme ve tıkanma refleksi daha azdır Avantajları : Öğürme ve tıkanma refleksi daha azdır. Uzun sürede daha konforludur. Daha az sekresyona neden olur. Oral sekresyonların atılımını artırır. Hasta ile iletişim, ağız bakımı ve oral hijyeni artırır. Isırma veya trismus sonucu tüpün tıkanma riski yoktur. Bakımı daha kolaydır. Dezavantajları : Ağrı ve rahatsızlık oluşturur. Nazal ve paranazal komplikasyonlar (kanama, sinüzit, otit) oluşabilir. Teknik olarak daha zordur. Daha küçük lümenli tüp uygulamak gerekir. Bakteriyemi riski vardır.

Yapay Hava Yolları Endotrakeal entübasyon Nazotrakeal entübasyon Retrograd entübasyon

Retrograd Entübasyon Krikotiroid membrandan girilen 17 no'lu bir intraket içinden plastik bir kateter geçirilir. Kateter yukarı doğru ilerletilerek ağızdan çıkarılır ve bir endotrakeal tüp bu kataterin üzerinden geçirilerek (katater bir kılavuz görevi görür) trakeaya yerleştirilir. Bu teknik ancak diğer girişimlerle (nazotrakeal, fiberoptik laringoskopi) entübasyon yapılamamışsa uygulanır.

Entübasyon Komplikasyonları Dental ve oral yumuşak doku travması. Hipertansiyon ve taşikardi. Aritmiler. Aspirasyon. Laringospazm. Tüpün tıkanması. Tek taraflı entübasyon. Ösofagiyal entübasyon. Bronkospazm. Laringeal ve trakeal lezyonlar : Larenjit, glottik ödem ve vokal kord enflamasyonu, larinks ve vokal kord ülserasyonları, vokal kord polipleri ve granüloma oluşumu, vokal kord paralizisi, laringeal membran, laringeal stenoz, trakeit ve trakeal granülom, trakeomalasi ve trakeal stenoz, akciğer enfeksiyonu (trakeobronşit).

Zor Hava Yolu ve Alternatif Yöntemler Oral ve Nazal airway kullanmak Kılavuz (stylet) kullanmak Bronkoskop yardımlı entübasyon Laringeal maske Kombitüp (özofagotrakeal tüp) Retrograd entübasyon Krikotomi

Zor Hava Yolu Nedenleri Oral/faringeal tümör, hematom veya hemanjiyomlar Submandibuler, peritonsiller veya epiglot infeksiyonları Laringeal atrezi gibi konjenital anomaliler Yabancı cisimler Yüz ve boyun travmaları İnhalasyon yanığı Obezite Yetersiz boyun ekstansiyonu Çene, dil, boyun ve diş anomalileri

Zor entübasyon algoritması

Lariangeal Maske Kısa bir endotrakeal tüp ucuna yerleştirilmiş hava yastıklı bir maskeden oluşur.  Tüp ağız içerisinden larinkse kadar sokulur, maskenin açıklığının yukarı bakıyor olması gereklidir. Bunun sağlanıp sağlanmadığı ağız içerisine sokulan işaret parmağı ile kontrol edilmelidir. Bu pozisyonda iken maske şişirilir ve ventilasyonda dışarı kaçak olması gereklidir. LMA hava yolu hakimiyeti yüz maskesine göre çok daha iyidir. Endotrakeal intübasyonun yapılamadığı acil durumlarda hava yolunu açmak ve ventilasyon amacı ile kullanılabilir. Farinks içerisinde yabancı cisim ve kan varlığında kontrendikedir.

Özofagotrakeal Tüp İki tüpten oluşur. Tüpün biri kısadır ve dil köküne kadar uzanır, diğeri uzundur ve trakea veya özofagusta sonlanır. Bir orogastrik sonda gibi ağızdan içeri itilir ve önce faringial tüpün, daha sonra da uzun tüpün balonları şişirilir. Önce faringial tüp ventile edilir,  eğer akciğer havalanıyorsa uzun tüp özofagusta demektir faringial tüp ile ventilasyona devam edilir. Eğer akciğer havalanmıyorsa uzun tüp trakeada demektir buradan ventilasyona devam edilir

Krikotirotomi Krikotirotomi ancak oral veya nazal intbasyonun başarısız ve/veya olanaksız olduğu durumda acil hava yolu açmak için kullanılan bir işlemdir. Oldukça basittir ve çok özel bir deneyim gerektirmez. Özellikle aşırı yüz travması olanlar ve kısa zaman önce sternotomi yapılmış hastalarda uygulanabilir. Krikoid membranın üzerinden cildi açacak kadar 1 cm vertikal bir insizyon yapıldıktan sonra seldinger tekniği ile bir guide-wire trakea içine yerleştirilir, ardından da dilatatör ve trakeostomi kanülü birlikte tel üzerinden trakea içerisine itilir. Bu işlem için hazır krikotirotomi setleri vardır.

Perkütan Trakeostomi Bu teknikte krikoid kartilaj ve I. trakeal kartilaj arasından veya ikinci ve üçüncü trakeal kartilajlar arasından seldinger tekniği ile guide-wire trakea içerisine gönderildikten sonra giderek artan büyüklüklerde dilatatörler sokularak aralık genişletilir. En sonunda en kalın dilatatörle birlikte trakeostomi kanülü içeri sokulur. Giriş yerinin normal trakeostomiye göre oldukça dar olması ve kanamanın daha az olması avantajı vardır.

Hava Yolu Açıklığının Korunması ve Devamlılığının sağlanması Tüpün güvenliği ve uygun yerleşim. İletişim kurulması. Nemlendirme. Enfeksiyondan korunma. Trakeobronşial temizlik. Kaf bakımı. Hava yolu ile ilgili sorunların çözümü.

Tüpün Güvenliği ve Uygun Yerleşim Oral veya nazotrakeal tüpler genellikle flasterlerle tesbit edilir. Trakeostomi tüpleri boyuna kravat gibi bağlanarak yerinde tutulabilir. Tesbit için özel malzemeler mevcuttur

İletişim Yoğun bakımdaki en önemli sorunlardan biri entübe durumdaki hasta ile iletişim kurulmasıdır. Endotrakeal bir tüp varlığında hastanın konuşma olanağı yoktur. Bu durumdaki bir hastadan gereksinimlerini yazması istenebilir. Trakeostomili hastalarda trakeostomi kısa sürelerle kapatılarak hastanın ses çıkarması sağlanabilir.

Yerleşimin Doğrulanması Birincil doğrulama Bilateral göğüs duvarı hareketleri En az 5 noktadan oskültasyon (mide, sağ ve sol aksilla, sağ ve sol göğüs) Ventilasyon balonuna karşı olan direnç İkincil doğrulama End-Tital CO2 Özofagus detektörleri Akciğer filmi Pulse oksimetri

Nemlendirme Endotrakeal ve trakeostomi tüpleri, üst hava yollarının nemlendirme, filtrasyon ve ısıtma gibi doğal fonksiyonlarını ortadan kaldırır. Enspire edilen havadaki nem oranının azalması sekresyonları koyulaştırır, soğuk hava da siliyer fonksiyonu azaltır. Koyu sekresyonlar tüpün tıkanmasına neden olarak hava yolu direncini artırırken ventilasyonu da azaltır. Bu nedenle enspire edilen havanın vücut ısısına yakın ısıtılması ve nemlendirilmesi gerekir. Bu amaçla nemlendiriciler (humidifier) kullanılmalı ve hava 32 - 36 derece arasında ısıtmalıdır.

Enfeksiyondan Korunma Yeterli aspirasyon ve aspirasyon sırasında sterilizasyon sağlanmalı, Ventilatör tedavisi uygulanan her hastada tek kullanımlık, steril konnektör, filtre vb. araç - gereç kullanılmalı, Hastalara temas ettikten sonra eller yıkanmalı veya eldiven kullanılmalı, Yeterli nemlendirme sağlanmalı, Trakeostomi bakımı yapılmalı ve iç kanül rutin olarak değiştirilmelidir.

Temizlik Büyük sekresyonlar hava akımı ile hareket etmez. Eğer solunum sesleri temiz ise aralıklarla tüp içinden geçirilen kateterle aspirasyon uygulanır. Sekresyonları yumuşatmak için steril serum fizyolojik kullanılır. Kronik obstrüktif akciğer hastaları dışında tüm hastalarda aspirasyondan önce % 100 oksijenle akciğerler iyice şişirilmelidir. Kateter dikkatle ilerletilir, bir engel hissedildiğinde veya öksürük refleksi uyarıldığında aspirasyon uygulanarak kateter geri çekilmelidir. Aspirasyon işleminin sonunda yeniden oksijenasyon uygulanmalıdır.

Kaf Bakımı Etkin bir korunma için kaf basıncı yaklaşık 15 cm H2O olmalıdır. Eğer kaf basıncı mukozanın perfüzyon basıncından yüksek olursa iskemi, ülserasyon, nekroz ve kıkırdaklarda genişleme oluşur. Maksimum kaf basıncı 20 - 25 cmH2O arasında olmalıdır. Her bir saatte 5 - 10 dakika kaf tümüyle indirilmelidir.

Hava Yolu Sorunları Tüpün tıkanması Tüpün kıvrılması veya ucunun trakeaya dayanması Kafın patlaması veya hava kaçırması Kaza ile ekstübasyon