TRAKEOTOMİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ KULAK BURUN BOĞAZ BAŞ VE BOYUN CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

TRAKEOTOMİ TARİHÇE ANATOMİ ENDİKASYONLAR TEKNİKLER KOMPLİKASYONLAR DİĞER

TRAKEOTOMİ Trakeotomi servikal trakeada cerrahi hava yolu oluşturmak olarak tarif edilebilir. Trakeotomi trakeada geçici olarak boynun ön yüzeyine açıklık oluşturma işlemidir. Boynun ön yüzeyinde  (kalıcı açıklık) stoma oluşturulursa buna trakeostomi adı verilir. Kanül yerinde olmak koşuluyla sütüre edilmemiş açıklık 1 hafta içinde kalıcı stoma olarak iyileşir.  

TARİHÇE Trakeotominin ilk olarak M. Ö. 3600’ de eski Mısır’da uygulandığı burada bulunan tabletlerden anlaşılmaktadır. Trakeotomi deyimi ilk defa Thomas Fienus tarafından 1649' da yayınlanan Libri Chirurgicales XII' de kullanılmıştır. Ortaçağda İbni Sina ve El Razi' nin trakeotominin yapılışını daha açık bir şekilde tanımlamışlardır ancak trakeotomiyi uyguladıklarına ilişkin herhangi bir kayıt bulunmamaktadır.

İki ayrı yöntem tanımlanmış ; 1800’lerde trakeotomi difteride tedavi yöntemi olarak görülmeye başlanmış. İki ayrı yöntem tanımlanmış ; Yüksek metod (krikoid kartilajdan) Düşük metod (trakeadan) Yüksek metodda temel problem mortalite ve larengeal stenoz riskinin çok yüksek olması

Trousseau, 1833 de difteri salgını sırasında tıkanmayı gidermek için trakeotomi açtığı 200 vakalık serisini yayınlamıştır. Traketomi ile ilgili değişik teknik ve yöntemler 1932 yılında Chevalier Jackson tarafından standardize edilmiştir ve bu operasyon bütün cerrahlar tarafından kabul edilmiştir. Chevelier Jackson 1923 yaptığı çalışmada birinci trakeal halkanın altından açılan trakeotomilerde mortalite %25 ten %1-2 ye kadar düştüğü ve larengeal stenoz oranını özellikle çocuklarda ciddi düzeyde azalttığı görülmüş.

ANATOMİ Larenkste üç büyük kartilaj mevcuttur; Epiglot Tiroid Krikoid kartilaj. Posterior sınırda aritenoid kartilaj bulunmaktadır. Tiroid ve krikoid kartilajlar arasına krikotroid membran bulunur. İnnominate arter veya brachiosefalic trunkus, sternumun altında yer alır ve süperior toraks girişinde trakeayı anteriorda soldan sağa çaprazlar. Trake posteriorda membrönöz, anterior ve lateralinde semisirküler kıkırdaklardan oluşmuştur.

Tiroid gland: Trakea önünde yeralıp, trakeayı her iki taraftan destekleyen bir lobu ve ikinci ve üçüncü trakeal halkalarda trakeayı çaprazlayan isthmusu bulunur. Bu doku aşırı derecede vasküler olup, hemostaz açısından dikkatli olunmalıdır.

TRAKEOTOMİ AVANTAJLARI Trakeobronşial ağaçta 70- 100 ml’lik ölü boşluğun azalmasını sağlar. Anlamlı azalmış efor demek. Yeme ve konuşma fonksiyonları daha iyidir. Hava yolunun resistansını azaltarak, alveolar ventilasyon ve total kompliansın artmasını sağlar. (AV=TV-ÖBH) Aspirasyondan korur.

TRAKEOTOMİ DEZAVANTALARI Solunan havanın; Isıtma Nemlendirme Filtrasyonu mümkün olmuyor. Trakea ve bronşial epitel kuruyor ve cevap olarak; Artmış mukus Artmış viskozite Mukus plakları ve kurutlar buna bağlı tüpün tıkanması

Normal mukosilier mekanizma bozuluyor. Tüpün varlığına ikincil yabancı cisim reaksiyonu oluşuyor. Tüp mukusun yukarı hareketini bloke eder. Kuru havaya yanıt olarak silier epitel skuamöz epitel metaplazisi olur. Tüpe bağlı yutma fonksiyonu bozulur. Larenksin yukarı hareketine engel olarak Kaf basısına bağlı yutmayı bozarak

Trakeotomi Endikasyonları I.) Mekanik obstrüksiyon A. Larenks, farenks, servikal trakea, ösofagus ve tiroidin obstüktif tümörleri 1.     İleri stage durumunda 2.     Radyoterapiye bağlı ödem durumunda 3.     Cerrahi girişime ek olarak B. Larenks, trakea, dil ve farenks inflamasyonu 1.     Akut epiglottit 2.     Viral krup 3.     Ludwig’ s angina C. Trakea veya laringial obstriktif konjenital anomaliler 1.     Laringial web veya atrezi 2.    Trakeoösofagial anomaliler

D. Larenks ve trakeada travma 1. Kıkırdak çatı ve yumuşak doku travması 2. Duman veya buhar yanığı E. Maksillofasial travma ve yumuşak doku yaralanması 1. LeFort II – III, mandibuler ve maksiller multipl kırık 2. Hemoraji 3. Cerrahi girişimlere ek durumlarda F. Bilateral vokal kord paralizisi G.Yabancı cisim H.Sleep apne sendromu

II.) Sekresyonel Obstrüksiyon A. Sekresyon retansiyonu ve öksürük yetersizliği 1.  Torasik ve abdominal cerrahi 2.  Bronkopnomoni 3.  Respiratuar ağaç, yüz ve boyun yanığı 4.  Diabetes mellitus, üremi, septisemi, karaciğer hastalıkları gibi koma durumlarında B. Alveolar hipoventilasyon 1.  İlaç intoksikasyonu ve zehirlenme 2.  Göğüs kafesi hastalıkları, kaburga kırıkları, cerrahi amfizem 3.  Göğüs duvarı paralizileri 4.  Kronik obstrüktif pulmoner hastalıklar (Amfizem, kronik bronşit atelektazi, bronşektazi, astım)

C. Sekresyon retansiyonu ve alveolar hipoventilasyonu 1. SSS Hastalıkları (Felç, Ensefalit, Guillain-Barre Sendromu, Poliomyelitis ve Tetanus) 2. Masif baş ve göğüs kafesi yaralanması 3. Hava ve yağ embolisi

III.) Profilaktik (Geniş baş – boyun cerrahi uygulamalarına hazırlık ve iyileşme periyodunda) IV.) Uzun süreli entübasyon

CERRAHİ İŞLEMLER Transtrakeal iğne ventilasyonu Krikotiroidotomi (Coniotomy) Trakeotomi – Trakeostomi

TRANSTRAKEAL İĞNE VENTİLASYONU 16 numara veya daha kalın bir kanül, plastik trokarı ile birlikte, krikotiroid membrandan veya trakeanın en palpabl ve cilde en yakın kısmından sokulur. İğne çıkartılarak hastanın, kalın plastik trokardan nefes alması sağlanır.

KRİKOTİROTOMİ (CONİOTOMY) En önemli avantajı hızlı havayolu sağlamada krikotiroid membranın direkt deri ve subkutanöz doku altında olması ve minimum araç ve diseksiyon gerektirmesidir. Majör komplikasyonu larengeal stenozdur. Krikotirotomi genelde 12 yaşın altındaki çocuklarda, larengeal enfeksiyonu ve larengeal travma hikayesi olan hastalarda kontrendikedir. Hastanın durumu stabilize olunca ayrı bir insizyonla 24 en geç 48 saat içinde krikotirotomi trakeostomiye çevrilmelidir.

Acil Trakeotomi (Bilinç kaybı var/yok) Siyanoz, hipotansiyon, hipopne ve bradikardi O2 desatürasyonuna ait geç dönem belirtileridir ve acil trakeotomi açılmasını gerektirir. Genel olarak bir hastada %50 O2 solunduğunda %85’lik bir O2 saturasyonunu koruyamıyor ya da pCO2 50 mmHg’nın altına düşmüyorsa trakeotomi endikedir.

ELEKTİF TRAKEOTOMİ Elektif trakeotomiler genelde uzun süre entübe olan hastalara solunum yolu temizliğini sağlamak ve trakeomalaziyi önlemek amacıyla yapılır. Kapsamlı baş ve boyun operasyonu geçiren hastaların iyileşme sürecinde hava yolunu sağlamak amacıyla uygulanır. Kronik pulmoner problemleri olan bazı hastalarda (örn. Sleep apnea) veya santral / periferik kökenli solunum problemi olan nörolojik hastalara da  elektif trakeotomi uygulanabilir

TEKNİK Hastaya uygun pozisyon verilir

TEKNİK Laringotrakeal iskeletin rehber noktaları belirlenir Tiroid kartilaj çıkıntısı Krikoid kartilaj Mandibula simfizisi Sernumun juguler çentiği Trakeal halkalar

Komplikasyonları ( % 5- 40 ) PER-OPERATİF Kanama : Tiroid gland, tiroid venler, anterior juguler venler ve arterlerden kaynaklanmaktadır.) En sık rastlanan komplikasyon; kanamadır (% 15 ). Hava embolisi : Ciddi fakat nadir görülen bir komplikasyondur. Bu komplikasyon ile karşılaşmamak için diseksiyon ve kanama kontrolü dikkatli yapılmalıdır.) Apne : Hava yolunun aniden açılması ile alveoler CO2 hızla oksijenle yer değiştirmekte ve PCO2’deki ani düşüş solunum merkezini inhibe etmektedir. Apne hastaya % 95 O2 + %5 CO2 karışımı solutulması ile düzelir.

 Kardiak arrest : Anksiyeteye bağlı aşırı adrenalin üretimi, kan PH' sında ani yükselme ve respiratuvar alkaloza bağlı gelişmiş olan hiperkalemi nedeniyle olmaktadır. Lokal hasar : Kısa ve kalın boyunlu hastalarda cerrahi işlem daha zor olmakta, tiroid kartilaj veya krikoid kartilaj yaralanmaları görülmektedir. Ayrıca orta hattan sapan diseksiyon ile rekürren larengeal sinir yaralanması meydana gelebilmektedir.

Erken Postoperatif Komplikasyonlar Trakeal tüpün yer değiştirmesi : Trakeal tüpün kısa olması, stoma çevresinde hematom, ödem veya amfizem gelişmesi nedeniyle böyle bir sorun ortaya çıkabilir. Boyunda amfizem : Genellikle birinci gün ortaya çıkan amfizem yedinci günde kendiliğinden geçer. Nedeni sıklıkla; trakeal insizyonun geniş yapılması veya cilt insizyonunun fazla sıkı kapatılmasıdır. Pnömotoraks /Pnömomediastinum: Daha çok öksüren ve hareket eden lokal anestezi altında trakeostomi uygulanan hastalarda olmaktadır. Trakeal krut oluşumuna bağlı problemler : Trakeanın, filtre edilmiş, nemlendirilmiş ve ısıtılmış fizyolojik ortamından kuru, soğuk hava ortamına adapte olması uzun sürer ve bu adaptasyon sürecinde krut oluşumu gözlenir.    

Enfeksiyon : Daha çok antibiyotik uygulanmayan ve steril olmayan şartlarda trakeotominin gerçekleştirildiği olgularda rastlanmaktadır. Trakeal nekroz : Trakeal nekroz gelişimi için predispozisyon yaratan faktörler; enfeksiyona bağlı fokal bası, yüksek ve uzun süreli trakeal tüp balon basıncı, trakeal tüp distal ucunun mukozada oluşturduğu ülserasyon ve hastanın radyoterapi almış olmasıdır. Hastanın stoma ve çevresinde ağrısının veya kanamasının olması cerrahi trakeal nekroz açısından şüphelendirmelidir.   Sekonder hemoraji : Lokal enfeksiyon, tüpün tam oturmamasına bağlı, tüp erozyonuna bağlı.    

Trakeoarteriyel fistül : Trakeal tüpün kendisinin ya da balonunun bölgedeki damarlara basısına bağlı. Ayrıca 2.- 3. trakeal halkalardan daha distal seviyeden yapılan stoma, trakeoinnominat fistüle neden olabilmektedir. Trakeoözefageal fistül Disfaji :Disfaji; primer hastalığa, yutma esnasında farinksin yükselmesine izin vermeyen laringeal gerginliğe (tethering of larynx), trakeoözefageal fistüle veya trakeal tüpün balonunun özefagusa basısına bağlı olabilmektedir.

Geç Postoperatif Komplikasyonlar Larengotrakeal stenoz : Üç seviyede; stoma seviyesi, trakeal tüp balonu ve distal ucu seviyelerinde stenoz olmaktadır. Dekanülasyon zorluğu : Uzun süreli kanülasyona bağlı trakeal daralma nedeniyle hastalar dekanülasyonu tolere edememektedirler. Ayrıca uzun süreli kanülasyona bağlı fazla granülasyon dokusu oluşumu nedeniyle dekanüle edilen hastalarda trakeanın kapanması güç olabilmektedir. Trakeokutanöz fistül ya da skar : Fistül ve skar oluşumu daha çok enfeksiyona ve uzun süreli kanülasyona sekonder gelişmektedir.

Granülom oluşumu : kötü oturan tüpe yada enfeksiyona ikincil, en sık stomada sonra trakea lümeninde. Trakeostomi skarı : Genelde trakeal ön duvara tutunan cilt dokusundan oluşur, yutkunma ile hareketli kırışık skar dokusudur. Hemoraji

PERKÜTAN TRAKEOTOMİ Perkütan trakeostomi; ilk kez 1955 yılında Shelden ve arkadaşları tarafından denenmiştir. Uzamış entübasyonda faydalarının cerrahi trakeotomi ile aynıdır. Endikasyonları cerrahi trakeotomi ile benzerdir İşlem esnasında mutlak deneyimli bir cerrah olmalıdır. (cerrahi trakeotomi olma ihtimali nedeni ile)

PERKUTAN TRAKEOTOMİNİN KONTRENDİKASYONLARI Acil hava yolu yönetimi gerektiren hastalar (supraglottik ve orofasial travma) 16 yaş altı hastalar Belirgin deformitesi olanlar Daha önce operasyon geçirmiş olanlar (trakeotomi, sternotomi) Boyun ödemi Obez hasta

Boyun tümörü yada guatr gibi kitle olan durumlarda Cilt altında görünen büyük damarlar Ciltte inflamasyon/kızarıklık Kısa boyun, şiddetli kifozu olan hasta (boyun optimal gerilemiyor ise) Hemodinamik anstabil hasta

PERKUTAN TRAKEOTOMİNİN AVANTAJLARI Minimal travma ve minimal güç uygulaması Büyük damar travma riski daha az Küçük stoma ve bunun sayesinde elde edilen düşük kanama ve düşük enfeksiyon oranları Kısa operasyon süresi (perkütanda operasyon süresi 10-20 dakika, cerrahi metodla operasyon süresi 30- 45 dakika arasında değişmekte)

Yatak başında ve ameliyathane şartları gerektirmeksizin uygulanabilirlik % 65- 70 ucuz maliyet Dekanülasyon sonrası stoma kapanması daha hızlı, kozmetik açıdan optimum iyileşme Komplikasyon riski daha az 

TRAKEOTOMİ SONRASI BAKIM Trakeotomili hastanın solunum havası nazal kaviteden geçmediği için nemlendirilmemiş ve filtre edilmemiştir. Bu yüzden hastanın yattığı oda, buhar makineleri ile nemlendirilmelidir.  Kanül üzerine yerleştirilen bir gazlı bezin sürekli nemli tutulması da solunum havasının nemlenmesine ve büyük partiküllerin filtre edilmesine yardımcı olur. 

Kuruyan sekresyonların trakea ve alt solunum yollarında mukus tıkaçlarına yol açmaması için trakea sık sık aspire edilmeli ve iç trakeotomi kanülü sık sık çıkartılarak içinde biriken sekresyonlar temizlenmelir. İnsizyon yerinde yara enfeksiyonunun önlenmesi için kanülün çevresindeki pansuman kanülün içinden ve etrafından sızan sekresyonlarla kirlendikçe değiştirilmelidir.

Trakeotomi kanülü 72 saatten önce yerinden çıkarılmamalı, kanül çekildiğinde kolayca kapanmayacak güvenli bir açıklık oluştuktan sonra kanül tamamen çıkartılarak günlük yara pansumanları yapılmalıdır.

Bakım sorunları * Yara yeri enfeksiyonu * Trakeotomi açıklığından kanama 1.     Trakeit. 2.     Trakeada granülasyonlar. 3.     Trakeayı saran damarlardan veya brachiosefalik turunkustan eroziv hemorajiler. 4.     Bir tümörden kanama olması.

* Trakeotomiden nefes almakta güçlük 1.    Kanülün yanlış takılması. 2.    Kanülün distal ucunda krutlar bulunması. 3.    Kanülden sonraki trakea bölümünde granülasyonlar gelişmesi. 4.    Kanülün posizyonunun hatalı olması. 5.    Tüpün boyutlarının trakeaya uygun olmaması. 6.    Trakeostomiden sonraki trakeobronşial ağaçta stenozlar gelişmesi.

Sürekli şiş olmasının komplikasyonu Kaf basıncı minimal trakeal duvar basıncı için 15-25 cmH2O (10-18 mmHg) Basınç 22 mmHg olduğunda bozulma başlar, 37 mmHg total obstrüksiyon işaretidir. Sürekli şiş olmasının komplikasyonu Trakeal stenoz Trakeamalezi Trakeaözafageal fistül Trakea innominant fistül Larenks desensitizasyonu Öksürük refleksinin potansiyel kaybı

PEDİATRİK TRAKEOTOMİ Kıkırdak yapılar erişkine göre daha yukarı yerleşimli Vertikal trakeal insizyon yapılmalı Boyun dokuları daha ince, daha dikkatli olunmalı

Pediatrik ve Erişkin Larenks

TEŞEKKÜRLER