Doç. Dr. Burcu Örmeci YTÜ Nöroloji A.D. koma Doç. Dr. Burcu Örmeci YTÜ Nöroloji A.D.

Bilinç Bozukluğu Bilinç bozukluğu nedenleri; Nörojenik Metabolik, toksik Organ yetmezlikleri Kardiyolojik Solunumsal Renal Hepatik Serebral korteksin diffüz, bilateral etkilenmesi Retiküler aktive edici sistemin yaygın etkilenmesi

Bilinç bozukluğu genel tıbbın en yaygın problemlerinden biridir Hastaneye başvuran hastaların %3’ü Acil servislere başvuran hastaların %20’si

Bilinç Bilinç, çevrenin ve kendinin farkında olma durumudur, iki anatomik ve fizyolojik komponente bağlıdır Uyanıklık asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve diensefalon ARAS: medulla, pons, mesensefalon, talamusta bulunur ve medulla spinalise  subtalamusa, hipotalamusa, anterior talamusa ve bazal çekirdeklere uzantılar verir Farkında olma Bilateral serebral korteks Bilinç; normal beyin sapındaki sistemle sağlam hemisferlerdeki nöron toplulukları arasındaki etkileşime bağlıdır Bu etkileşimin fonksiyonel veya anatomik olarak bozulması bilinç bozukluklarına yol açar

Nörojenik Bilinç Bozukluğu Nedenleri Supratentorial ve infratentorial kitlesel lezyonları (**NRŞ-yavaş seyir) SVO (diffüz etkilenme) İskemik Hemorajik Epileptik Jeneralize Status epileptikus Konvulzif non-konvulzif Demiyelinizan Akut Dissemine Ensefalomyelit SSS enfeksiyonları Ensefalitler, menenjit, prion hastalıkları, yavaş virüs enfeksiyonları (SSPE)

Metabolik Bilinç Bozukluğu Nedenleri - 1 Elektrolit bozuklukları Hiponatremi veya hipernatremi Hiperkalsemi Hipofosfatemi Ciddi hipomagnezemi Endokrin bozukluklar Hipoglisemi Non-ketotik hiperosmolar koma Diyabetik ketoasidoz Miksödem/ tiroid krizi Addison krizi

Metabolik bilinç bozukluğu nedenleri -2 Vasküler Vaskülit DİC Hipertansif ensefalopati Trombotik trombositopenik purpura (TTP) Toksik Reaksiyonlar Ethanol İlaç aşırı dozu Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi Kurşun, civa gibi ağır metal zehirlenmesi

Metabolik bilinç bozukluğu nedenleri-3 Ciddi enfeksiyonlar Malarya Pnömoni Enfekte aletler ( sant gibi) Sistemik sepsisin neden olduğu ensefalopati İlaç yan etkileri Reye sendromu Malign nöroleptik sendrom Santral antikolinerjik sendrom Serotonin sendromu Sedatif ilaçlar

Metabolik bilinç bozukluğu nedenleri-4 Vitamin eksiklikleri Thiamin ( b 1 vit) eksikliği (Wernike ensefalopatisi) Niasin eksikliği (pellagra hast.) Organ yetmezlikleri Üremi Hipoksemi Hepatik ensefalopati Hipoksik-iskemik ensefalopati Kardiak arrest nedeni ile resusitasyon sonrası CO2 narkozu

Metabolik bilinç bozukluğu nedenleri-5 Hipo-hipertermi Senkop Senkop acile başvuruların % 3’ü En sık vazo-vagal senkop %40 Kardiyak nedenler %22 Hipotansiyon Aritmi Bradikardi Asistoli Açıklanamayan senkop %35-38 Bir yıllık ani ölüm insidansı: non-kardiyak  % 2, kardiyak %24 Psikojenik bilinç bozukluğu

Bilinç Düzeyi Alert: Normal uyanıklık durumu Konfüzyon: Şuurun en hafif bozukluk şeklidir, hasta uyanıktır. Dalgalıanan hafif kooperasyon güçlüğü ile beraberdir. Çevrenin tam farkında değildir, zaman ve yer oryantasyonu bozulmuştur. Somnolans-Letarji: Hafif derecede bilinç bozukluğu ve uyku halidir. Hasta çeşitli uyaranlarla uyandırılabilir, oryanmtasyon ve kooperasyon bozulmuştur, motor emirleri yapabilir. Stupor: Somnolanstan daha derin uyku hali vardır. Hastanın bilinci bulanıklaşmıştır. Ancak çok kuvvetli uyaranlarla uyandırılabilir, motor emirleri kısmen yapabilir veya yapamaz. Koma: Hasta tamamen bilinçsizdir. Hareket edemez ve hiçbir uyarana cevap veremez.

Bilinç Düzeyi Delirium: Dezoryantasyon, korku, irritabilite, duysal stimulusların yanlış algılandığı ve sıklıkla visüel halüsinasyonlarla karakterize anormal mental durumdur. Hastalar çevre ile ilişkisini tamamen kaybetmiş, gürültücü, konuşkan, suçlayıcı ve ajitedir. Abulia: Spontan aktivitenin kaybı ,konuşmanın azalması, apati , çevreye ilgisizlik ve sesizlik vardır. Soruları 20-30 saniye gibi uzamış latansla cevaplar, cevaplar eksiksiz olabilir ama emosyon yoktur. Entelektüel içerik normaldir. Unilateral ön frontal lob hasarı. Akinetik Mutizm: Vücut hareketleri minimaldir. Spontan konuşma çok azdır veya hiç yoktur. Verilen emirlere nadiren uyar veya uyamaz. “ Coma vigile- uyanık koma “ da denir. Bilateral frontal lob hasarı.

Koma Benzeri Klinik Durumlar Locked-in Sendromu (Ventral pontin sendrom): Gerçek bir şuur bozukluğu değildir. Hasta kominikasyonu gözleriyle sağlar . Şuur açıktır ve çevrenin farkındadır. Alt kranial sinirlerde kuadropleji ile karakterize bir tablodur. Bitkisel Hayat: Hastanın uyanık fakat farkında olamama durumudur. Serebral korteksin, derin beyin yapılarına göre daha geç iyileşmesinden veya iyileşememesinden kaynaklanır Beyin Ölümü= ölümdür, ***derin koma hali değildir

Tanı Hikaye, tanının en önemli öğesidir Bilinç bozukluğu nasıl başlamış ve nasıl seyretmiş? Subakut Metabolik (ani hipoksi ve hipoglisemi hariç) Kronik Tümör, abse veya kronik subdural hematom Hiperakut vasküler (serebral veya kardiojenik)

Tanı Tetikleyen bir olay var mı? Olay anına tanıklık eden var mı? Travma, ateş, ilaç alımı, hipertansif atak? Olay anına tanıklık eden var mı? Aynı bulgulara sahip çevrede başka birey var mı? Yakın zamanda bir hastalık geçirmiş mi? Kronik bir hastalığı, alışkanlığı, ilaç kullanımı var mı? Yakın zamanda hastada fark edilen bir değişiklik var mı? Daha önce benzer bir durum olmuş mu? Olmuşsa ne yapılmış? Daha önce intihar girişimi var mı? Yanında ilaç veya kimyasal bir madde veya kutusu bulunmuş mu?

Fizik Muayene Vital Bulgular: Ateş, nabız, tansiyon, solunum sayısı Travma bulguları aranır (ekimoz, kırık, rinore, otore v.b.) İntoksikasyon bulguları aranır Genel sistemik muayene Sistemik hastalık bulgusu aranır Nörolojik Muayene

Nörolojik Muayene Mental Durum Muyenesi Ağrıya Motor Cevap Yer, zaman ve kişi oryantasyonu konuşma **Anlık ve uzak bellek muayenesi Ağrıya Motor Cevap Emirlere uyar Hasta ağrılı uyaranı lokalize eder ve uzaklaştırmaya çalışır Dekortikasyon cevabı; Üst ekstremitede fleksiyon, altta extansiyon Deserebre cevap: Alt ve üst extremitede extansiyon Simetrik cevap: Metabolik veya diffüz serebral patoloji. Asimetrik cevap: fokal serebral patoloji

Pupil muayenesi Normalde 3-4 mm, izokorik, orta hatta olmalı Talamik lezyonlarda, beyin sapı patolojilerinde, opiad ve organik fosfor zehirlenmelerinde miyozis Okulomotor sinir felci ve antikolinerjik zehirlenmelerde midriazis

Refleks muayenesi Solunum muayenesi Refleks kaybı ve/veya patolojik refleksler Solunum muayenesi Cheyne-Stokes solunumu Santral nörojenik hiperventilasyon Cluster solunumu Apnöstik solunum Ataksik solunum

Glaskow Koma Skalası

Özel Testler Biyokimya ve tam kan sayımı Toksikolojik testler CT ve MR Lomber Ponksiyon EEG Anjiografi

Bilinç Bozukluğu Sonu Değerlendirme İyi serebral güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir, hafif nörolojik ve psikiyatrik problemlerine rağmen normal hayatını sürdürebilir Orta derecede güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir, ancak konuşma, bellek, entellektüel veya motor kusuru vardır Ağır kalıcı güçsüzlük: Bilinçli ancak başkalarının yardımına muhtaç Kalıcı bitkisel durum: Uyanık görünümdedir ancak çevresi ile iletişimi yoktur Beyin Ölümü: Özel tanısal testler ve muayene ile kanıtlanan ölüm