Psikofarmakolojinin temel ilkeleri Prof Dr Süheyla ÜNAL

Öğrenim hedefleri Psikofarmakoterapinin temel ilkelerini gözden geçirmek Klinik uygulamalardaki özellikleri tanımlamak

İlke 1 Doğru tanı İzlem sırasında gerekirse tanıyı yeniden gözden geçirme

İlke 2 Farmakoterapinin tam iyileşme için tek başına yeterli olmadığını bilme, psikoterapi ile birlikte uygulama

İlke 3 Hastalığın hangi fazda olduğunu değerlendirme, tedaviyi buna göre planlama Akut Tedavi:Hastalığın aktif belirtilerini azaltmak ya da ortadan kaldırmak Sürdürüm tedavisi :Tedavisi başlanan atakta alevlenmeyi önlemek Önlem tedavisi: Hastalığın yeni ataklarının ortaya çıkmasını önlemek

İlke 4 Risk-yarar oranını dikkate alma

İlke 5 Daha önceki tedavileri, yarar gördüğü ilaçları Aile üyelerinin yarar gördüğü ilaçları dikkate alma

İlke 6 Hedef belirtiler belirleyip, iyileşmeyi bu belirtiler üzerinden değerlendirme

İlke 7 Yan etkileri yakından izleme

İlke 8 Etkileşimlere dikkat etme

İdeal İlaç Profili Hızlı etki Etkinlik Tek doz uygulama İDEAL İLAÇ Minimal yan etki Uygun maliyet İlaç/gıda etkileşimi olmaması Aşırı dozda güvenirlik

İlaç seçimi Belirtiler Yan etkiler Daha önce yanıt alınan ilaçlar Güvenilirlik Etkileşmeler Özel durumlar (gebelik, komorbidite) Toksisite Maliyet

İdeal tedavi Zarar vermeme Eğer hasta ben olsaydım (annem olsaydı), nasıl tedavi olmak isterdim? Hangi ilacı, hangi yaklaşımı tercih ederdim?

İdeal Tedavi Güvenirliği yüksek olmalı Akut terapötik indeks Uzun süreli güvenirlik Farmakokinetik etkileşim Farmakodinamik etkileşim

İdeal Tedavi Tolerans Akut terapötik indeks Geç sürede tolerans

İdeal Tedavi Etkinlik Özgün etkinlik Etkinliğin başlama hızı Sürdürüm tedavisinde etkinlik Proflakside etkinlik

İdeal Tedavi Maliyet En uygun maliyet

İdeal Tedavi Basitlik Optimum dozda kolaylık Doz titrasyonu Bölünmüş günlük doz Özel takip gereksinimi

Hastaya reçete hakkında ne söylenmeli? İlacın adı Hastalığı tedavi etme amacıyla mı, belirtileri düzeltmek için mi verildiği, kullanılmasının önemi İşe yaradığının nasıl anlaşılacağı İşe yaramıyor gibiyse ne yapılması gerektiği Ne zaman ve nasıl alınacağı

Hastaya reçete hakkında ne söylenmeli? Bir doz atlanırsa ne yapılacağı Ne süreyle kullanılacağı Önemli yan etkileri, bunlar için ne yapılacağı Otomobil kullanma, çalışma üzerine olası etkileri ve alınması gereken önlemler Alkol ve ilaçlarla etkileşimleri Tedaviyi sonlandırma süreci

İlaç çizelgesi İLAÇ Sabah 8.00 Öğle 13.00 Akşam 18.00 Yatarken 22.00

Tedavi süreci Hasta tedavi başladıktan bir hafta sonra yan etki, en az üç hafta sonra da ilaç etkinliği açısından kontrol edilmelidir. Sonraki izlem sıklığı hastanın durumuna göre ayarlanır. Tedavinin bitiminde doz azaltılarak kesilmelidir.

Tedaviye uyumda engeller Hastalık etiketi Hastalığın yadsınması Bilişsel süreçlerdeki bozukluk İlaçların yan etkileri Etkinin geç başlaması Maliyetin yüksek oluşu

Tedaviye uyumu arttırma Hastanın tedaviye aktif katılımını sağlama Yeterince bilgilendirme Empatik tutum, güven oluşturmak Aile ve toplum desteği sağlamak İlaç tedavisinin olumlu etkilerini vurgulamak En kolay ilaç rejimini uygulamak

Temel nörotransmitterler

Serotonin

Dopamin Azlığı Fazlalığı Haz almada yetersizlik Motivasyon azlığı Apati Dikkatte azalma Bilişsel yavaşlama Varsanılar Sanrılar Çağrışım sorunları Dezorganize konuşma Dezorganize davranış

Noradrenalin Azlığı Fazlalığı Dikkatte bozulma Konsantrasyon güçlüğü İşlem belleğinde bozulma Bilgi işleme süreçlerinde yavaşlama Deprese duygudurum Psikomotor yavaşlama Yorgunluk Uyanıklılıkta azalma Enerji artışı Uyanıklılıkta artış Çağrışımlarda artış Taşikardi Tremor

NT’e özgü yan etkiler NORADRENERJİK yan etkiler Tremor Taşikardi DOPAMINERJİK yan etkiler Psikomotor aktivasyon Psikozun alevlenmesi SEROTONERJİK yan etkiler Cinsel işlev bozuklukları GI yakınmalar Uyku bozukluğu DA baskılaması nedeniyle; Haz yaşantısında azalma Apati ve motivasyon azlığı Dikkat azlığı Bilişsel yavaşlama Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996

Antipsikotiklerin Endikasyonları Psikotik semptomların tanımlayıcı özellikte olduğu psikiyatrik hastalıklar. Şizofreni Kısa psikotik bozukluk Şizofreniform bozukluk Şizoaffektif bozukluk Sanrılı bozukluk Paylaşılmış psikotik bozukluk Psikotik semptomların tanımlayıcı özellikte olmadığı psikiyatrik hastalıklar. Mani Depresyon Deliryum Demans Mental retardasyon Erişkin psikiyatrisinde diğer kullanım yerleri. Her türlü ajitasyon ve eksitasyon durumları. Anksiyete bozuklukları Ağır kişilik bozuklukları Çocuk psikiyatrisinde Otizm Gilles de la Tourette sendromu Psikiyatri dışında İnatçı bulantı, kusma, hıçkırık ve kaşıntı tedavisinde. Anestezide

Antipsikotik İlaçlar Sınıflandırma Tipik Antipsikotikler Fenotiyazinler Butirofenonlar Tioksantenler Difenilbütilpiperidinler Atipik Antipsikotikler Klozapin Risperidon Olanzapin Ketiyapin Sülpirid Amisülpirid Ziprasidon Sertindol

Tipik (Konvansiyonel) Antipsikotikler Antikolinerjik yan etkiler Antihistaminerjik yan etkiler Antiadrenerjik yan etkiler Santral antikolinerjik sendrom Sedasyon Refleks taşikardi Ağız kuruluğu İştah ve kilo artışı Postural hipotansiyon Bulanık görme Başdönmesi Sinüzal taşikardi İdrar retansiyonu Konstipasyon Ekstrapiramidal yan etkiler Ak Akut distoni Parkinsonizm Akatizi DİĞER YAN ETKİLER Tardiv diskinezi ve distoni Hematolojik Oftalmolojik Epileptojenik Hiperprolaktinemi Nöroleptik malin sendrom Galaktore Menstruasyon bozuklukları Empotans Ejekülasyon bozukluğu

Jenerik adı Ticari adı Preparat şekli Antipsikotik İlaçlar Tipik (Konvansiyonel) Antipsikotikler Ticari Ad ve Şekilleri Jenerik adı Ticari adı Preparat şekli Klorpromazin LARGACTİL 100 mg tab ve 25 mg amp Trifluoperazin STİLİZAN 1, 2 ve 5 mg dr, 5 mg amp Flufenazin PROLIXIN 25 mg amp Haloperidol NORODOL 5, 10 ve 20 mg tab, 5 mg amp ve damla Pimozid NÖROFREN 2 mg tab Zuklopentiksol CLOPIXOL 2, 10 ve 25 mg tab, 50 ve 200 mg amp ve damla Flupentiksol FLUANXOL 3 mg tab ve 20 mg amp

Antipsikotik İlaçlar Atipik (yeni / ikinci nesil) Antipsikotikler Jenerik adı Ticari adı Ticari şekli Dozu (mg/gün) Klozapin LEPONEX 25 ve 100 mg tab 450-900 Risperidon RİSPERDAL 1, 2, 3 ve 4 mg tab 2-8 Olanzapin ZYPREXA 5 ve 10 mg tab 5-20 Ketiyapin SEROQUEL 25, 100 ve 200 mg tab 400-800 Sülpirid SÜLPİR 50 mg tab DOGMATİL 200 mg tab 600-1800 Amisülpirid SOLİAN 200 ve 400 mg tab 400-800 Ziprasidon ZELDOX 20, 40, 60 ve 80 mg cap 40-160 Sertindol SERDOLECT 4, 12, 16 ve 20 mg tab 20-24

Antipsikotik Medikal Tedavinin Temel İlkeleri Klozapin dışında antipsikotik ilaçların tedavi edici etki bakımından birbirlerine üstünlükleri yoktur. İlaç seçimi yan etki profilleri dikkate alınarak yapılır. İlk ataktan sonra en az bir yıl,nüks halinde sürekli ilaç kullanmak gerekir. İlaclar etkili minimum dozlarında kullanılmalıdır. Tedaviye uyum göstermeyen hastalarda depo ilaçlar yeğlenmelidir. İlaç değişiklikleri tedrici yapılmalıdır.

Anksiyete Tedavisi Benzodiazepinler Serotonerjik ilaçlar Beta blokürler Geri Dönüşümlü Monoamin Oksidaz İnhibitörleri Antikonvülsanlar

Anksiyolitik endikasyonları Yaygın anksiyete bozukluğu Fobik bozukluk Medikal durumları etkileyen ruhsal etkenler Panik bozukluk Obsesif-kompulsif bozukluk Posttravmatik stres bozukluğu Uyku bozuklukları (dissomnialar; parasomnialar)

SSRI Tercih edildiği yerler; durgunluğun, psikomotor yavaşlamanın ön planda olduğu depr, anksiyetenin yoğun olduğu, uyku ve iştah artışının olduğu depresyon türleridir. Gebelik (3. aydan sonra) ve emzirme döneminde çok gerekli ise kullanılabilirler. Uykusuzluk ve ajitasyonu olanlarda, cinsel disfonksiyonu olanlarda tercih edilmezler.

SSRI kullanımına ilişkin özellikler Etkinin geç, yan etkilerin erken başlaması Tedavide etkinin haftalar içinde ortaya çıkacağı açıklanıp hastaya sabırlı olması söylenir Yan etkiler hakkında ayrıntılı bilgi verilir SSRI BDZ Kaygı şiddeti Zaman (haftalar) Tedavi süresi Kesme 6 12

SSRI kullanımına ilişkin özellikler Uyarıcı etkilerinden dolayı genellikle sabah tek doz şeklinde verilirler. Yan etkileri; ajitasyon, anxiete, yorgunluk, uykusuzluk, zayıflama, uyku hali, cinsel disfonksiyon (ejakulasyon gecikmesi, anorgazmi)

Serotonerjik Sendrom Ajitasyon, akatizi, anksiyete, panik atak, uykusuzluk, bulantı, gastrointestinal huzursuzluk, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, esneme, tremor, çarpıntı, ateş, delirium, myokloni, motor aktivite artışı, irritabilite, mizaç değişiklikleri, kardiovasküler şok ve ölüm görülebilir.

Kesilme Sendromu İlacın birdenbire kesilmesiyle baş dönmesi, terleme, bulantı, denge bozukluğu, sersemlik görülebilir. Bunu azaltmak için ilaç kademeli olarak kesilmelidir.

Duygudurum Düzenleyiciler Mood stabilizers Lithium Valproat Olanzapine Anticonvulsants Carbamazepine Lamotrigine Topiramate Gabapentin Second generation antipsychotics Clozapine Risperidone Quetiapine Ziprasidone

Bipolar Affektif Bozukluk Tedavisi Akut dönem ve proflakside Manide Li, Sodyum valproat Depresyonda Lamotrijin Gerektiğinde kombinasyon 2 ya da 3 duygudurum düzenleyici duygudurum düzenleyici ve antipsikotik