GEBELİKTE TRAVMA
Amaçlar Gebelikte travma bakımını etkileyen fizyolojik değişiklikleri bilmek Gebelikte travma sonrası ilk değerlendirmeyi yapabilmek Travmalı gebeye, travma şekline uygun acil bakım ilkelerini bilmek.
Gebe kadının acil bakımı travmatolojideki özel durumlardan birisidir. Gebelik travma bakımının bilinen şeklinden bir takım farklılıklar yaratır. En önemli farklılık yardıma ihtiyacı olan ikinci bir yaşamın varlığıdır.
Travma gebelikten uzak bir olay gibi gözükür çünkü gebe kadın genellikle kendi vücudunu kazalardan korumak için ekstra güvenlik önlemleri alır. Ancak doğurganlık çağındaki kadınlarda travma yüksek orandadır. Bu yaş grubunda; otomobil kazaları, cinayet, intihar girişimi ölüme yol açan en büyük üç nedendir.
Travma; Tüm gebelerin %6-7’sinde gelişir. Gebe kadınların ölümlerinin %46.3’ünden sorumludur Anne ölümlerinin birinci nedenidir.
Tüm travmalı hastalarda olduğu gibi Travmatize olmuş bir hastada gebelikte meydana gelen değişiklikler dikkate alınmalı Tüm travmalı hastalarda olduğu gibi Hava yolu Solunum Dolaşımı içeren birincil ve ikincil değerlendirme ve girişimler aynıdır Bir kadın-doğum uzmanı tarafından hastanın değerlendirilmesi ve desteklenmeli
GEBELİKTE TRAVMA BAKIMINI ETKİLEYEN FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Kardiyovasküler: Gebeliğin normal kardiyovasküler değişiklikleri travmaya bağlı şok ve damarsal olayların ortaya çıkışını değiştirebilir.
Şoku taklit eden farklılıklar: Kan basıncı gebeliğin ilk trimesterinde düşer, İkinci trimesterde yükselir Üçüncü trimesterde tekrar gebe olmayan kadındaki seviyeye iner Sistoldeki düşme 2-4 mmHg’dir Diastolde düşme de 5-15 mmHg’dir Kalp hızı gebelikte artar ancak bu artma dakikada 10-15’i geçmez
Gebelikte en çok problem yaratan “Supine Hipotansif Sendrom”dur. Gebeliğin 20. haftasından sonra uterus Vena Kava İnferiyor seviyesine yükselir ve sırtüstü pozisyonda (supine) uterus bu yapıya baskı yapabilir. Vena Kava akımındaki engellenme kardiak akımı azaltır. Böylece kardiak out-putta %28 azalmaya, sistolik kan basıncında 30 mmHg düşmeye neden olur. Gebeliğin geç dönemlerinde İnferior Vena Kava tam kapanabilir.
Eğer hipotansiyon pozisyonla ilişkili görülürse; Gebe kadının pelvisi 15° sola yatırılmalı / uterus elle sola doğru oynatılmalı Supin pozisyon santral venöz basınç (CVP) ölçümlerini de değiştirebilir. Bu nedenle travmatize kadında (Vena Kava baskısı hipovolemiyi uyarabileceğinden) düşük CVP ölçümleri dikkatle değerlendirilmeli
Gizli Şok Yaratan farklılıklar: Gebelikte kan volümü artarak %48-50’lere ulaşır ve 32-34. gebelik haftalarında en yüksektir. Eritrositlerde ise daha az bir artış görülür, dolayısıyla hematokritte rölatif bir azalma vardır. Gebeliğin geç dönemlerinde %31-35’lik bir değer normaldir.
Kan volümü multigravidalarda, ikizlerde ve dördüzlerde fazla olduğundan akut travmatik bir kanamada en önemli klinik belirtisi olan hipotansiyonu geciktirebilir. Gebe bir kadın vital değerlerinde bir değişiklik olmadan %10-20 akut kan kaybını veya %35 oranında uzun vadede kan kaybını tolere edebilir.
Maternal hipovolemi, kan basıncında değişiklik olmadan uterin kan akımında %20 azalmaya neden olabilir. Fetüs, hayatta kalmak için maternal kan akımına bağımlıdır (dakikada 700ml). Bu nedenlerle gebe kadında kan basıncı anne ve fetüsün sağlığının iyi olduğuna dair güvenilir bir gösterge değildir.
Ciddi travmatik kanamalar yaratan farklılıklar: İkinci trimesterin başından gebeliğin sonuna kadar kardiak out-put %40 ve 6L/dak artar. Gebelik boyunca uterusa olan kan akımı 60ml/dak’dan 600ml/dak’ya çıkar. Bunun nedeni fetüse yeterli oksijen ulaşımını sürdürme ihtiyacıdır. Annenin toplam dolaşımdaki kan hacmi gebelikte her 8-11 dakikada bir uterustan geçtiğinden uterus yaralanmalarında çok ciddi bir kan kaybı olur.
Gebeliğin 36-38.nci haftalarında plesenta en büyük boyutuna ulaşır ve elastik dokudan yoksundur. Bir travma durumunda; penetrasyon, uterus rüptürü, ablatio plasenta membranların prematür rüptürü olmak üzere yaralanmalar ve komplikasyonlar gelişebilir. Ayrıca gebelikte uterusun alt abdominal venöz sisteme yaptığı baskı bacaklardaki periferal venöz basıncı arttırdığından, bacak yaralanmalarında ani kan kayıpları gelişebilir.
Gebelik artmış tromboembolizm riskiyle ilişkilidir Derin ven trombozu Pulmoner embolizm komplikasyonu artar
Solunum Gebe kadınlarda büyüyen fetüs, uterus ve plesanta sebebiyle oksijen tüketimi %15 artmış ve diyafragma yer değiştirmiştir. PO2’deki değişimlere oldukça hassastırlar.
Gastrointestinal Gebelikte gastroözefagial sfinkter cevabı ve gastrointestinal motilite azalır. Düşük seviyede bilinçsizlik ve entübasyonda dahi aspirasyon olasılığını arttırır. Gebelikte midenin asit üretiminin artması, normalden fazla aspirasyon yaratır.
Diafragma, kaburgaların genişlemesini kompanse etmek için ekstra 4 cm yükselir. Gebelikte diafragmanın yükselmesiyle birlikte hiperventilasyon artar, bu da stres pnömotoraksa neden olur. Abdominal vissera, büyüyen uterus sebebiyle yukarıya doğru itilir. Bu durum ağrı lokasyon paterninde değişiklik yaratır. Gebe uterus travma sırasında abdominal organları travmadan korur, bununla birlikte üst abdomenin derin yaralanmalarında barsak yaralanma olasılığı artar.
Pelvik Değerlendirme Mesane 12.nci gebelik haftasından itibaren karın içi boşluğa doğru yer değiştirir, hatta yaralanmalar için hedef haline gelebilir. Uterus gibi mesane de hiperemiktir ve yaralanmada gebenin mesanesi, daha fazla kan kaybına neden olabilir.
TRAVMALI GEBEDE ACİL GİRİŞİM Standart Travma Bakımı Olay yeri güvenliği sağlanır Birinci değerlendirme yapılır İkinci değerlendirme yapılır Monitörize edilir, Uygun tespit gerçekleştirilir Uygun sağlık kuruluşuna nakli sağlanır.
Gebeliğe Özel Hatırlatmalar Hastanın sağ tarafı 15 derece yükseltilerek pozisyon verilir Sıvı ihtiyacı varsa kan ürünleri erken verilmeli Kristalloid solüsyonların fazla verilmesinden kaçınılmalı Kan grubu belirlenir ve crossmatch yapılır
Hastanın Rh durumunu kontrol edilir ve RhoGam’a ihtiyacı olup olmadığını belirlenir. Tetanoz profilaksisinin varlığından emin olunmalıdır. Radyolojik girişimler sırasında mümkün olduğunca karın korunmalıdır. Gastrik boşaltım uzamış olduğu için gastrik tüp takılır. Fetal/uterin izlemin sürekliliği sağlanır.
Travmalı Gebe Olguya Yaklaşım Akış Şeması
GEBELİKTE TRAVMADAN SONRA İLK DEĞERLENDİRME Solunum sistemi: . Solunumun kalitesi . Solunumun hızı . Obstrüksiyon sesi . Renk . Oksijen açlığı
GEBELİKTE TRAVMADAN SONRA İLK DEĞERLENDİRME Kardiyovasküler sistem: Renk Büyük kanama? Nabız hızı Kan basıncı Değişen vasküler basıncı anlama
GEBELİKTE TRAVMADAN SONRA İLK DEĞERLENDİRME Sinir sistemi: Bilinç düzeyi Pupiller Çürük yada kafaya veya spinal corda şiddetli çarpma? Vücudun algılama sistemlerinde his kaybı?
GEBELİKTE TRAVMADAN SONRA İLK DEĞERLENDİRME Renal sistem: Ön abdomen duvarında mesanenin üstünde veya arkada böbreklerin üstünde morluklar?
GEBELİKTE TRAVMADAN SONRA İLK DEĞERLENDİRME Uterin-fetal sistem: Bradikardi, taşikardi veya fetal izlemde fetal kalp seslerinin yokluğu Vajinal kanama Vajinadan amniyotik mayi akıntısı Uterusun üzerinde abdomen duvarında morarma
AÇIK YARALAR Laserasyonlar Laserasyonlar genellikle çok kanar. Yara kenarlarına basınç uygulanarak kanama durdurulmalıdır. Gebelik esnasında alt ektremitelerde venöz basınç yüksek olduğundan alt ekstremitelerde bunu başarmak zor olabilir.
Delici Yaralanmalar Gebenin son on yıla ait tetanoz profilaksisi var ise tetanoz toksoidi, yoksa tetanoz toksoide ek olarak immün tetanoz globülin verilir. Bıçak yaralanmaları genellikle derin ve direkt karınadır. Kolayca uterusa ulaşarak fetüsü yaralayabilir. Karnın üst bölgesinde gerçekleşir. Eğer diyafragma delindiyse, artmış abdominal basınç ve büyümüş fetüsün etkisiyle barsaklar göğüs boşluğuna (diyafragmatik herni) geçebilir. Yaralanmış diyaframın onarım cerrahisinden sonra yeni onarılmış diyafragmı korumak için sezaryen doğum planlanabilir.
Künt Abdominal Travma Karına travmatik bir darbe plasentanın yerinden ayrılmasına (ablasyo plasenta) veya erken doğuma neden olabilir. Uterusun anormal hatlarını palpe ederek ödem veya iç kanama değerlendirilmeli ve fetal kalp sesleri sayılmalıdır. Vajinal bir akıntı veya açık renk bir akıntı olup olmadığını değerlendirmek için pelvik muayene yapılmalıdır. Bu muayene amniyotik membranların abdominal darbe veya zorlama ile yırtılıp yırtılmadığı hakkında bilgi verir.
Eğer kadın kontraksiyonlardan bahsediyorsa şiddetine ve bunun fetal kalp değerine etkisine bakmak ve erken doğum olasılığını değerlendirmek için uterin ve fetal izlem yapılmalıdır. Bir uterin travmayla plasental kanın anne kanına karışma olasılığı Rh negatif kadın için bir tehlikedir. Rh negatif kadına travmadan sonra Rh immün globülin, RhIg yapılmalıdır.
Ateşli Silah Yaralanması Yara değerlendirmesinde sadece kurşunun kadının vücuduna girdiği yeri değil kurşunun çıktığı yeri de gözlemlemek gerekir. Ateşli silah yaralanmaları cerrahi olarak temizlenir, debride edilir. Kurşun uterusa girdiğinde özellikle plasenta kurşunla yırtıldıysa fetal ölüm oranı yüksektir.
Postmortal Sezaryen Doğum Kadın travma sonucu hayatını kaybederse çocuğu postmortal sezeryan doğumla emniyetli bir şekilde doğabilir. Bu, fetüs 24 haftadan büyükse ve anne ölümünün üzerinden en fazla 20 dakika geçmeden yapılır. Bu koşullarda 5 dakikadan fazla zaman geçmediyse fetüs henüz iyi durumdadır. Uygulamada girişimle ilgili bir rıza durumu aranmaz çünkü fetüsün ifade edebilseydi yaşamak isteyeceği düşünülür.
ÖZET Gebelik sırasında travmalı hastanın değerlendirilme ve tedavisini etkileyecek önemli anatomik ve fizyolojik değişiklikler görülür. Maternal ve fetal hipovolemiyi önlemek ve düzeltmek için sıvı ve kan replasmanı yapılmalıdır. Travmalı gebe kadınlara özgün uterus travması, abrasiyo plasenta, prematür membran rüptürü gibi durumlar mutlaka araştırılmalıdır. Deneyimli bir Cerrah ve Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanına erken dönemde başvurulmalıdır.