Dr.A.Yüce1 AMENORE l İki tür amenore vardır 1- PRİMER AMENORE : l 16 yaşında hala menstrüel kanamaların başlamamış olması 2- SEKONDER AMENORE: l Normal menstrüasyon gören bir kadında 6 ay süreyle menstrüel kanamanın olmaması hali

Dr.A.Yüce2 PUBERTE ÖNCESİ l Gebeliğin 10. haftasından itibaren fetal hipofizde FSH, LH tayin edilebilir l Gebeliğin haftasından itibaren fetal hipofiz bu hormonları salgılayabilir l Gebeliğin haftalarına kadar giderek artar l Bunun ardından miada kadar düşer l Doğumdan sonra 1-2 yıl büyük iniş çıkışlar olur l Daha sonra puberte öncesine kadar düşük kalır

Dr.A.Yüce3 PUBERTE l 8-14 yaşlarında puberte, arasında menarş l Uykuda gonadotropin ve Östradiol artışı l İkincil seksüel karakteristikler: n Telarş: Memelerin gelişimi n Pübarş: Pubis kıllarının gelişimi n Adrenarş: Adrenal androjen yapımı n Menarş: Periyodik vaginal kanama l Menarş yaşına etki eden faktörler n Irk, iklim, genetik geçiş, n Beslenme durumu,Sosyal durum

Dr.A.Yüce4 PUBERTEYİ BAŞLATAN MEKANİZMA l Tam bilinmemektedir 1-Beyindeki bir gelişim sürecinden başladığı sanılmaktadır n GnRH salgısını kolaylaştıran hipotalamus olgunlaşması 2-Orta derecede obez kızlarda menarş daha erken olmaktadır n Beslenme bozukluklarında menarş gecikmektedir n Kritik ağırlık hipotezi 3-Sıcak iklimlerde menarş daha erken olmaktadır 4-Sosyal durum ve kent-köy farkı

Dr.A.Yüce5 AMENORENİN ÖNEMİ l Amenoreli kadınlar ovulasyonsuzdur l E 2 yoksa genital atrofi ve osteoporoz l E 2 varsa endometrial hiperplazi ve karsinom l Sekonder seksüel karekterlerin gelişmemesiyle sosyal ve psikoseksüel problemlere yol açabilir l Amenorenin en sık nedeni gebeliktir

Dr.A.Yüce6 PRİMER AMENORE l Normogonadotropik primer amenore n Kongenital alt genital anomaliler –Transvers vaginal septum –İmperfore hymen n Müller kanalı gelişim anomalileri –Testiküler feminizasyon –Rokitansky-Küstner-Hauser sendromu n Müller kanalı gelişmiş olanlar –İnterseks, PKO,Adrenal ve tiroid hastalıkları

Dr.A.Yüce7 HYMEN ŞEKİLLERİ

Dr.A.Yüce8 PAROUS INTROITUS

Dr.A.Yüce9 HYMEN IMPERFORATUS

Dr.A.Yüce10 HYMEN IMPERFORATUS

Dr.A.Yüce11 VAGINA DUPLEX

Dr.A.Yüce12 TESTİKÜLER FEMİNİZASYON

Dr.A.Yüce13 PRİMER AMENORE l Hipergonadotropik primer amenore n Seks kromozom anomalileri –Gonadal disgenezi (Turner) n Seks kromozomu normal olan –Saf gonadal disgenezi (Noonan sendrom) –Swyer sendromu (46 xy) –Rezistan ovarium sendromu (Savage)

Dr.A.Yüce14 TURNER SENDROMU

Dr.A.Yüce15 PRİMER AMENORE l Hipogonadotropik primer amenore n Hipotalamik nedenler –Gecikmiş menarş –Kallman sendromu –Psikolojik ve kilo kaybı n Hipofizer nedenler –Prolaktinomalar –Hipopituitarizm n Ağır sistemik hastalıklar

Dr.A.Yüce16 SEKONDER AMENORE l Hipotalamus n Kilo kaybı, beslenme bozukluğu n Egzersiz, Stress, Neoplazmalar l Hipofiz n Hiperprolaktinemi ve prolaktinomalar n Empty cella, Sheehan, ACTH salan tm. l Over n Prematür over yetmezliği, PKO,Tümör l Uterus: Ascherman sendromu

Dr.A.Yüce17 SHEEHAN SENDROMU

Dr.A.Yüce18 OVARİAL YETMEZLİK n İdiopatik prematüre ovarian yetmezlik n Steroid enzim defektleri n Gerçek hermafroditismus n Gonadal disgenezi –Pure gonadal disgenezi (Swyer send) –Turner sendromu: 45 xo –Rezistan ovarium sendromu ( Savage send) n Otoimmun ooforitis, Post-infeksiyöz, Post-ooferektomi n Post-irradiasyon, Post-kemoterapi

Dr.A.Yüce19 OVARİAL DİSFONKSİYON PKO SENDROMU n Kalın kapsül, İyi gelişmiş stroma n Multipl çatlamamış küçük foliküller n Yüksek androjenler, Hirsutismus n Genellikle obezite mevcuttur n Androjenler yağ dokusunda östrojenlere çevrilir n Yüksek östrojen LH/FSH oranını yükseltir n Androjen üretimi artar, foliküler atrezi hızlanır n Artan androjenler östrojene çevrilir ve zaten yüksek olan östrojen seviyelerini daha da yükseltir

Dr.A.Yüce20 ENDOMETRİUM YETMEZLİĞİ ASHERMAN SENDROMU l NEDENLERİ: n Post partum veya enfekte bir düşükte yapılan derin küretaj n Sık arayla yapılmış bir kaç D&C n Myomektomi, cesarean section ve tüberküloz endometritis l TANI : n Östrojen progesteron testi: –25 gün 2,5 mg konjuge östrojen, son 10 gün 10 mg MPA n HSG, Histeroskopi l TEDAVİ: n Optimal tedavi sineşilerin histeroskopik lizisidir n Müdahele sonrası rahim içine bir RIA yerleştirilir n 2-3 ay süreyle yüksek doz östrojen (5mg/gün KÖ) ve 10 mg MPA n Tedavi sonrası RIA çekilir ve HSG tekrarlanır n Bu tedaviyle hastaların 2/3’ si tedavi edilebilmektedir

Dr.A.Yüce21 PREMATURE OVARİUM YETMEZLİĞİ l Ovarium foliküllerinin 35 yaşından önce tüketilmesi l Gonadotropin değerleri l Karyotip tayini l İdiopatik yetmezlik l Kanser kemoterapisi (reversibl) l Radyasyon yıkımı (irreversibl) l Erken ovarium yetmezliğinde HRT

Dr.A.Yüce22 GALAKTORE-PROLAKTİNEMİLİ AMENORENİN TEŞHİSİ l TSH yüksek ise hipotiroidi l Makroadenom ve mikroadenom l Hiperprolaktinemide prolaktin seviyeside önemlidir. n ng/ml’ nin altında ve cella grafisi normal ise bir makroadenom olamaz n ng/ml’ nin üstünde cella grafisi anormal, görme problemleri varsa CT veya MR gerekir l Teşhiste prolaktin sekresyonunu arttıran diğer nedenler de araştırılmalı ancak seviye yüksek ise mutlaka bir makroadenom elemine edilmelidir

Dr.A.Yüce23 GALAKTORE-PROLAKTİNEMİLİ AMENORE

Dr.A.Yüce24 GALAKTORE-HİPERPROLAKTİNEMİSİZ AMENORENİN TEŞHİSİ l İlk adım progesteron testtir( MPA 10 mg/5 gün) l Kanama var ise overden östrojen üretimi vardır. l Bu durumda hirsitismus var ise PKO, Over Tm, Adrenal TM l Hirsitismus yok ise orta derecede hipotalamik disfonksiyon vardır l Progesteron test ( - ) ise Östrojen progesteron test yapılır. 25 gün 2,5 mg/gün konjuge östrojen, son on gün 10 mg MPA l Asherman sendromu olmayan hastalarda neden hipotalamik yada ovarial olabilir. Bunun değerlendirilmesi FSH seviyeleriyle yapılır l FSH 40 mIU/ml üstündeki değerlerde primer ovarial yetersizlik l Altındaki değerler ciddi hipotalamik-hipofizer disfonksiyonu gösterir l Primer gonadal yetersizlik durumlarında karyotip tayini yaptırılmalıdır

Dr.A.Yüce25 GALAKTORE-PROLAKTİNEMİSİZ AMENORE

Dr.A.Yüce26 AMENORE

Dr.A.Yüce27 TEDAVİ 1- OVULASYON İNDÜKSİYONU A-Hipofizer makroadenomlu Amenore-Galaktoreli hastada –Cerrahi tedavi –Bromocriptin ile tedavi B- Mikroadenomlu Amenore-Galaktoreli hastada –Bromocriptin 2,5 mgx2/gün C- Hipotiroidili hastada –Tiroid replasman tedavisi D- Primer Ovarial Yetmezlikli hastalarda –Otoimmun ooforitisli hastalarda kortikosteroid –İdiopatik olanlarda ovulasyon yaptırılamaz –Y kromozomlu hastada ooforektomi ( Tümör riski )

Dr.A.Yüce28 TEDAVİ 1- OVULASYON İNDÜKSİYONU ( Devam ) D- Progesteron test ( -- ) hastalarda –LH ve FSH seviyeleri yüksek değildir –Klomifen sitrat mg/5 gün –Cevap alınamaz ise hMG –Gereğinde her ikisi kombine edilir E- Progesteron test ( + ) hastalarda –Klomifen sitrat iyi cevap verir –50 mg/5 gün, maksimum 250 mg/5 gün –Androjenler yüksek ise kortikosteroidler ilave edilir –Cevap yok ise hMG verilir –PKO vakalarında cerrahi olarak wedge rezeksiyon

Dr.A.Yüce29 TEDAVİ 2- OVULASYON İNDÜKSİYONU ARZU ETMEYEN HASTALARDA A- HRT B- Oral kontraseptifler C- Progesteron test (+) ise yalnız progesteron D- Hiperprolaktinemili hastalarda hiçbir tedavi yapılmadan periodik ölçümlerle takip

Dr.A.Yüce30 AMENORE l KOMPLİKASYONLAR n Hipoöstrojenik hastalarda osteoporoz ve fraktür n Progesteron test (+) ise hiperplazi ve karsinom l PROGNOZ n Prognoz iyidir n Uygun takip yapılırsa tümörler hariç tedavi edilebilir n Pek çok hipotalamik amenoreli hastada spontan menstrüel siklus başlayabilir n Bromocriptin, Klomifen sitrat, Kortikosteroidler, hMG ve LHRH ile ovulasyon indüksiyonları oldukça başarılıdır