Danışman: Prof.Dr. Murat AKKAYA DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ Hazırlayan: Dt. Fatma BÖKE Danışman: Prof.Dr. Murat AKKAYA

Dişeti çekilmesi, dişeti kenarının mine-sement birleşiminin apikaline doğru yer değiştirmesi olarak tanımlanmaktadır. (Glossary of Periodontal Terms, 1992)

Dişeti çekilmesi sebepleri Yaş İltihabi periodontal hastalık Diştaşı oluşumu Periodontal tedavi Dişin arktaki pozisyonu Ortodontik diş hareketi Mekanik travma Hatalı hijyen alışkanlıkları Hatalı restorasyonlar Maloklüzyon Keratinize dişeti genişliği ve kalınlığı Yüksek frenilum ve kas ataçmanları

Dişeti Çekilmesinin Klinik Önemi Açığa çıkmış kök yüzeylerinde çürüğe yatkınlık Kök yüzeylerinde sement abrazyon ve/veya erozyonu ve bu aşınmayı takiben oluşabilecek dentin hassasiyeti ve pulpa hiperemisi Özellikle interproksimal bölgelerde oluşan dişeti çekilmelerine bağlı plak birikiminin kolaylaşması ile oral hijyenin sağlanmasında birtakım güçlüklerin ortaya çıkması Çekilme sonucu birçok hastada dişini kaybetme korkusu oluşması Estetik

Dişeti Çekilmelerinin Sınıflandırlması Sınıf I: MGB’e kadar uzanmayan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik ve yumuşak dokuda kayıp yoktur. %100 kök kapanması beklenir. Sınıf II: MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp yoktur. Bu çekilmede de %100 kök kapanması beklenebilir. Sınıf III: MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp vardır veya dişlerde malpozisyon görülür. Sadece parsiyel kök kapanması beklenebilir. Sınıf IV: MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik veya yumuşak doku yıkımı ve/veya dişlerdeki malpozisyon çok şiddetli olabilir. Kök kapanması beklenmeyebilir.

Dişeti Çekilmelerinde Tedavi Yöntemleri Periodontal tedavinin uzun dönem hedeflerinden birisi de açık kök yüzeylerinin kapanmasıdır. Açık kök yüzeyini kapatarak: 1. Mevcut diş hassasiyetini gidermek 2.Estetik problemi elimine etmek ( özellikle anterior dişlerde) 3.Yapışık dişetini genişletmek amaçlanır.

Dişeti Çekilmelerinde Tedavi Yöntemleri 1980’li yıllarda tanımlanmaya başlanan tekniklerle açığa çıkan kök yüzeylerinin kapatılabileceği gösterilmiştir. Açık kök yüzeylerini kapatmak amacıyla birçok teknik geliştirilmiştir. Bu tekniklerin her biri kendi içinde iyi ve zayıf taraflara, endikasyon ve kontrendikasyonlara sahiptir. Başarı oranları da değişkenlik göstermektedir.

Kök Kapatmada Kullanılan Teknikler 1.Koronale Repozisyone Flep (KRF) 2.Laterale pozisyone flep 3.Double papilla flep 4.Semiluner flep 5.Serbest dişeti grefti ı.Tek basamak(serbest dişeti grefti) ıı.İki basamak(serbest dişeti grefti+koronale pozisyone flep) 6.Bağ dokusu grefti ı.Bağ dokusu grefti+laterale pozisyone flep ıı.Bağ dokusu grefti+double papilla flep ııı.Bağ dokusu grefti+koronale pozisyone flep ıv. Envelope (zarf) teknikleri 7. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu ı.Rezorbe olmayan bariyer membranlar ıı.Rezorbe olan bariyer membranlar

Koronale Repozisyone Flep (KRP) Bu tekniğin amacı, çıplak kök yüzeyinin apikalinde yarım kalınlık bir flep oluşturarak, flebin koronale yerleştirilmesini ve böylece kök yüzeyin tamamen örtülmesini sağlamaktır. İlk defa 1907 yılında Horland tarafından anlatılmıştır.

Koronale Repozisyone Flep (KRP) Allen ve Miller (1989) Sınıf I çekilme bölgesinde mevcut dişetini koronale taşıyarak tek aşamalı KRF tekniğini gerçekleştirmişlerdir.

Koronale Repozisyone Flep (KRP) Endikasyonları Açık kök yüzeyinin estetik olarak kapatılması Dişeti çekilmesine bağlı kök hassasiyeti Kontrendikasyonları Derin periodontal cep varlığı veya komşu interdental alanda belirgin alveol kemik kaybı .

Koronale Repozisyone Flep (KRP) Avantajları Çok sayıdaki dişeti çekilmesinin tedavisi tek seansta yapılabilir Yüksek başarı oranına sahiptir İyileşme sonrası renk çevre dokularla uyumludur Dezavantajları Keratinize dişeti genişliği yetersiz olduğunda iki aşamalı cerrahi gereklidir

Laterale Pozisyone Flep İlk kez Grupe ve Warren ( 1956) tarafından uygulanmıştır. Açık kök yüzeyini kapatmak ve yapışık dişeti genişliğini artırmak için kullanılır. Bu teknik avasküler kök yüzeyini yer değiştiren (kaydırılan) dokunun gövdesi ve tabanı aracılığı ile damarsal bağlantısını devam ettiren uygulanabilir ilk tekniktir.( H. de WAAL, S. KON. C.D., 1988).

Laterale Pozisyone Flep

Laterale Pozisyone Flep Endikasyonları Çekilmeyen komşu bölgelerde yeterli genişlik, uzunluk ve kalınlıkta keratinize dişeti varlığı Bir veya iki dişle sınırlı açığa çıkmış kök yüzeyi varlığı (Bu yöntem en çok mesio-distal çapı dar olan çekilmelerde uygundur)

Laterale Pozisyone Flep Kontrendikasyonları Komşu verici alanda yetersiz genişlik ve kalınlıkta keratinize dişeti varlığı Verici alanda çok ince kemik veya dehissens, fenestrasyon gibi kemik defekti varlığı Dişeti çekilmesinin olduğu alanın çok çıkıntılı olması Derin periodontal cep varlığı veya komşu interdental alanda belirgin alveol kemik kaybı Sığ vestibül Birden fazla dişte çekilme

Laterale Pozisyone Flep Avantajları Kök yüzeyini örten saplı dokunun kanlanması korunmuştur İyileşme sonrası renk çevre dokularla uyumludur Dezavantajları Küçük boyutta çekilmeler (dar ve sığ) için uygulanabilir Başarı oranı yüksek değildir

Double-Papilla Flep Laterale hareket defektin hem meziali hem de distalinden yapılır. İzole dişeti çekilmeleri iki interdental papil birleştirilerek de tedavi edilebilir. Dişeti çekilmesine komşu her iki papilde yeterli doku genişliği ve uzunluğunda endikedir.

Double-Papilla Flep Avantajları Çekilmeye komşu papildeki doku kaydırıldığı için verici doku küçüktür. Bu nedenle saplı flepte daha az gerilmeye neden olur İnterdental papillerin kullanımı sırasında tam kalınlık flep kaldırılması ile interdental kemiğin açığa çıkmasına karşın bu kemiğin kalın olması nedeni ile alveol kemikte ihmal edilebilir hasar oluşur Dezavantajları Teknik olarak güçtür Sınırlı kullanımı vardır Her iki flep avasküler kök üzerinde dikildiğinden beslenmesi bozulur ve bu yüzden sonuçları pekiyi değildir

Semilunar Flep Tarnow tarafından (1986) tanımlanan bu teknikte çekilen dişeti kenarının kurvatürünü izleyecek biçimde yarım ay şeklinde bir insizyon yapılır. Bu insizyon papiller bölgenin daha iyi beslenmesini sağlamak için, papil tepesinden 2-3 mm uzakta bitirilir. Koronale doğru yarım kalınlık flep kaldırılır ve doku açık kök yüzeyini kapatacak biçimde konumlandırılarak üzerine birkaç dakika süreyle basınç uygulanır, dikiş veya pat kullanılmaz. Bu teknik üst çenede başarıyla uygulanırken alt çenede tavsiye edilmemektedir.

Serbest Dişeti Grefti Miller tarafından (1993) tanımlanan bu teknik ilk kez 1963 yılında Björn tarafından uygulanmıştır. Kök yüzeyi örtülmesine gerek duyulan ancak damak mukozasından yeterli kalınlıkta (1,5-2,0 mm) doku alınamayan olgular dışında kalan tüm olgularda uygulanabilir.

Serbest Dişeti Grefti Dezavantajları Kök yüzeyi örtülmesinde greftin beslenmesinin en güç olduğu tekniktir. Geniş ve kalın greft gereksinimi olduğunda damakta verici bölgede geniş bir yara bölgesi oluşur. Kanama kontrolünün sağlanması, ağrı, yavaş iyileşmeye bağlı rahatsızlık hissi gibi birçok sorun çıkabilir Skar oluşumuna bağlı olarak estetik sonuçlar diğer tekniklere oranla daha kötüdür İki ayrı bölgede cerrahi işlem gerektirir

Bağ Dokusu Grefti 1974 yılında Edel tarafından tarif edilen bağ dokusu grefti, 1985 yılında Langer ve Langer tarafından mukogingival cerrahide uygulanmıştır. Serbest dişeti grefti ile karşılaştırıldığında, alıcı sahanın primer kapıtılması, kanama kontrolü, iyileşme bölgesindeki operasyon sonraki rakatsızlıkların daha az olması, beslenme ve renk uyumunun daha iyi olması gibi avantajları vardır. Bu tekniğin uygulanabilmesi için verici bölgede doku kalınlığının yeterli olması(3 mm), bölgede enflamasyon ve cep olmaması gerekmektedir. Bağ dokusu grefti LPF, DPF veya KRF teknikleriyle beraber uygulanır.

Bağ Dokusu Grefti

Bağ Dokusu Grefti Avantajları Dolaşım desteğini sağlamak ve idame ettirmek kolaydır Doku uyumu iyidir Verici bölgedeki yara daha az invaziv, kanamaya daha az eğilimli ve daha hızlı iyileşme gösterir dolayısıyla SDG ne oranla hastayı daha az rahatsız eder Dezavantajları Kalın greft kullanıldığında greftlenen alanda kalınlaşma olabilir ve gingivoplasti gerekebilir

Bağ Dokusu Grefti Envelope (zarf) tekniği ise Raetzke (1985) tarafından tanımlanmıştır. Raetzke çalışmasında önce defekt çevresinde sulkuler epiteli uzaklaştırmış ve kök yüzeyini mekanik olarak düzelttikten sonra açık kök yüzeyinin çevresinde zarf şeklinde yarım kalınlık flep oluşturmuştur. Daha sonra elde ettiği BDG’ni bu zarf şeklindeki flebin içine, kök yüzeyini mine-sement sınırına kadar örtecek şekilde yerleştirmiştir.

Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu YDR’nin dişeti çekilmesinde tedavi yöntemi olarak kullanımı ilk kez Pini Prato ve ark. (1992) tarafından ortaya atılmıştır. Bu yöntemde BDG tekniğinde olduğu gibi alıcı saha hazırlandıktan sonra BDG yerine bariyer membran uygulaması söz konusudur. YDR’de amaç kök kapatılmasının yanı sıra kaybedilmiş orijinal ataçmanın da yeniden elde edilmesidir.

Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu

Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu Literatürde erken dönem çalışmalar dişeti çekilmesi tedavisinde rezorbe olmayan (e-PTFE) membranların kullanımı gösterilmiş, fakat rezorbe olmayan membranların bölgeden çıkarılması için cerrahi gerektirmesi nedeniyle daha sonraki çalışmalarda rezorbe olabilen membranlar üzerinde çalışılmıştır. Bugün her iki grup membran da çekilme tedavisinde uygulanabilmektedir.

Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu YDR’nin mukogingival cerrahi üzerine etkileri değerlendirilirken karşılaşılan problemlerden en önemlisi, membranın ağız içinde açık kalmasını önlemek ve membranın üzerini kapatabilmek için ileri derecede mukoperiostal flep kaldırılması gerekmesidir. Ayrıca ileri flep teknikleri ile YDR arasında kök kapatması açısından fark bulunmamıştır. Hatta rezorbe olmayan membranla yapılan çalışmada dişetinde çekilme rapor edilmiştir. Bu nedenle YDR diğer flep tekniklerine göre klinik açıdan sınırlı bir anlam taşımaktadır. Diğer taraftan membranın açığa çıkması iyileşme sırasında ayrı bir problem oluşturmakta ve enfeksiyon riskini de beraberinde getirmektedir. Komplikasyonların telafisi daha zor olmaktadır.

Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu Avantajları Yeni ataçman kazancı sağlar Verici bölgeye gereksinim yoktur Çevre dokularla iyi renk uyumu nedeniyle tatmin edici estetik sağlar Dezavantajları Uygulaması zor bir tekniktir Membran çıkarılması için ikinci cerrahi gerekebilir Kullanılan materyallerin fiyatı yüksektir

Sonuçlar Tüm teknikler dişeti çekilmelerinin tedavisinde anlamlı sonuçlar vermiştir Bariyer membran kullanımı, koronale konumlandırılan flebe göre anlamlı bir fark yaratmamıştır Dişeti çekilmelerinin tedavisinde kök modifiye edici ajanların(sitirk asit, EDTA, tetrasiklin HCl) etkileriyle ilgili çalışmalar da yapılmış ve farklı sonuçlar elde edilmiş olmakla beraber henüz bu konuda yeterli veri bulunmamaktadır

.