TEMEL ve İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Dr. M. Erkan EKİCİBAŞI Acıbadem Kadıköy Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, Kasım 2014 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care-2010

Temel Yaşam Desteği Temel Yaşam Desteği Tıbbi araç gereç (Otomatik eksternal defibrilatörler hariç) ve ilaç kullanmadan hastanın hava yolu açıklığının devam ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini amacıyla kurtarıcının yaptığı girişimleri ifade eder. İleri Yaşam Desteği İleri Yaşam Desteği TYD sonrasında tıbbi araç gereç ve ilaç kullanılarak sağlık profesyonelleri tarafından yapılan resusitasyon işlemleridir.

Başlama zamanı kritiktir.Arrest sonrası 0-1 dakika  Prognoz iyi, kardiyak irritabilite olabilir 0-4 dakika  Geri dönüşsüz beyin hasarı beklenmez 4-6 dakika  Beyin hasarı görülebilir 6-10 dakika  Beyin hasarı olasılığı yüksek >10 dakika  İrreversible beyin hasarı Temel Yaşam Desteği

ACİL YANIT SİSTEMİNİN AKTİVE EDİLMESİ Hastane dışı (112) Hastane içi: 8

112 Acil Sağlık Sistemi Aktivasyonu Olay yeri (yer adı, numara, cadde ismi,vb)‏ Yardıma ihtiyacı olan kişi sayısı Hasta(ların) durumu Hastaya herhangi bir yardım uygulandı mı? Diğer bilgiler….

Erken Arama “PHONE FIRST”  “Önce Ara” – Erişkin kişi cevapsız bulunduğunda Yardım çağır/ 112’i ara, “PHONE FAST”  “Hızlı Ara” – Çocuk veya infant cevapsız bulunduğunda Tanıklı kollaps durumunda  112’i ara Tanık yok cevapsız bulundu  Önce 5 siklus KPR sonrası 112’i ara

Temel Yaşam Desteği Basamakları Bir eylem sıralamasıdır !!! 1- Kurtarıcı ve kazazedenin güvenliği 2- Değerlendirme 3- Transfer hazırlığının yapılması / ekip-ambulans çağırılması 4- Kardiyopulmoner ressusitasyonun (KPR’un) ABC’si 5- Defibrilasyon

İLK YAPILMASI GEREKEN KURTARICI-KAZAZEDE ve ÇEVRE GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI ! Değerlendirme fazı kritiktir. Uygun değerlendirme yapılana kadar KPR başlatma ! Bilinç kontrolü amacı ile sars ve sor “ İyi misiniz ?” TYD Uygulaması

Bilincin değerlendirilmesi (NASILSIN ?) Cevap (+) Bilinç açık; Tehlike söz konusu olmadıkça hareket ettirmeyin Gerekli ise yardım çağırın Düzenli aralıklarla durumu değerlendirin Cevap (-) Bilinç kapalı; Yardım çağırın Temel yaşam desteğine başlayın

Cevap (-)-----Bilinç kapalı; Nabız ve solunum varsa

CPR sıralamasında ki değişiklik CPR 'nun A-B-C si C-A-B olarak değiştirilmiştir Compression (Göğüs basısı)‏ Airway (Havayolu)‏ Breathing (Solunum)‏ Defibrilation

Cevapsızlığı değerlendir, 2 kurtarıcı soluk ver, Dolaşım bulgularını ara: Nabız kontrolu, Diğer dolaşım belirtileri, normal solunum, öksürük, hareket vb. Toplam 10 sn Dolaşım bulguları yok  kompresyon

Dolaşım ( Circulation) -Meme başlarını birleştiren çizginin ortası, sternum üzeri dominant elin üzerine diğer elin ayası yerleştirilir. -Dirsekler bükülmeden dakikada en az 100 bası yapılarak kardiyak masaja başlanır. ( 2005 yılı kılavuzu---dakıkada 100 e kadar!!!) -Kompresyon/ventilasyon oranı 30/2‏ - Basıncın kaburgalar üzerine gelmeyeceğinden kesinlikle emin olun.

Göğüs Kompresyonu – teknik -Seri, ritmik basınç uygulanmalı -En az 100/dk kompresyon, 4-5 cm çöktür, -El pozisyonunu bozma, -Kompresyon fazı = relaksasyon fazı -Göğsün normal pozisyona dönmesine izin ver. 1 siklus = 30:2 kompresyon:solunum 5 siklus sonrası → Solunum ve nabız kontrolü ‏

En sık yapılan YANLIŞLAR Yanlış el pozisyonu: organ yaralanması Bası arasında gevşemeye izin verilmemesi Yumuşak zemınde zıplayan kompresyonlar Göğsü yeterince çöktürememe Kurtarıcı solukta çok fazla hava verme (aspirasyon) Heimlich manevrasında yanlış el pozisyonu (organ yaralanması)

Havayolu ( Airway) Havayolu ( Airway) Pozisyon – Cevapsız hasta için en uygun değerlendirme pozisyonu “supin pozisyonu” – istisnası gebeler—sol lateral pozisyon Hava yolunun açılması – hava yolu obstruksiyonunun en sık nedeni “dil”

23 Solunum( Breathing) Solunum yok 2 etkili solunum Her nefes 1 saniyede ve gözle görülür şekilde göğüs kafesi kalkmalı

Solunum Ağızdan buruna solunum : Özellikle trismus, ağızda yaralanma, suda boğulma durumlarında en iyi yöntem. Ağız - stoma solunumu : Trakeostomili hastalar Ağız bariyer aracılı solunum : Ağız - yüz kalkanı, ağız -maske

25 Defibrilasyon ( Defibrilation) Defibrilasyon ( Defibrilation) Tanıklı VF arresti kurbanlarında, erken kaliteli bir KPR ve erken defibrilasyon sağ kalım ve hastaneden taburculuk oranlarını anlamlı olarak arttırır. Arrest şahitliyse ve OED varsa defibrilasyon Arrest şahitli değilse veya alana ulaşmak >4-5 dakika ise defibrilasyon öncesi KPR Bir şok sonrası 5 siklus KPR (2 dakika), sonra ritmin değerlendirilmesi

26 Defibrilasyon ( Defibrilation) Defibrilasyon ( Defibrilation) Erişkin defibrilasyonu – Monofazik manual defibrilatörler ile 360 J – Bifazik defibrilatörler ile 200 J

27 Hava Yolunda Yabancı Cisim

28 Yabancı cisim obstrüksiyonu Ciddiyeti değerlendir Ciddi tıkanma ÖKSÜREMEZ Ciddi tıkanma ÖKSÜREMEZ Orta tıkanma ÖKSÜREBİLİR Orta tıkanma ÖKSÜREBİLİR Öksürmeye teşvik et Cisim çıkana ya da öksüremeyene dek devam Cisim çıkana ya da öksüremeyene dek devam Şuur yok Şuur var KPR 5 sırta vuru 5 abdominal bası 5 sırta vuru 5 abdominal bası

29 1- Abdominal Thrust (Heimlich)‏ 2- Sırta yumruk vurma 3- Chest thrust Bunlardan biri yada birkaçı uygulanabilir. 3 önemli manevra

30 Havayolu tıkanıklığı ? Tıkanıklığın en sık nedenleri dilin hipofarinksi tıkaması, takma dişler, kan pıhtısı, kusmuk, yabancı cisimlerdir Hastaların %50’sinde bu üç teknikten sadece birinin uygulanmasının yetersiz kaldığı ve kombine teknikler ile başarı şansının arttığı bildirilmektedir.

31 Havayolu tıkanıklığı Chest thrust; kurtarıcı hastanın abdomenini kavrayamıyorsa; obez hastalar ve gebeler için chest thrust abdominal thrust yerine kullanılabilir (Class Indeterminate)‏

32 Eğer hastanın bilinci kaybolursa ya da zaten bilinç kapalı ise Hasta sırtüstü yatırılır, Hemen temel yaşam desteği uygulamasına başlanır. Ağız içi değerlendirilir, yabancı cisim yoksa sırt üstü yatar pozisyonda uygulanan Heimlich manevrası başlanır..

33 Yanıt veren hastada Heimlich manevrası

34

35 Gebe ve obezlere ise göğse basınç uygulama kullanılabilir (Chest thrust)‏ Oturur durumdaki adultlere de Heimlich manevrası uygulanabilir

Alan güvenliğini sağla Yanıtsızlığı değerlendir… Yardım iste Ağızda yabancı cisim Havayolunu aç Bak-dinle-hisset (10 sn)( 2010 yılı kılavuzunda CPR sıralamasından çıkarıldı) 30 etkili göğüs basısı sonrası İki efektif solunum Nabız kontrolü (10 sn) Göğüs kompresyonu 2/30 100/dk Dakikada bir yada 10 solunumda bir nabız kontrolü ÖZET:

Temel Yaşam Desteği + İleri havayolu yöntemleri Damar yolu, İlaçlar - Sıvı Monitorizasyon/Defibrilasyon Pacing Mekanik ventilasyon İleri Yaşam Desteği Erken ve etkin ventilasyon Erken ve etkin dolaşım Monitorizasyon ile aritmileri tanıma Parenteral ilaçların uygulanması AMAÇ

İleri Yaşam Desteği Sekonder CABD bakımını içerir. Airway - Havayolu (+ servikal koruma) Breathing - Solunum Circulation - Dolaşım Defibrilasyon Temel Yaşam Desteği Primer CABD bakımını içerir. Airway - Endotrakeal entubasyon, LMA, Combitüp Breathing- Tüpün doğru yerleştiğinin ve solunumun kontrolü Circulation - Monitörde ritmin tanınması, defibr, pacing, ilaçlar Diagnosis - Ayırıcı tanı

Endotrakeal Tüp (ET) Combitüp LMA (laryngeal mask airway) İleri Havayolu Yöntemleri ( güvenli havayolu) (ET) Combitüp LMA

İleri Havayolu Yöntemleri Güvenli havayolu Havayolu sekresyonlarının aspirasyonu Yüksek konsantrasyonda oksijenlendirme Cuff sayesinde aspirasyon riski düşük Belirlenen tidal hacimin verilmesi Deneyim gerektirir Endotrakeal Tüp (ET)

İleri Havayolu Yöntemleri ET’ler erişkinlerde sıklıkla iç çapı 7-10 mm boyutunda olanlar kullanılır. Çocuklarda ise el küçük parmak çapı referans alınır. Hasta her hareket ettirildiğinde tüpün yeri kontrol edilmelidir; -Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor mu? -Epigastriumda insuflasyon duyuluyor mu? -AC grafisinde tüp sağ ana bronş içinde mi? -Px mevcut mu? Tüp tıkalı mı? -Maske, ambu veya ventilatör sisteminin düzgün bağlanmış mı?

Erken Defibrilasyon Kesintisiz CPR Başarılı Canlandırma Tanıklı kardiyak arrestte öncelik defibrilasyonda. Tanıksız kardiyak arrestte önce CPR (5 siklus),takiben defibrilasyon. Önce Defibrilasyon – Önce CPR İleri havayolu uygulamaları dışında hiçbir neden için 10 sn den fazla CPR’a ara verilmez. İleri havayolu uygulamaları 30 sn içinde sonlandırılmalıdır.

Monofazik manual defibrilatörler ile 360 J Bifazik defibrilatörler ile 200 J Erişkin defibrilasyonu Prekordial Darbe Tanık olunmuş veya monitorize edilmiş arrestlerde, ilk 30 saniyede yapılabilir. 30 cm yüksekten sternuma sert ve tek vuruş anlamına gelir.

1) Nabızsız kardiyak arrest algoritması - Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız VT (Şoklanabilir) - Asistoli / Nabızsız Elektriksel Aktivite (Şoklanamaz) 2) Bradikardi Algoritması 3) Taşikardi Algoritması Acil Kardiyak Tedavi Algoritmaları

VT VF Nabızsız EA Asistoli

50 Ventriküler Taşikardi

51 VT  VF

52 NEA ASİSTOLİ

Bradikardi Algoritması Sistolik KB < 90 mmHg Kalp atım hızı < 40 atım / dak ya da Bilinç düzeyinin azalması mevcut mu?, Hayır Asistoli riski var mı ? Önceden asistoli hikayesi Möbitz Tip II AV blok Total kalp bloğu + geniş QRS Ventriküler duraklama > 3 s Hayır Altta yatan nedenleri araştır Uzman konsültasyonu Evet Hayır Atropin mg IV Pacemaker hazırlığı Atropin 0,5mg IV en fazla 3mg olacak şekilde tekrar Adrenalin 2-10 mcg/dak Dopamin 2-10 mcg/dak Yeterli cevap var mı? Evet

Bradikardi Örnekleri SB AV tam blok

Taşikardi Algoritması Sistolik KB < 90 mmHg Kalp atım hızı > 150 atım / dak ya da Bilinç düzeyinin azalması, göğüs ağrısı, KY Hasta stabil mi? Kardiyoversiyon (Senkronize) iv yol açın, sedasyon ve analjezi uygulayın HayırEvet QRS kompleksi ve ritm değerlendirilir QRS dar (<0.12 sn) ve ritm düzenli ise:Vagal manevra+ adenosin 6/12 mg ile ritm düzelirse SVT ihtimali yüksektir. Ritm düzelmezse AF yada AFL düşün, BB veya diltiazem ile hızı kırın. QRS dar ve ritm düzensiz ise : AF, AFL olasılığı yüksektir. BB veya diltiazem ile hızı kırın. QRS geniş (>0.12 sn) ve ritm düzenli ise: VT yada belirsiz bir ritm mevcutsa amiodaron 150 mg iv 10 dk içinde verilir, ritm aberan iletili SVT ise iv adenosin kullanılır, KV planlanır. QRS geniş ve ritm düzensiz ise: Aberan iletili AF mevcutsa hız kontrolu, WPW+AF ise amiodaron, Torsades de pointes mevcutsa Mg (2 gr iv, 5 dk.da) Normal ritm sağlanamazsa uzman konsultasyonu isteyin…

Taşikardi Örnekleri SVT AFL AF Tdp

Hipovolemi Hipoksi Hipo-hiperkalemi Hipotermi Hidrojen iyonu(asidoz) Hipoglisemi Tansiyon pnömotoraks Tamponad Toksinler Tromboz koroner Tromboz pulmoner Travma KPR sırasında geri döndürülebilir nedenler 6H-6T

İleri Yaşam Desteğinde Kullanılan İlaçlar 1) Sıvılar: Hipovolemi mevcutsa isotonik veya ringer laktat verilmeli, dektroz infüzyonundan kaçınılmalıdır. 2)İlaçlar: Adrenalin Vazopresin Atropin Amiodarone Lidokain Magnezyum Bikarbonat

Vazokonstriktör ilaç 3 – 5 dk arayla Erişkin dozu; 1 mg IV Erişkin dozu; 1 mg IV Pediatrik dozu; 0.01 mg/kg IV Üst sınır yok resüsitasyon süresince Adrenalin Vazopresin Tek doz İV/İO 40 ünite Koroner perfüzyon basıncını artırır Vital organ kan akımını artırır Myokard oksijen tüketimini azaltır. Asistoli, NEA ve defibrilasyona dirençli VF’de etkili

Atropin ( 2010-nabızsız arrest algoritmasından çıkarılmıştır) Parasempatolitik (kalp hızını arttırıcı) 3 – 5 dk arayla, 1 mg IV 0.01 mg/kg IV (pediatrik) Toplam max. doz 0.04 mg/kg (pediatrik) → 3 mg (erişkin) Amiodaron Dirençli VT/VF’lerde adrenalin ve defibrilasyondan sonra 150 mg Amiodarone = 1 amp Cordarone® 300 mg IV + 20 cc D5W içinde (15 dk sonra gerekirse yarı dozda tekrar) Pediatrik dozu: 5mg/kg

% 2 Aritmal = 100 mg Lidokain % 10 Aritmal = 500 mg Lidokain 1-1,5 mg/kg IV puşe Toplam 3 mg/kg İdame 1 – 4 mg/dk 24 st IV inf. Lidokain Hasta yeterince ventile edilmeden kesinlikle verilmemeli (hücre içi asidoz) Bilinen hiperkalemik metabolik asidoz ve Salisilat ve TCA zehirlenmelerinde 1 mEq/kg IV kullanılır. Üst sınır yok, pH kontrolü gerekli Sodyum Bikarbonat (rutin kullanımı önerilmez)

Sabrınız İçin Teşekkürler …

77 TYD Uygulaması Sözel olarak veya hareketle yanıt yok Travma Boğulma, yabancı cisim İlaç, alkol intoksikasyonu İnfant veya çocukta “Call fast” 2 dk KPR Yardım Birden fazla kurtarıcı Erişkinde, kardiak sorun “Call first” Önce yardım

Tek Kurtarıcılı KPR Cevapsızlığı değerlendir: cevap yok ! Yardım çağır. Hava yolunu aç. Solunumu değerlendir.

Tek Kurtarıcılı KPR Spontan solunum yok : 2 kurtarıcı soluk ver Başarılı değil : Başa pozisyon ver, tekrar dene. Başarılı değil : Dolaşım bulguları ve nabız kontrolu

Tek Kurtarıcılı KPR Dolaşım: YOK! 30:2 kompresyon- ventilasyon 5 siklus - 2 dk uygula Tekrar değerlendir: 10 sn. Solunum (+)‏ Solunum (-), dolaşım (+)‏ Dolaşım (-)

İki Kurtarıcılı KPR 1. kurtarıcı: Baş pozisyonunda Hava yolu Nabız kontrolu Kurtarıcı soluk 2. kurtarıcı: Yan pozisyonda Göğüs kompresyonu 30:2

İnfantlarda KPR < 1 yaş Yalnız 2 parmakla Meme başları bileşkesi orta hattı hemen altı

Çocuklarda KPR 1-8 yaş Bir el veya iki el Sternum ½ alt kısmı, Ksifoid proses üzerine uygulamayın

Çocuk ve İnfant KPR Göğüs AP çapı 1/3’ ü derinlik 30:2 kompresyon:ventilasyon (tek kurtarıcı)‏ – 15:2 kompresyon:ventilasyon (2 kurtarıcı) Yeterli nabız basıncı oluşturmalı. Parmaklar yerinde kalmalı. Kompresyon ve ventilasyon aynı anda.