Geriatrik Depresyon Uzm. Dr.Umut Safer

Giriş Geriatrik depresyon: Yaşlılık dönemi öncesi saptanan Yaşlılık döneminde saptanan Sıklıkla tanı almaz ve yetersiz tedavi edilir (JAMA. 1997;278(14):1186, Clin Geriatr Med. 2003;19(4):663, N Engl J Med. 2007;357(22):2269.) Depresyon olguları % 80’i birinci basamakta değerlendirilir, sıklıkla tanı almaz veya tanı alsa da tedavi edilmez (Arch Gen Psychiatry. 2003;60(9):897, BMJ. 2009;338:a3079)

Epidemiyoloji Rates of depression for community-dwelling older adults range from 2 percent (for patients in community settings who meet strict diagnostic interview criteria) to about 10 percent for patients with minor depression. Although prevalence of depression in the older healthy population is lower than in comparable younger groups, incidence rates may not differ.

Epidemiyoloji Hollanda, toplumda yaşayan 5600 yaşlı (ortalam=70 yaş) Major depresyon ve distimi gelişme insidansı 7/1000 Depresyon hik. + olgularda rekürens 25.5/1000 85 yaş ve üzeri olgular için yeterli veri yok The true incidence of depressive disorders in the oldest-old (>85 years old) may be underestimated. This group may have an increased prevalence of depressive symptoms, although few epidemiologic studies have included participants of these ages

Risk Faktörleri Cinsiyet Sosyal izolasyon Eşlik eden hastalık Boşanma, ayrı yaşama Düşük sosyoekonomik durum Kontrolsüz ağrı Uykusuzluk Fonksiyonel ve kognitif kayıp Cinsiyet: The prevalence of depression is higher in women across all age groups Sosyal izolasyon: As many as 50 percent of nursing home residents are depressed. A study of 634,060 nursing home residents 65 years and older found that during their first year, 54 percent had physician-diagnosed depression Eşlik eden hastalık: Recent onset of physical illness Greater severity of physical illness Functional disability and limited mobility Poorly treated pain Multiple illnesses

Sınıflama Major depresyon (DSM-IV TR) Her gün gün boyu süren Depresif duygu durum (Üzgün, boşlukta hissetme,ağlamaklı görünüm) Etkinliklere ilgide azalma, eskisi kadar zevk alamama Önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alıma İnsomnia ya da hipersomnia Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon Yorgunluk, bitkinlik ve enerji kaybının olması Değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının Düşüncesini yoğunlaştırmada azalma ya da kararsızlık Yineleyen ölüm düşünceleri

Sınıflama Major depresyon Kronikleşme eğiliminde Sık tekrarlar İyileşme geçicidir Duygu-durum semptomlarına kognitif kayıp eşlik edebilir AD deki hafif orta depresyon da antidepresanlar fayda etmeyebilir (Lancet. 2011;378(9789):403)

Sınıflama Distimi (DSM-IV TR) En az 2 yıl ve hemen her gün, gün boyu süren depresif bir duygu durum Depresyondayken aşağıdakilerden en az ikisi bulunur. İştahsızlık ya da aşırı yemek yeme Uykusuzluk ya da aşırı uyku Düşük enerji düzeyi ya da yorgunluk Düşük benlik saygısı Düşüncelerini yoğunlaştırma güçlüğü ya da karar vermede güçlük Umutsuzluk duyguları.

Sınıflama Distimi (DSM-IV TR) 2 Yıllık dönemde bir seferde 2 aydan daha uzun süren septomsuz dönem yoktur. İlk iki yılda major depresyon geçirilmemiştir. Manik, mikst, hipomanik dönem yoktur Psikotik bir bozukluk sırasında ortaya çıkmamıştır Madde kullanımı/Genel tıbbi duruma bağlı değildir Sosyal işlevsellikte bozulmaya neden olur.

Sınıflama Subsendromal Depresyon (Minor Depresyon): DSM-IV TR’ e göre major depresyon veya distimi tanımına uymayan (süre veya semptomlar nedeniyle) Kısa sürede major depresyon gelişmesi yönünden risk altında 60 yaş üzeri olgularda 1 yıl içinde major depresyona dönme riski 5.5 kat artmış (%95 CI 3,1-10) (Ann Intern Med. 2006;144(7):496.)

Sınıflama Psikotik Depresyon Psikotik özellikler (halusinasyon, delüzyon) içeren unipolar major depresyon Yaşlılarda daha sık (Z Gerontol 1989; 22:236.) Vasküler Depresyon Post-stroke depresyon (PSD) (Akut dönemden sonrası) Vasküler depresyon (Kronik iskemik değişiklikler sonrası) İnme sonrası zaman ve lezyon lokalizasyonu (sol prefrontal korteks) PSD inme sonrası 3-6 ayda sık Vasküler depresyon ilk 2 yıl içinde Vasküler demasn riski artmış (Am J Psychiatry 2003; 160:1751.)

Sınıflama Vasküler Depresyon MRI bulguları ile seyreden depresyon (Am J Psychiatry 1997; 154:497.) İleri yaşta presente olan depresyon Eşlik eden vasküler durumlar Psikomotor yavaşlama/ parkinsonizm Anhedonia Artmış fonksiyonel kayıp Psikoz insidansında azalma Anhedonia: haz yitimi

Sınıflama Serebrovasküler risk faktörü olan depresyonlu olgular (Arch Gen Psychiatry 1997; 54:915.): Daha fazla kognitif kayıp Disabilite Psikomotor yavaşlama Ajitasyon ↓ Suçluluk hissinde ↓ Hastalık iç görüsünde ↓

Sınıflama Vasküler Depresyon Frontal yürütücü fonskiyon kaybı olan olgularda (Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13:99.) Motivasyon ↓ Organizasyon ↓ Planlama ↓ Sıralama ↓ Özetleme ↓

Sınıflama AD ve diğer demanslarda depresyon AD de prodromal veya komplikasyon olarak ortaya çıkabilir Klinik tablo ve tedavi yanıtsızlıkları diğer demanslardan farklı olabilir (JAMA 2002; 288:1475.) PD,LBD; Frontotemporal demans ve Huntington demansında da sık tır

American Association for Geriatric Psychiatry

Tarama İki sorulu tarama: Son bir aylık dönemde, kendinizi depresif, çaresiz ve yetersiz hissetiniz mi? Son bir aylık dönemde, iş ve uğraşlarınıza daha az zevk alma ve ilgide azalma oldu mu? Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2) sensivite %100, spesifite %77

Tarama

Tarama Geriatrik depresyon ölçeği: Yaşamınızdan temelde memnun musunuz ? Dışarıya çıkıp yeni bir şeyler yapmaktansa, evde kalmayı tercih eder misiniz? Kendinizi şu andaki halinizle değersiz hissediyor musunuz? İki soruya “evet” cevabı depresyon tanısını düşündürür

Tarama Cornell Demansta Depresyon Ölçeği Amuk ve ark. Geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmış (Türk Psikiyatri Dergisi 2003; 14(4):263-271) Hasta ve bakıcısı kaynaklı bildirimler değerlendirilir

Tedavi Psikoterapi, somatik tedavi (ilaç, EKT) Meta-analiz, 89 kontrollü çalışma (Am J Psychiatry 2006; 163:1493.) Psikoterapi veya ilaç tedavisi depresyonda orta, ileri düzeyde azalma sağlar Her ikisinin etkinliği kabaca benzerdir Tedavi tercihi; Hasta tercihi Depresyon tipi ve kronikliği İlaç kontrendikasyonlarına Hastanın tedavi ulaşılabilirliğine Orta ileri depresyonda farmakoterapi önerilir Kronik formda kombinasyon en etkin tercihtir (Biol Psychiatry 2002; 52:293.)

Tedavi Psikoterapi: Yaşlılarda etkin, ancak sıklıkla göz ardı edilmekte (Psychiatr Serv 2003; 54:1592.) Yetkin personel azlığı Sağlık sisteminin geri ödemesi Kognitif davranış terapisi Karşılıklı psikoterapi Problem çözme tedavisi Erken orta AD de etkin AD bakıcılarında, bireysel ve grup terapileri, tükenmişlik ve depresyonda etkili (Am J Psychiatry 2004; 161:850.)

Tedavi İlaç tedavileri: Etkinlik 4-6 hafta içinde başlar Tam yanıt 8-12-16 hafta sonra oluşabilir İlk 4 haftada yanıt alınamayan olgularda takip eden 8 haftada yanıt alınmam ihtimali daha fazla, ilaç değişimi için aday (Clin Psychopharmacol 2006; 26:113.) Tekli ilaç tercih edilir Lityum, bupropiyon, nortriptilin güçlendirme tedavisi Kontrendikasyon olmayan tedavi dirençli olgularda etkili(Am J Psychiatry 2007; 164:892.)

Tedavi İlaç tedavileri: Tedavi başlandıktan sonra 2 hafta içinde değerlendirme Tolerans Hasta kaygılarının değerlendirilmesi Doz ayarlaması 2-4. hafta arasında Yanıt Komplikasyon Bozulma

Tedavi İlaç tedavi süreleri: Unipolar major depresyon, ilk atak da, remisyon sağlandıktan sonra 8-12 ay sonra ilaç kesilebilir İlaç kesilmeden önce doktor hastayı relaps semptomları yönünden eğitmeli Relapsta tedaviye yeniden başlanmalı Komorbiditesi olan yaşlılarda antidepresan kullanımının güvenirlik datası yok

Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD006727.

Relaps Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD006727.

Relaps Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD006727.

SSRI Yaşlılarda ilk tercih 4-6 hafta içinde depresyonda gerileme Tolerasyon Kullanım kolaylığı Yüksek dozda daha güvenilir 4-6 hafta içinde depresyonda gerileme Yan etki, yaşlıda öne çıkan (Arch Intern Med 2004; 164:327.) Parkinsonizm Akatizi Anoreksi Sinüzal bradikardisi Hiponatremi

SSRI SSRI, yaşlıda 1. ayda intihar riskinde artma (Am J Psychiatry 2006; 163:813.) Psikotik depresyon ve melankolide diğer ilaçlara ve EKT ye göre daha az etkili (J Geriatr Psychiatry 1998; 13:23.) FDA:Citolopram-Yaşlılarda doz bağımlı QT intervalinde uzama ve aritmi yapabilir. Maksimum doz 20 mg/gün (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm)

SNRI Yaşlıda 2. sıra tercih Duloksetin yaşlıda sırt ağrısı ve gün içi ağrıda azalma sağlar, ancak yan etki nedeni ile ilaç bırakma oranı yüksek (Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13:227.) Bakımevinde kalan kırılgan yaşlılarda venlofaksine tolerans sertralinden daha kötü Seratonin sendromu; Mental durum değişikliği Miyoklonus Tremor Hiperrefleksi Ateş Otonomik değişiklikler

SNRI Mirtazapin yan etkileri Mirtazapin seratonerjik ve noradrenerjik öz. mevcut İnsomnia Ajitasyonda Huzursuzlukta Anoreksi ve kilo kaybında etkili Parkinsonizm, esansiyel tremor ve bulantıda kullanılabilir (CNS Drug Rev 2001; 7:249.) Mirtazapin yan etkileri Sedasayon özellikle başlangıçta ve düşük dozda (yüksek dozda azalır) İştah artışı Kuru ağız Konstipasyon The sedating effects of mirtazapine tend to diminish with acclimation and also tend to be less pronounced at higher dosages where the noradrenergic effects predominate over the antihistaminergic effects.

Atipik Antidepresanlar Bupropion, nefazadon, trazadon Bupropion Aktive edici ajan Letarji, gün içi sedasyon ve letarjide Kontrendikasyonlar Benzodiyazepin kullanımı SSS deprasan rx Alkol bırakma rx Bulimia nevroza, eski veya yeni

Atipik Antidepresanlar Nefazadon İnsomnia, ajitasyon ve anksiyete ile seyreden depresyonda Hepatotoksik ABD, Kanada ve Avrupada piyasadan kaldırıldı Trazadon Düşük dozda Uyku ve hafif sedasyon Yüksek dozda Antidepresan etki Ortastatik hipotansiyon Gün boyu süren sedasyon Hiponatremi ve priapizim

Trisiksiklik Tetrasiklik Anidepresanlar Melankoli ve delüzyonlu olgularda daha etkin EKT sonrası relaps riskini azaltan tek antidepresanlar (JAMA 2001; 285:1299.) Dikkatli kullanım Kardiyak aritmi Dar açılı glokom Üriner retansiyon BPH Konstipasyon Ortostatik hipotansiyon

Monoamino oksidaz inhibitörleri Daha önce kullanım ve tolerasyon hik. olan ve Diğer antidepresanlara dirençli olgularda Atipik depresyon, miks ankisyeteli depresyon, panik bozukluğunda daha iyi, ancak yaşlı verisi kısıtlı (Biol Psychiatry 1986; 21:1155.) Seratonerjik sendrom ve hiperadrenarjik kriz Nadiren kardiyak yan etki

Ketiyapin Major depresyonda etkili olabilir Birinci veya ikinci sıra tercih değil Etkinlik çalışması (Katila H., Am J Geriatr Psychiatry 2012.) 9 haftalık, randomize plasebo kontrol (n=335) Plasebo veya ketiyapin 50-300 mg/gün (median 159 mg/gün) İlaç bırakma ketiyapin kolunda iki kat daha fazla Yan etkiler; sedasyon, ağız kuruluğu, ekstrapramidal semptomlar

Elektrokonvulzif Tedavi Diğer antidepresan tedavilere yanıt vermeyen Hayatı tehdit eden veya ciddi fonksiyonellik kaybı ile seyreden depresyonda endike

Egzersiz 60 yaş ve üzeri olgularda etkin (Med J Aust 2005; 182:627., Clin Rehabil 2009; 23:873) Hafif ve orta depresyonda ilk tercih olabilirancak uyum sıkıntısı nedeni ile tıbbı tedavi/ psikoterapi ile kombine başlanabilir Uzun dönemde de egzersiz etkili. Aerobik ve anaerobik egzersiz etkili ancak en etkin kardiyovasküler egzersiz (J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2002; 57:124.)

Parlak Işık Tedavisi Mevsimsel affektiv bozukluğu olamayan olgularda da etkili (Arch Gen Psychiatry 2011; 68:61.) Randomize, plasebo kontrollü çalışma 7500 lux ışık uygulanan Mevsimsel olmayan major depresyonda bulgularında %50 iyileşme (%58’e %34)

Özet Yaşlılarda depresyon sıklıkla tespit edilmez ve yaşam kalitesi, sağlık hizmet maliyeti, mortalite ve morbiditeyi etkiler İntihar riski 2 kat fazladır ve intihar öncesindeki 1 aylık periyotta sıklıkla bir doktor tarafından görülmüşlerdir Psikoterapi etkindir, orta ve ciddi depresyonda ilaç tedavisi ile kombinasyonu önerilir Tekli tedavi tercih edilmelidir, düşük dozla başlanmalıdır, etki 4-6 haftada başlar, tam etki için 8-12- 16 hafta geçmesi gerekebilir

Özet İlaç başlandıktan sonra ilk 2 haftada hasta görülmelidir SSRI’lar ilk tercihtir Mirtazapi; insomnia, ajitasyon, huzursuzluk ve anorekside kullanılabilir Venlofaksin ve duloksetin ikinci tercih ilaçlardır ve nöropatik ağrılıya azaltabilir EKT dirençli depresyon ve hayatı tehdit eden depresyonda endikedir Işık tedavisi yaşlılarda, mevsimsel olmayan depresyonda etkilidir En etkin egzersiz tedavisi kardiyovasküler egzersizdir