ŞEHNAZ ÖZDEMİR sehnazozdemr81@gmail.com SANTRAL BLOKLAR ŞEHNAZ ÖZDEMİR sehnazozdemr81@gmail.com

KAZANIMLAR Genel Amaç: Bu modül ile ameliyathane, yoğun bakım, reanimasyon, ve/veya teknik laboratuvar ortamında gerekli araç gereç sağlandığında, hastaya; santral blok uygulamalarında yardımcı olabileceksiniz. 1. Santral blok uygulamalarında, gerekli hazırlığı eksiksiz bir şekilde yapabileceksiniz. 2. Spinal blok uygulamalarında, anestezi uzmanına uygulama süresince dikkatli bir şekilde yardımcı olabileceksiniz. 3. Epidural blok uygulamalarında, anestezi uzmanına uygulama süresince dikkatli bir şekilde yardımcı olabileceksiniz. 4. Kaudal blok uygulamalarında, anestezi uzmanına uygulama süresince dikkatli bir şekilde yardımcı olabileceksiniz.

REJYONEL ANESTEZİ Rejyonel anestezi; sinir iletiminde geçici olarak bir kesinti oluşturarak vücudun herhangi bir bölgesinden veya bölgelerinden gelen ağrılı impulsların ortadan kaldırılmasıdır. Mental blok (bilinç kaybı, amnezi vb.) dışında anestezinin tüm komponentlerini içerir. Temel uygulama endikasyonu cerrahidir.

REJYONEL ANESTEZİ SENSORİYEL BLOK OTONOM MOTOR BLOK

SANTRAL BLOKLAR EPİDURAL BLOK SPİNAL BLOK KAUDAL BLOK

EPİDURAL BLOK Epidural blok, omurganın servikal, torasik veya lomber bölgesinde epidural aralık içine lokal anestetik solüsyonun enjeksiyonu ile oluşur. İlacın etki yeri spinal sinirin intervertebral forameni terk ettiği noktadır.

ANATOMİ Ligamentler Anterior longitudinal ligament İntervertebral foramen İnferior artiküler process Süperior artiküler process Ligamentum flavum Posterior longitudinal ligament İnterspinöz ligament Korpus vertebra Supraspinöz ligament

SPİNAL KORD Spinal kord normalde erişkinlerde foramen magnumdan L1 seviyesine uzanır. Çocuklarda L3’te sonlanır fakat yaşla yukarı hareket eder. L1’in altındaki spinal sinirler kauda ekuinayı oluşturur, dural sak içinde yüzerler.

EPİDURAL BOŞLUK Kafa tabanından sakrokoksigeal membrana uzanır. MSS ile dolaylı olarak ilişkilidir. Subaraknoid boşluk kadar geniş değildir. Yukarıda foramenmagnum, aşağıda sakrokoksigeal membranla sınırlıdır. Yanlarda; Vertebra pediküllerinin periostu Önde; Ligamentum Longitidinalis post. İntervertebral diskler Sinir kökleri Arkada; Ligamentum Flavumla sınırlanmıştır.

EPİDURAL ARALIĞIN BELİRLEYİCİ ANOTOMİK NOKTALARI C7 spinöz çıkıntı– Boyun fleksiyonu sırasında en belirgin spinöz çıkıntı T7 vertebra korpusu– Skapulanın altından geçen hayali çizgiye denk L1 vertebra– 12. kaburganın alt kenarından çizilen çizgiye denk L4 vertebra– İliak kristalardan çizilen çizgiye denk

EPİDURAL BLOK ENDİKASYONLARI Cerrahi Diagnostik Terapötik

EPİDURAL BLOK ENDİKASYONLAR Cerrahi: Sezaryen İntraabdominal cerrahi Herni cerrahisi Mesane cerrahisi Vajinal histerektomi Genital cerrahi Alt ekstremite cerrahisi Anorektal cerrahi Vajinal doğum

EPİDURAL BLOK ENDİKASYONLARI Diagnostik: Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayırt edilmesi Terapötik:  Vazospastik hastalıklarının tedavisi  Kanser, akut pankreatit veya mezenter arter trombozunun neden olduğu ağrının tedavisi. Postoperatif analjezi, preempitif analjezi sağlamak amacıyla kronik ağrı tedavisi

EPİDURAL BLOK KONTRENDİKASYONLARI Hastanın yöntemi reddetmesi Koagülasyon defektleri Ciddi ve düzeltilmemiş hipovolemi Girişim bölgesinde enfeksiyon ya da ciddi sistemik enfeksiyon Ciddi stenotik kalp hastalığı

HASTANIN POZİSYONU Oturur pozisyon Yan pozisyon (lateral dekubitus)

OTURUR POZİSYON

OTURUR POZİSYON Hasta, masanın kenarında bacaklar masadan aşağı sarkıtılmış Ayaklarının altına bir tabure konmuş Çene sternuma değecek şekilde baş fleksiyona getirilmiş ve kollar üst karın bölgesinde birbirine sarılmış olarak oturtulur Bir yardımcı hastanın masadan düşmesini önlemek ve pozisyonunun korunmasını sağlamak üzere hastanın yanında durmalıdır. Oturur pozisyon intertorakanterik kırığı olan bu nedenle yan yatmakta zorlanan hastalarda tercih edilmelidir.

YAN POZİSYON Hasta için kolaydır ve bir yardımcı gerektirmez. Hasta sağ veya sol yanına yatarak dizlerini midesine doğru çeker Baş küçük bir yastığın üstünde fleksiyonda tutulur Üstteki kol göğüs üzerinde uzanırken altta kalan kol vücutla dik bir açı yapacak şekilde başın altına konur.

YAN POZİSYONDA ÖNEMLİ NOKTALAR

KULLANILAN MALZEMELER Her an genel anesteziye geçilebilecek hazırlığın yapılması Her an resüsitasyon uygulanabilecek ortamın hazırlanması Steril setin hazırlanması Epidural anestezi için en uygun ilacın seçimi ve hazırlanması

KULLANILAN İĞNELER Crawford iğnesi: - Künt uçlu iğnedir. - Torasik epidural uygulamasında kullanılır. - Dural ponksiyon insidansı daha yüksektir.  Touhy iğnesi: - Eğri ve keskin uçlu iğnedir. - Lomber yaklaşımda tercih edilir. - Daha sık kullanılır. - Dura ponksiyon insidansı daha düşüktür.

KULLANILAN İĞNELER Tipik olarak 17-18 gauca, 3-3.5 inch uzunlukta ve künt uçludur. İğne modifikasyonları arasında kanatlı uçlu olanlar ve iğne arkasına aparat yerleştirilen türler yer alır.

KULLANILAN AJANLAR Lokal anestezikler Opioidler α-2 agonistler

ANESTEZİ DÜZEYİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Lokal anestezik ajanın dozu Ajanın özelliği Cerrahi girişim tipi Doz Ayarlaması Gerektirir Cerrahi girişim süresi Hastaya ait özellikler Obesite Gebelik Yaş İntraabdominal basınç artar. Epidural venöz pleksus genişler. Epidural ve subaraknoid alan daralır. Spinal ve epidural alanın kompliansı azalır. Epidural ve subaraknoid alan daralır.

EPİDURAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI 1- Kullanılan ilaçlara bağlı komplikasyonlar 2- Anatomik ve teknik sorunlar 3- Sırt ağrısı 4- Postdural ponksiyon baş ağrısı 5- Mesane disfonksiyonu 6- Epidural blok sonrası nörolojik sekeller 7- Menejit

ANATOMİK VE TEKNİK SORUNLAR 1- Yanlışlıkla duranın delinmesi, total spinal blok 2- Masif subdural yayılım 3- Epidural venlere girilmesi 4- Epidural hematom, abse 5- Anterior spinal arter sendromu 6- Nörolitik ajanlarla kontamine olmuş lokal anestezik solusyonu verilmesi 7- Epidural aralığa yanlış ilaç verilnmesi 8- Epidural aralıkta kateterin kopması

POSTDURAL PONKSİYON BAŞAĞRISI Epidural iğne ile yapılan dura ponksiyonu sonrası gelişme sıklığı % 20-50 arasında değişmektedir Yatak istirahatı, analjezik, İV yada oral hidrasyon, ve kafein tüketimi klasik tedavidir Epidural kan yaması çok etkin bir tedavi yöntemidir(15-20 ml) otolog kan epidural yolla verilir

Aşağıdakilerden hangisi epidural anestezinin komplikasyonlarından değildir? SIRT AĞRISI MENENJİT DİPLOPİ BAŞ AĞRISI DURANIN DELİNMESİ

SPİNAL BLOK Subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile oluşan bloktur. Lokal anestezik sinir köklerini ve dorsal kök gangliyonlarını etkiler. Elde edilen sensoriyal blok seviyesi genellikle motor bloktan 2 segment daha yüksektir. Pregangliyonik sempatik lifleri ise sensoriyal ve motor liflerden daha az yoğunluktaki ilaçtan etkilendiğinden sempatik bloğun seviyesi daha yüksektir .

Ponksiyon bölgesinin belirlenmesi Lomber ponksiyon, genellikle, L2 – L3 veya L3 – L4 vertebral aralıklarından yapılır. Her iki crista iliaca posterior süperioru birleştiren çizgi, genellikle L4 vertebra korpusu veya spinöz çıkıntısından geçer. L4 L4 L4 L5 L5 Lateral Anterior Posterior 20

SPİNAL ANESTEZİNİN ETKİ HIZI VE SÜRESİ Etki ilaca bağlı olarak 3-5 dk içinde başlar. Etki süresi: Lidokain 1 -1.5 saat Prilokain 1 -1.5 saat Bupivakain 3- 3.5 saat

SPİNAL ANESTEZİ DÜZEYİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER İlaca ait özellikler; lokal anestezik ajanın barisitesi, enjeksiyonun hızı, dozajı, barbotaj oluşturulması. Hastaya bağlı faktörler; yaşı, boyu, ağırlığı, pozisyonu, karın içi basıncının artması, iğnenin yönü.

SPİNAL ANESTEZİ ENDİKASYONLARI Alt ekstremite cerrahileri Alt karın ve perinedeki girişimler Sezeryan, vajinal doğum

SPİNAL ANESTEZİ KONTREENDİKASYONLARI Hipovolemi, dehidratasyon, Girişim bölgesinde lokal enfeksiyon, septisemi, Kanama diyatezi, Kafa içi basıncının arttığı durumlar, Hastanın işlemi kabul etmemesi, Nörolojik hastalıklar

SPİNAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI Hipotansiyon, bradikardi Kardiak arrest Bulantı, kusma Sistemik toksik reaksiyon Yüksek veya total spinal blok Baş ağrısı Bel ağrısı Menenjit, menengismus İdrar retansiyonu Nörolojik sekeller

Spinal blokda ilaç hangi boşluğa enjekte edilir? LİGAMENTUM FLAVUM SUBARAKNOİD ARALIK EPİDURAL BOŞLUK DURA MATER İNTRAVERTEBRAL DİSK

KAUDAL BLOK Lokal anestezik veya opioid ajanın sakral hiatus yolu ile sakral epidural aralığa verilmesi ile oluşur. Pediyatrik olgularda sakral kemik posterior arkusları tam olarak birleşmediğinden kaudal girişimi daha kolaylaştırır. İleri yaşlarda sakrokoksigeal ligamentin kalsifikasyonu işlemi güçleştirir

KAUDAL BLOĞU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Lokal anestezik solüsyonların kaudal aralığa verilmesinden sonra plazma düzeyleri peridural ve spinal anesteziye göre daha düşük olarak saptanmaktadır. Kaudal anestezinin epidural ve spinal anesteziye göre daha geç başladığı görülmektedir. Kaudal aralığa verilen lokal anesteziğin yayılmasında yaş, kilo, boy, doz(volüm ve kitle), ajanın verilme hızı gibi pekçok etken rol oynamaktadır.

KAUDAL BLOK TEKNİĞİ İğne hastanın yaşına göre seçilir. Çocuklarda 2-3 cm’lik 23-25 G, erişkinde 22G iğne seçilmelidir. Kateter yerleştirilecekse 5-7 cm’lik 18 G Crawford tipi iğne tercih edilmelidir. Hastaya 3 şekilde pozisyon verilebilir: - Lateral Sims pozisyonu - Yüzüstü pozisyon - Diz-dirsek pozisyonu

KAUDAL BLOK TEKNİĞİ Lateral Sims pozisyonu: - En çok tercih edilen pozisyondur. - Sağ elini kullanan hekim için hasta sol yan taraf üstüne yatırılır. - Altta kalan bacak hafif hafif fleksiyona üstteki bacak ise iyice fleksiyona getirilir. - Bu pozisyon özellikle hastanın rahat etmesi açısından da önemlidir.

KAUDAL BLOK TEKNİĞİ Yüzüstü pozisyon: - Baş parmak mediale dönecek şekilde ayak içe döndürülür. - Bu pozisyonda kaudal blok kolaylıkla uygulanabilir. - Ancak acil bir durumda hava yolunun sağlanması ve diğer acil girişimlerin yapılması zordur. Diz-dirsek pozisyonu: - Özellikle hamilelerde kullanılmaktadır

KAUDAL BLOK TEKNİĞİ Orta hattın çok iyi saptanması gerekir. Önce koksiks ucu palpe edilir. Sonra 4-5 cm yukarı çıkarak sakral hiatus saptanır. Posterior süperior iliak spinalar ve sakral hiatus bir eşkenar üçgen oluşturur. Sakral hiatus saptandıktan sonra iğne cilt ile 120 derece açı yapacak şekilde yönlendirilir.

KAUDAL BLOK TEKNİĞİ Sakrokoksigeal memrandan geçiş hissedilir. İğne ilerletilir ve sakrum ön duvarına dokunulur. Ön duvara dokununcaya kadar bir boşluk hissi alınır. Bu his alındığında iğnenin yönü kanalın uzunlaması eksenine doğru değiştirilir. İğne 1 cm kadar daha ilerletilir. Aspirasyondan sonra test doz lokal anestezik verilir.

KAUDAL BLOK TEKNİĞİ Kaudal kanala epidural kateter yerleştirilebilir. Kateterin fiksasyonu önemlidir. Kateter 5 cm kadar ilerletildikten sonra sabitlenir. Tekrar aspirasyonla kontrol yapıldıktan sonra lokal anestezik verilir.

KAUDAL BLOK ENDİKASYONLARI 1- Obstetrik anestezi ve analjezi * Özellikle doğumun ikinci evresinde yararlı olmaktadır. * Lumbar kateter tekniğiyle kombine kullanılabilir. 2- Pediatrik anestezi * Çocuklarda sakral hiatus daha kolay palpe edilir. * Penis, anal bölge ve uyluk bölgesi için elverişli bir anestezi sağlar. 3- Erişkin anestezisi: * Anal cerrahi, hemoroidektomi, anal dilatasyon, vulva ve vajina ile ilgili girişimlerde, skrotum derisi ve penis cerrahisi ve alt ekstremitelerle ilgili ameliyatlarda kullanılabilir. * Postoperatif analjezide de kullanılabilmektedir.

KAUDAL BLOK KOMPLİKASYONLARI 1- İğnenin yanlış yerleştirilmesi Blok tutmaz veya parçalı tutar. İntravenöz veya interossöz bölgeye girilir. Dura ponksiyonu Fetüse enjeksiyon 2- Lokal anestezik ajanın aşırı yayılması 3- Kateter ile ilgili sorunlar 4- Postoperatif sorunlar Ağrı İdrar retansiyonu Enfeksiyon Nörolojik komplikasyonlar

Aşağıdakilerden hangisi kaudal blok pozisyonudur? PRONE TRENDELENBURG TERS TRENDELENBURG LATERAL SİMS LİTOTOMİ

SIRADAKİ KAVRAM KARİKATÜRÜ İLE KONUMUZU PEKİŞTİRELİM VE DOĞRU CEVAPI BULALIM.

ŞİMDİ İSE ; HEM EĞLENELİM, HEMDE GEÇMİŞ KONULARI TEKRAR EDELİM NE DERSİNİZ?

OLMAZSA OLMAZLARIMIZDAN, ÇALIŞMA YAPRAĞIMIZ, SİZLERLE, BAŞARILAR….

Benzodiazepin antagonistidir. Opioid antagonistidir 3.Yukarıda numaralandırılmış ajanlardan hangisi doğru olarak verilmiştir? I. II. Atropin Neostigmin Diazepam Suggamadeks Fulmazenil Naloksan Midazolam Süksinilkolin Tramadol Pridostigmin 4. Santral venöz basınç Elektrokardiografi Bispektral indeks Puls oksimetre İntrakraniyel Basınç Elektroensefolagrafi. Yukarıda yazılı terimlerden hangileri santral sinir sistemi monitörizasyon çeşitleridir?Yuvarlak içine alınız. 5. Aşağıdaki soruları cevaplayınız. Anestezide devre basıncını sınırlayan valfin adı nedir? ……………………………………….......................... Steroid yapılı nöromüsküler blokerleri bağlayarak etkisini sonlandıran revers ajan nedir? …………………………………………………………………... Diffüzyon hipoksisi oluşturan inhalasyon anesteziğini yazınız. ………………………………………………………………….. 6.Aşağıda ifade edilen terimleri doğru ve yanlış olarak değerlendiriniz. Enttidal karbondioksitin izlenmesi endotrakeal entübasyonun en erken göstergesidir. (…) Ketamin yağ emülsiyonu şeklinde bulunduğu için enjeksiyon ağrısına yol açar. (…) Tiyopental sadece IV yoldan uygulanır. (…) Tracrium hoffman eliminasyonuyla yıkılır. (…) Fentanil en kısa etkili opioiddir. (…)

TEŞEKKÜRLER...