Erektil Disfonksiyonda Sertliğin Önemi ve Güvenli Tedavi Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu Androloji Bilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı İstanbul Tıp Fakültesi

İlk cinsel ilişki - Anadolu MÖ 5600 The Ritual Against Impotence Hititler - MÖ 1650-1200 Erektil disfonksiyon ilk olarak M.Ö 3000 Mısır eserlerinde gösterilmiştir. Hattuşaş

Copulation -Da Vinci 1492 Cinsel ilişki sırasıdan MR görüntüleme, Schultz W. 1999

Penis-Anatomi Dorsal sinir Derin dorsal ven Dorsal arter Sirkumfleks a., v. Korpus Kavernosum Kavernozal Arter Emisser Venler Tunika albuginea İç sirküler , dış longitudinal tabaka Kominikan Venler Uretra Korpus spongiosum

Dorsal Arter Circumflex Arter Cavernoz arter Bulbo-üretral arter

Penil Ereksiyon Arteriyal Dilatasyon Sinuzoidal Relaksasyon Venöz Konstriksiyon Nöronal Hormonal Vasküler - Endotelyal fenomen

Ereksiyonun Fazları Sistolik ve diastolik fazda kan akımın artmasıyla arteriol ve arterlerin dilatasyonu Genişleyen sinüsoidlerde gelen kanın hapsolması T. Albuginea ve periferal sinüsoidler arasında subtunikal venöz pleksusun kompresyonuyla venöz akımın azalması Tunikanın kapasitesi kadar gerilmesiyle iç ve dış longitudinal katmanlar arasında emissary venlerin sıkışmasıyla, venöz çıkışın minimuma inmesi pO2’nin (90 mmHg) ve intrakavernöz basıncın (100 mmHg) artmasıyla penisin erekte hale gelmesi (full-ereksiyon fazı) İskiokavernöz kasların kasılmasıyla basınçta ileri bir artış (birkaç yüz mmHg) (rigid-ereksiyon fazı)

Emissary v Circumflex v Corpus cavernosum Cavernosal a Normal Penis

Emissary v Circumflex v Corpus cavernosum Cavernosal a Erekte Penis

Uzunluk / Kalınlık? Kadınların vajinaları optimal şekilde gerilirse kadınlar daha fazla heyecan ve haz hisseder Vajinanın ana sinir kaynağı, alt üçte birinde bulunur Bu nedenle ilişki sırasında kalınlık uzunluğa göre daha önemlidir. Casavantes L., J Sex Med. 2016 Sep;13(9):1414-22

Vajinal sensitivite Vajina: Başlangıcında sonuna göre daha yoğun sinir sonlanır Sensitivite : Ön vajinal duvar > arka vajinal duvar Vajina sonu basınca daha duyarlı Giraldi et al. J Sex Med 2004; 1: 237–253 Gravina et al -2008

Gerçek zamanlı ve nokturnal tümesans/rijidite, Rigiscan ile monitorize edilebilir. Bu cihaz, penisin tabanına ve ucuna yerleştirilen looplar yoluyla tümesans ve rijiditeyi ölçer. Tatmin edici vajinal intromisyon için % 55-60 taban ve % 50 uç rijiditesi yeterlidir Guay AT, Heatley GJ, Murray FT. Urology 1996; 48: 6

Penile Buckling Test Udelson D1. Udelson D1., R Soc Interface. 2007 Dec 22;4(17):1031-47.

Penis Bükülme (Buckling) Testi 1 kg axial yük ile bükülme testi Yorumlama Penil şaft deformasyonu yok (sert kalır) pozitif Penil şaft deformasyonu (bükülme) negatif Basınç (Karacan et al, 1985) Vajinal penetrasyon <0.5 kg %0 (hiç) 0.5-0.99 kg bazı 1.00 kg çoğu >= 1.5 kg %100 hepsi Vajina penetrasyon basıncı supin pozisyonda 71mmHg, üstte 92mmHg Wagner G., World J Urol (1986) 4:250-251 Goldstein I,International J Impotence Research. 2000; 12: 205-211. Karacan I,Measurement of pressure necessary for vaginal penetration. Sleep Res. 1985; 14: 269A.

Penil Ereksiyonda Nitrik Oksit–cGMP Mekanizması Endotelyal hücre Cinsel uyarı Kavernöz sinir Düz kas hücresi Nitrik oksit cGMP'ye bağımlı protein kinaz Azalmış Ca2+ Guanilat siklaz ÖNEMLİ NOKTALAR Fosfodiesteraz 5 (PDE5) inhibitörleri, penisteki düz kas hücrelerinde vazodilatasyonu indükleyen bir ikincil mesajcı olan siklik guanozin monofosfat (cGMP) yıkımını bloke ederek ereksiyon sırasında doğal sinyalleme sürecini güçlendirir. 1(p9/para10/line3; p10/para1/lines1-2), 2(p1/para4/lines10-13), 3(p1/para4/lines4-9) Erektil disfonksiyon tedavisinde endike olan ve onaylanan dört PDE5 inhibitörü mevcuttur: tadalafil, vardenafil, sildenafil ve udenafil. 1(p1/col1/para3), 2(p1/col1/para1), 3(p1/para1/line5), 4(p5/para6) DİĞER NOKTALAR Cinsel uyarım sırasında penil ereksiyon, penil arterler ve korpus kavernozum düz kasının gevşemesine bağlı olarak artan penil kan akışıyla gerçekleşir. 1(p9/para10/lines1–2), 2(p1/para4/lines1–2,7–8), 3(p1/para4/lines3–4) Bu yanıta, düz kas hücrelerinde cGMP sentezini uyaran sinir terminalleri ve endotelyal hücrelerden nitrik oksit salımı aracılık eder. 1(p9/para10/lines2–3), 2(p1/para4/lines3–6), 3(p1/para4/lines1–4) Artan intrasellüler cGMP düz kasta gevşeme ve korpus kavernozuma kan akışında artış sağlar. 1(p9/para10/line3; page10/para1/lines1–2), 2(p1/para4/lines5–8), 3(p1/para4/lines3–4). Fosfodiesterazlar, cGMP ve siklik adenozin monofosfat (cAMP) gibi sitrik nükleotidleri hidrolize eden enzimlerdir. 5(S11/col1/para1) PDE5 inhibitörleri lokal intrasellüler cGMP konsantrasyonunu artırarak erektil fonksiyonu güçlendirir. 1(p10/para1/lines1–2), 2(p1/para4/lines13–14), 3(p1/para4/line8) Nitrik oksit lokal salımının başlaması için cinsel uyarım gerektiğinden PDE5 inhibisyonu cinsel uyarım olmadan etkiye sahip değildir. 1(p10/para1/lines2–3), 2(p1/para4/lines13–15) Her ilaç oral yolla alınır ve ereksiyonun elde edilmesi için cinsel uyarım gereklidir. 1(p9/para7/line1; p10/para1/lines2–3), 2(p1/para4/line1; p1/para4/lines13–15), 3(p1/para1/line1; p1/para4/lines9–10) REFERANSLAR Cialis® (tadalafil) Prospektüs bilgileri özeti. Lilly: Indianapolis, IN, and Bothell, WA; 2010. Levitra® (vardenafil HCl) prescribing information. Bayer Pharmaceuticals Corp: West Haven, CT; 2010. Viagra® (sildenafil citrate) prescribing information. Pfizer Inc: New York, NY; 2010. Zydena® (udenafil) prospektüs bilgileri. Aşağıdaki adreste mevcuttur http://cimsasia.com/Page.aspx?menuid=mng&name=Zydena+film-coated+tab&CTRY=PH&brief=false Erişim tarihi 16 Eylül 2010. Bischoff E. Potency, selectivity, and consequences of nonselectivity of PDE inhibition. Int J Impot Res. 2004;16:S11–S14. cGMP GTP PDE5 Düz kas gevşemesi ve ereksiyon K+ 5'GMP PDE5 inhibitörleri Ca2+ cGMP=Siklik guanozin monofosfat; GTP=Guanozin trifosfat; PDE5=Fosfodiesteraz 5.

Erektil Disfonksiyon Erektil disfonksiyon (ED), Tatmin edici bir cinsel ilişki için gerekli ereksiyonu başlatma ya da devam ettirmede kalıcı yetersizlik Bu semptomların 3 ay sürmesi tanı konulması için yeterli kabul edilir (travma ve cerrahi sonrası hariç) %17.1 %36.1 % 69.1 % 83.3 EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2016

ED Prevalansı ED prevalansı, Dünya: % 52 (>40 yaş) Türkiye: % 33 (>40 yaş) EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2016 Nicolosi et al Int J Impot Res 2003 Korneyev et al Int J Impot Res 2016 CISS1511-1

Türkiye Nüfusu Projeksiyon: 2025 2013 nüfus : 4.170.000 – ED (%34) 5.100.000 – AUSS (40%) 2025 hedef nüfus: 5.639.000 – ED 6.600.000 - AUSS EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2016 Türk Androloji Derneği Erektil Dsfonksiyon Prevalans Çalışması Ön Sonuçları Ocak 2012

Erektil disfonksiyon tanısı neden önemlidir? Erektil disfonksiyon selim bir hastalık olsa da erkeğin: Fiziksel Psikososyal Cinsel ve genel hayat kalitesini İş yaşamını Üretkenliği olumsuz etkiler EAU Guidelines 2016 Janini EA et al Avrupa Birliği prevalans çalışması 2014

Bütün yaş gruplarında hastaların hayat kalitesi daha düşük ED’li hastalarda işte verimlilik kaybı ve aktivite azalması daha yüksek Janini et al., J Sex Med. 2014 Jan;11(1):40-50

PDE-5 inhibitörlerinin ortaya çıkışı ile toplumdaki erektil disfonksiyon konusundaki genel farkındalık artmıştır. Ancak bir kısım hasta hala ürologla bu konuda konuşmaya utanmakta veya konuya önem atfetmemektedir. Janini EA et al J Sex Med 2014;11:40–50

Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (ABD): Yetersiz Cinsel Disfonksiyon Tedavisi n=639 (≥45 yaş) Tedavi olmak isteyen veya tedavi gören % 10 %90 Hiç tedavi olmak istemeyen KEY POINT Despite the prevalence of erectile dysfunction (ED), studies show that it is a disease that is undertreated. 1(p60/para 1, table), 2(pS7/col1/para2; pS10/col1/para4), 3(slide 15) OTHER POINTS In the Massachusetts Male Aging Study (MMAS) study published in 2000, 2 years after the introduction of sildenafil to the US, the vast majority of men (90%) had never sought treatment for their sexual dysfunction. 2(pS10/col1/figure 5, para2) This is consistent with a national survey conducted for the American Association of Retired Persons in 1999 of 639 men aged ≥45 years. Only 10% of the respondents reported seeking or receiving treatment to improve sexual function. 2(pS10/col1/figure5, para2) At that time, half of those men who had sought treatment (5%) had tried or were currently using sildenafil. 1(p62/para1, table), 2(pS10/col1/figure5, para2) In a 2000 survey of 28,691 men (aged 20–75 years) in the US, UK, Spain, France, Italy, and Germany, between 27% and 48% of respondents reported that they had sought treatment at one time for their ED. 3(slides 2–4) As of late 2001, nearly 1 in 5, or 20%, of US men >40 years had received treatment for their ED. 4(pS49/col1/para2) REFERENCES AARP/Modern Maturity Sexuality Study. Washington: AARP; 1999. McKinlay JB. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6–S11. Shabsigh R et al. CME course: The emerging frontier for management for ED: strategies for patient care on the horizon, July 22, 2003. (http://www.medscape.com/viewprogram/2525_pnt) and poster presented at the 10th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research: September 22- 26, 2002; Montréal Canada.   Hatzichristou DG. Sildenafil citrate: lessons learned from 3 years of clinical experience. Int J Impot Res. 2002;14(suppl 1):S43–S52. McKinlay JB. Int J Impot Res 2000;12(suppl 4):S6-S11. Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (MMAS) verilerine göre. Kaynak: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, 1999.

Erkeklerin Doktorları ile Cinsel Sorunlarını Konuşamama Nedenleri %74’ü utanma sebebiyle1 %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak görülmeyeceğini düşündüğünden2 %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu rahatsız edeceği korkusundan2 cinsel sorunlarını doktorları ile konuşamamaktadırlar 1. Levine LA, Kloner RA. Am J Cardiol 2000(Dec 1);86:1210-3 2.Shabsigh R et al (eds). Sildenafil Citrate: Three Years Later, 2001,Canada

ED etyolojisi EAU guideline 2016 Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381: 153–65

Periferik vasküler hastalık1 ⋅ 2.6 Kronik hastalık ED Riskinde Artış* Diyabet1,2 ⋅ 4.1 Prostat hastalığı1✝ ⋅ 2.9 Periferik vasküler hastalık1 ⋅ 2.6 Kardiyak sorunlar1 ⋅ 1.8 Hiperlipidemi1 ⋅ 1.6 Hipertansiyon1,2 Depresyon3,4 *Yaşa göre ayarlanmış risk artış oranı. ✝ I-PSS anketindeki prostata ait semptomlar. 1. Martin-Morales A et al. J Urol. 2001;166:569-575. 2. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. 3. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. 4. Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61.

ED-Sıklıkla Eşlik Eden Hastalıklar Vasküler Hastalıklar 30% Diabet 40% Multiple Sklerozis 3% Endokin Hastalıklar 6% Radikal Cerrahi 13% Spinal Kord Travması 8%

ED ile ilişkili ilaçlar Antihipertansifler (Diüretik, B-bloker) Tiazid, distal tubuluslerde NA-Cl ko-transportu inh. yapar ve tuz tüketimine bağlı kardiyak debi azalır. Reaktif vazokonstriksiyon gelişir Penil dokuda adrenoseptörlerin %10'u β tipindendir ve inhibisyonu relaksasyonu engeller B-blokerler, peniste alfa1 adrenerjik aktiviteyi arttırarak ED’ye neden olabilir Antidepresanlar (SSRI, TCA) Periferik antikolinerjik ve β-adrenerjik etkilere bağlıdır 5-HT2 ve 5-HT3 reseptörlerinin uyarılması spinal korddaki erektojenik yolları inhibe edebilir NOS inhibisyonu ve düşük serum LH, FSH ve testosteron seviyelerine neden olur Antipsikotikler β-adrenerjik blokaj ve antikolinerjik özelliklerin yanı sıra, bazal ganglionlardaki antidopaminerjik etkilere bağlı sıklıkla cinsel semptomlara yol açan ekstrapiramidal yan etkilere neden olur Antiandrojenler (GnRH analoglar/antagonistleri, 5α-redüktaz inhibitörleri) Androjen üretimi inhibisyonu veya androjen reseptör blokajı ile ED’ye neden olur EAU guideline 2016 Campbell - Walsh Urology 11. Edition

Değerlendirme EAU guidelines 2016

Erektil Disfonksiyon ED’nun sebeplerinin tanımlanması ve tedavisi Hayat tarzı değişikliği ve risk faktörlerinin düzeltilmesi Hasta ve partnerine danışmanlık Hastanın ihtiyaç ve beklentilerinin tanımlanması Ortak karar verme süreci; Tıbbi ve psikososyal tedavi PDE-5 inhibitörleri Lokal tedaviler İntrakavernozal enjeksiyonlar İntraüretral prostaglandin E1 Vakum cihazı Tedavinin doğru kullanıldığından emin olma Yeniden deneme PPI EAU guidelines 2016

PDE5 İnhibitörleri Kahvenin içindeki etken madde olan kafein 2000 sene önce Etiyopyada keşfedilmiştir.

PDE 5 inhibitörlerinin Yapısı Udenafil Üç PDE 5 inhibitörü de çift halka heterosiklik nitrojen içerir Sildenafil ve Vardenafilin bazı halkaları cGMP ile benzer Tadalafinin ve Udenafilin yapısı diğerlerinden farklı PDE 5 inhibitörleri PDE 5 enzimi tarafından yıkılmazlar

PDE5 İnhibitörleri İlaçların tümünün ED tedavisinde etkinlik ve güvenilirlikleri kanıtlanmıştır Molekül yapılarındaki farklılıklar, PDE5 inhibitörlerinin farmakokinetik özelliklerinin de farklı olmasına neden olur Farmakokinetik farklar etkinin başlama süresini ve etki süresini değiştirmektedir Ancak, bu ilaçlar kendiliğinden ve sürekli bir şekilde ereksiyona neden olmazlar İlacın etkisini gösterebilmesi için normal cinsel uyarının olması gereklidir Bu ilaçların hiç biri 24 saat içinde bir tabletten fazla kullanılamaz EAU guidelines 2016

Sildenafil Vardenafil Tadalafil Vardenafil ADT Udenafil Biyoyararlanım (%) 38-41 15 36 18-21.6 38.5 Doz (mg) 25, 50, 100 5, 10, 20 10 100-200 Cmax (ng/ml) 560 (100mg) 20.9 (20 mg) 378 (20 mg) 10.09 (10 mg) 416 T1/2 (h) 3-5 4-5 17.5 4.4 – 6 11-13 Tmax (h) 1 (05.-2) 0.7 (0.25-3) 2 (0.5-6) 1.5 (0.5-2) 1.1 Etki süresi (h) (başarılı cinsel ilişki %) 4 -8 (%81) 2-8 (%69) (%59 ve %62) (%64-71) 12 (%65 ve %83) Metabolizma CYP 3A4(%79) 2C9(%20) 3A4(major) 3A5 ve 2C9 (minor) 3A4 3A5 ve 2C9 (minor) Aktif metabolit + (%20) + (%7) - (%0) + (%50) Atılım yolu İdrar (%) Feçes (%) 6-15 73-88 2-6 91-95 61 2-5 92-95 NA

PDE-5 İnhibitörlerinin Selektivite Oranları Sildenafil Vardenafil Tadalafil PDE1a 290 480 20.000 PDE1b 1.100 510 21.000 PDE1c 110 190 11.000 PDE2a 19.000 55000 49.000 PDE3a 12.000 9300 38.000 PDE3b 17.000 9200 18.000 PDE4a 6.000 24000 30.000 PDE4b 5.800 26000 22.000 PDE4c 5.200 49000 23.000 PDE4d 3600 8100 13.000 PDE5 1 PDE6 7 3 780 PDE7a 110.000 47.000 PDE8a 220.000 PDE9a 540 1000 PDE10a 3.100 9.000 PDE11a 1.500 1100 14 Pj wrıght Eardley I ve ark J Sex Med 2010;7:524–540 Francis SH, Corbin JD Int J Clin Pract 2002;56:453–9

IC50-Potens PDE5 İnhibitör IC50 değeri (nM) Kafein 3.700.000 Teofilin 160.000 Tadalafil 0,94 Sildenafil 0,96 Vardenafil 0,16 PDE5 inhibitör potensi (affinitesi) Gereken inhibitör dozu Wright PJ., Int J Clin Pract. 2006 Corbin JD ve ark. J Androl 2003

PDE 5 İnhibitörlerinin Farmakodinami Sildenafil Vardenafil Var. ADT Tadalafil Udenafil Yağlı yemek ile Etkileşim (910 kcal, %57 yağ) Tmax 1 h Cmax (%29) AUC (%11) Tmax 1h (%18) AUC (%0) Cmax’ta (% 35) Etkilenmez Alkol Semene geçiş 0.001 0.00018 NA 0.005 Antiasit %30 absorbsiyon azalır N 80, sildenafil 100 mg 750 ml %13.5 redwine (1 hour after sil) no interactions Vardenafil did not do hipotansif effekt on 0.5 g/kg 4h etanol Tadalafil no hiptansion or dizznies 06g/kg 4h Tadalafil 180 ml vodka (%40 alkol) lower the blood pressure

Yüksek tedavi memnuniyeti Cinsel ilişki genellikle ED ilaç kullanıcıları tarafından birkaç saat önce planlanmaktadır Yüksek tedavi memnuniyeti Rijid ereksiyon ve güvenlik en önemli özellikler 2016 AUA Abstract

Sildenafil

Sildenafil Pfizer, 1989’da anjinalı hastaları tedavi etmek amacıyla daha sonra Sildenafil adı verilen bir molekül sentezledi. 1991'de sağlıklı bireylerde ve kardiyovasküler bozuklukları olan hastalarda klinik çalışmalar yapılmaya başlandı Anjinalı hastalarda klinik etkinlik zayıf saptandı Bazı hastalar yan etki olarak ereksiyon oluştuğunu bildirdiler. Bunun üzerine Sildenafil’in ED tedavisinde kullanımına yönelik araştırmlara odaklanıldı FDA tarafından 1998 yılında ED tedavisinde onaylandı

Sildenafil Piyasadaki ilk PDE5 inhibitörüdür 25mg, 50mg, 100mg dozları mevcuttur Önerilen başlangıç dozu 50 mg'dır ve hastanın tedaviye yanıtına ve yan etkilere göre doz ayarlaması yapılır Oral alınım sonrası 30-60 dakika içinde etkisi başlar, etkinliği 12 saate kadar devam eder Ağır, yağlı bir yemekten sonra, emilim gecikmesine bağlı olarak etkinliği azalır EAU Guideline 2016

Etkinlik analizi, 82 çalışma, n:47626 Yan etki analizi, 72 çalışma, n:20325 IIEF, Global Assessment Questionnaire question 1 (GAQ-1), Sexual Encounter Profile (SEP), question 2 (SEP-2), question 3 (SEP-3) Başlangıç dozlarının karşılaştırmalı analizinde, sildenafil 50 mg en yüksek etkinliğe sahip Yüksek etkinliği öncelik alan bireylerde sildenafil 50 mg tercih edilen tedavi Eur Urol. 2015 Oct;68(4):674-80

Genel Etkinlik Analizi

Goldstein ve ark. çalışmasında; ED’li hastalarda, Sildenafil 25mg, 50mg ve 100mg ile 24 hafta tedavi sonrası; Sırasıyla %56, %77 ve %84 (plasebo %25) oranında ereksiyonda iyileşme görülmüş Sildenafil, IIEF, SEP2, SEP3 ve genel değerlendirme anketi (GAQ) ve tedavi memnuniyeti için hasta skorlarını belirgin olarak artırmıştır ED'li hastaların hemen hemen her alt grubunda sildenafilin etkinliği başarıyla görülmüştür Goldstein, I., et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. J Urol, 2002. 167: 1197. EAU Guideline 2016

ED’li hastalarda iki farklı dozun etkileri araştırıldı n:977, 50mg ; n:2697, 100mg 8 hafta tedavi Aylık ort. cinsel ilişki sıklığı, cinsel tatmin ve haz değerlendirildi

Aylık ort. cinsel ilişki sıklığı Tedavi öncesi, 100 mg grubunda cinsel ilişki sıklığı 50 mg grubuna göre anlamlı derecede daha az (p<.01) Tedavi sonrası, 100mg grubunda daha fazla

Cinsel Tatmin Tedavi öncesi, 100 mg grubunda cinsel tatmin 50 mg grubuna göre anlamlı derecede düşük Her iki grupta tedavi sonrası cinsel tatminde anlamlı derecede artış, gruplar arası anlamlı fark yok

Cinsel Haz Her iki grupta tedavi öncesi cinsel hazda anlamlı fark yok (p<.01) Tedavi sonrası her iki grupta cinsel hazda anlamlı derecede artış (p<0.1) 100mg grubunda artış anlamlı derecede fazla

a n:307, ort. yaş:45 (18-55), ED (+) Randomize, çift-kör, flexible doz (25, 50 veya 100mg) / Plasebo, 6 hafta tedavi Ereksiyon sertlik skoru (EHS); 1.Büyüklükte artış, ancak sert değil 2.Sert fakat penetrasyon için yeterli değil 3.Penetrasyon için yeterli sertlikte fakat tam sert değil 4.Tam sert EHS 3 veya EHS 4’de 40% oranında artış, (plasebo 11% +/- 3%), p<0.0001 EHS 4 görülme yüzdesi: 58% (95% CI, 52-65%) vs. 14% (95% CI, 10-19%) (odds ratio, 8.5; P < 0.0001) Sildenafil Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS) Index skoru >50: 90% vs. 49%

Güvenlilik PDE5 inh.’leri genel olarak güvenlidir ve iyi tolere edilmiştir. Güvenlik profili üzerinde büyük bir fark yoktur. Yan etkiler genel olarak hafif ve en sık görülen yan etkiler; flushing, baş ağrısı, dispepsi Tadalafilde, sildenafile göre myalji daha fazla görüldü (RR: 4.69; 95% CI, 1.39–14.21)

PDE 5 İnhibitörlerinin Yan Etkileri Sildenafil Vardenafil Tadalafil Udenafil Baş ağrısı %12.8 %16 %14.5 %1.8 Yüz kızarması %10.4 %12 %4.1 %10.5 Dispepsi %4.6 %4 %12.3 %1.7 Rinit %1.1 %10 %4.3 %3.5 Sırt ağrısı %0 %6.5 - Görme bozukluğu %1.9 %2 Yan etki nedeniyle aylık ilacı bırakma oranı: %4 EAU guideline 2016 Corona G., Andrology, 2016, 4, 1002-1009

Sildenafil – Kardiyovasküler güvenilirliği Yapılan çalışmalarda sildenafil alanlarda kalp krizi oranında artış olmadığı gösterilmiştir. Sildenafil aşağıdaki durumlarda kontrendikedir: Son 6 ayda MI, felç ya da hayatı tehdit eden aritmi geçiren hastalar Dinlenmede hipotansiyon (<90/50 mmHg) ya da hipertansiyon (>170/100 mmHg) olan unstabil anjina hastaları Cinsel ilişki sırasında anjina NYHA sınıflaması 4 olan konjestif kalp yetmezliği hastaları EAU 2016 Guideline

Seks ve Kardiyovasküler Sistem Seks sırasındaki fizyolojik kardiyovasküler cevap; Kalp atım hızı (atım / dk): 114-137 Sistolik kan basıncında 40-50 mmHg artış Diyastolik kan basıncında 20-55 mmHg artış Maksimum enerji harcaması 4-6 MET Erkek üstte pozisyon:3.3 MET Kadın üstte pozisyon:2.5 MET Sağlıklı bir erkek ortalama 5-6 MET’lik günlük fizik aktivitesine eşdeğer bir enerji ile güvenli olarak seks yapabilir. Seks, programlı yoğun egzersizden daha az hemodinamik cevap gerektirir. Rerkpattanapipat P ve ark. Eur Heart J 2001; 22: 201-8

İlaç Etkileşimleri Nitrat kullanan hastalarda PDE-5i’leri kontrendike Sildenafil ve vardenafil ile nitrat arası 24 saat Tadalafil ile Nitrat kullanımı arasında 48s olmalı Antihipertansif ilaçlar ile minimal tansiyon düşüşü vardır Sildenafil ile alfa-bloker alımı arasında 4 saat olmalı Major hipotansif etki sebebiyle (öz. doksazosin) CPY 3A4 inhibitörleri kullananlarda düşük doz PDE-5i kullanılmalı Ketokonazole, ritonavir, atazanavir, klaritromisin, indinavir, itrakonazol, nefazodon, nelfinavir, saquinavir and telithromisin EAU Guideline 2016

Sildenafil - Antihipertansif İlaçlarla Etkileşim Sildenafil aşağıdaki antihipertansif ajanlarla birlikte kullanıldıklarında farmakokinetikleri etkilenmez, yan etki profilleri değişmez Diüretikler ACE inhibitörleri Kalsiyum Kanal Blokerleri Beta Blokerler Nonselektif alfa blokörlerle kullanımlarında dikkatli olunmalı ve hekim tavsiyesine uyulmalıdır

PDE5i – Alkolle Etkileşim Sildenafil düşük doz alkol ile birlikte kullanılabilir Sildenafil: Alkolün hipotansif etkilerini artırmaz Alkolle farmakokinetik etkileşime girmez Klinik çalışmalarda kullanılan maksimum alkol dozu; 0.5-0.6 g/kg’dır 70’lik Bir şişe rakıda (70cl) 250 gr, bir şişe şarapta (70cl) 70-80 gram, bir şişe birada (0,5 L) 20 gram kadar etil alkol bulunur. 70kg bir kişi, 2 duble rakı/yarım şişe şarap/2 şişe bira ile sildenafil kullanaibilir

Gerçek PDE 5 İnhibitör Cevapsızlığı En az 6-8 tablet ve en yüksek dozda kullanım Optimal şartlar Legal ilaç kullanımı Uygun seksüel stimulasyon Seksüel aktivite ve ilaç alım aralığının uygunluğu Yemek ve alkol alım zamanları EAU 2016 Guideline

Varılan Sonuç Sildenafil yaklaşık 20 yıllık tecrübe Lansmanı takiben 7 yıl içinde sildenafil; 750.000’den fazla doktor tarafından, 23 milyondan fazla erkeğe reçete edildi. Birçok klinik çalışma, pazarlama sonrası güvenlik verisi Sildenafil 1998 Vardenafil 2003 Tadalafil 2003 Avanafil 2012

Varılan Sonuç Sildenafil ED’li hastalarda etkili, kolaylıkla yönetilebilen ve güvenli bir tedavidir. Yan etkilerin göz ardı edilebilinir.