Spinal kord yaralanması rehabilitasyonu

Kısa anatomik bilgi Spinal kord foramen magnumun altında başlar, L1-L2 vertebra hizasında sonlanır 31 çift sinir kökü vardır. 8 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 1 koksigeal Omurga ile spinal kord aynı boyda olmadığından sinir çıkış seviyesi ile kemik seviye farklıdır. T12 kökü T10 civarındadır, L1-L2 altında ise cauda equina vardır.

Spinal kord C2 ve T2 arası ve T10 ve T12 arasında genişleme gösterir Spinal kord C2 ve T2 arası ve T10 ve T12 arasında genişleme gösterir. En geniş kord çapı C5-C6’dadır. Ortalama spinal kord çapı 17 mm.dir Yatay düzlemde spinal kord beyaz cevherin gri cevheri çevrelediği kelebek şeklindedir. Gri cevher nöronların gövdelerini, beyaz cevher inen ve çıkan miyelinli ve miyelinsiz uzun sinir lifleri yollarını içerir

Epidemiyoloji Vertebral kolon yaralanmaları her yaşta ve her cinste görülebilir. ABD’de her yıl yaklaşık 10 000 dolayında yeni vertebra kırığı görüldüğü tahmin edilmektedir. Yüksekten düşmeler(%36.5), Trafik kazaları (% 48.8), Bıçaklanma(%3.3), Ateşli silah yaralanmarı (ASY) (%1.9) Suya dalış (%1.2) ve Diğer (%8.3) : Günlük yaşama ait kazalar, iş kazaları,..

Omurganın bazı bölgeleri biyomekanik olarak yaralanmaya daha müsaittir Omurganın bazı bölgeleri biyomekanik olarak yaralanmaya daha müsaittir. Bu bölgeler C1-C2, C5-C7, T12-L2 bölgeleridir. Omurga yaralanmaları direkt kuvvetler dışında çoğu kez baş ve gövdenin oluşturduğu indirekt kuvvetlerle oluşur. Tüm omurga fraktür ve/veya dislokasyonlarında yaklaşık %10-15 oranında OY gelişir. Yaralanmalarda altta yatan osteofit, Romatoid Artrit ve konjenital darlıklar gibi başka faktörler de rol oynayabilir.

Travmayı takiben medulla spinalis nadiren lasere olur veya transseksiyona uğrar. Olay; yaralanma yerindeki mikroperfuzyonun santral gri cevherden başlayarak ilerleyici bir şekilde azalmasıdır. Hematomu takiben ödem ve vaskuler nekroz da olaya eşlik eder. Bu bölgelerde daha sonrada gliozis gelişir.

OY NEDENLERİ 1. Travmatik nedenler 2. Vaskuler ( Spinal arter tıkanıklığı, dekompresyon hastalığı) 3. Dejeneratif ( ALS, MS, Siringomiyeli) 4. Tümör (Primer yada metastaz) 5. Diğer (Skolyoz, Dar kanal Sendromu, Paget Hastalığı, Disk prolapsusu, elektrik çarpması vb.)

Yaralanma Mekanizmaları 1. Hiperfleksiyon yaralanmaları; En sık C5-C6 seviyesi 2. Hiperekstansiyon yaralanmaları; Whiplash Injury 3. Vertikal kompresyon; Su dalışları, yüksekten düşmeler ile Burst fraktürleri 4. Penetran yaralanmalar

Terminoloji * Üst Motor Nöron Lezyonu: Spinal Kordun lezyonudur. Lezyon seviyesi altında motor-duysal-kayıp, hiperrefleksi, spastisite ve patolojik refleksler vardır. Alt Motor Nöron Lezyonu: Kauda equina ve periferik sinir köklerinin lezyonudur. Flask paralizi, kas atrofisi, arefleksi ve patolojik reflekslerin yokluğu ile kendini gösterir. * ASIA (American Spinal Injury Association) Ditunno 1992

Parapleji: Alt ekstremitelerin duysal ve motor paralizisi ile beraber mesane, barsak , seksüel fonksiyonlarının bozulması. Kauda equina lezyonları bu terimin içindedir, periferik sinirler ile lomber pleksus lezyonları ise dışındadır. Quadripleji: Mesane, barsak, seksüel fonksiyonların ve göğüs, sırt, karın ve alt ekstremitelerle birlikte üst ekstremitelerin paralizisidir.

Klinik görünüm ABD’de %49 tetrapleji %51 parapleji Klinik görünüm ülkemizde ? %32.2 tetrapleji %67.8 parapleji

Spinal Şok Dönemi: Travmadan hemen sonra reflekslerin inhibe olduğu spinal şok döneminde flask bir paralizi gelişir. Spinal şok dönemi saatler yada haftalar sürebilir (Genellikle 24-48 saat). Bu dönemden çıkıldığı sakral reflekslerin (bulbokavernoz, anal mukokutanoz ve anal dijital) geri dönüşü ile anlaşılır.

DEĞERLENDİRME OY sonrası acil üniteye getirilen hastanın solunumu, dolaşımı ve tüm sistemik değerlendirimesi yapılır. Nörolojik Değerlendirme: 1. Motor fonksiyon 2. Yüzeyel Duyu Fonksiyonu 3. Komplet-inkomplet a) Fonksiyonel Sınıflama b) Anatomik klasifikasyon (Kord Sendromları) 4. Yüzeyel, derin, sakral refleksler

Komplet Yaralanma: Nörolojik lezyon seviyesi altında tam motor ve duysal fonksiyon kaybı söz konusudur. En kaudal seviyedeki sakral segmentlerin de duysal ve motor fonksiyonları yoktur.

INKOMPLET OY Santral Kord Sendromu: Lezyon spinal kordun orta bölümündedir.

Anterior Kord Sendromu Anterior Kord Sendromu Posterior kord sendromu Brown Sequard Sendromu Konus Medullaris Sendromu Mikst Sendrom Anterior Kord Sendromu

Anatomik Seviye: Radyolojik incelemede en fazla hasara maruz kalmış proksimal omurgadır. Nörolojik Seviye: Motor fonksiyon ve duyunun normal olduğu en distal (kaudal) medulla spinalis segmentidir. Komplet lezyonlarda ilk seviyeye göre son seviye bir-iki segment düşebilir. Bu özellikle servikal bölge için çok önemlidir. Fonksiyonel Seviye: Tüm kasların en az 3 gücünde olduğu ve yüzeyel ağrı duyusunun normal olduğu en alt spinal segmenttir.

1. Tam Bağımlı 2. Maksimal Yardım 3. Orta yardım 4. Minimal yardım Kendine A. Yeme Bakım B. El-yüz yıkama C. Banyo D. Giyinme (üst kısmı) E. Giyinme (alt kısım) F. Tuvalet Sfinkter G. Mesane kontrolü Kontrolü H. Barsak kontrolü Mobilite I. Yatak, sandalye, TS J. Tuvalet K. Küvet, duş Lökomotor L. Yürüme, TS sistem M. Merdiven İletişim N. Anlama O. İfade (sözel, işaret) Sosyal P. Sosyal etkileşim Algılama Q. Problem çözme R. Hafıza FONKSİYONEL BAĞIMSIZLIK ÖLÇÜMÜ (Functional Independency Measures - FIM) 1. Tam Bağımlı 2. Maksimal Yardım 3. Orta yardım 4. Minimal yardım 5. Gözlem altında 6. Modifiye bağımsız 7. Tam bağımsız

Yüzeyel Duyu Skorlanması (0) Duyu yok (1) Bozulmuş duyu (hiperestezi dahil) (2) Normal (TE) test edilemedi

10 anahtar kas C5 – Dirsek fleksörleri C6 – ECRL C7 – Triseps C8 – FDP (3.distal falanks) T1 – Parmak abduktörleri L2 – Iliopsoas L3 – Kuadriseps L4 – Tibialis anterior L5 – EHL S1 – Gastrosoleus Sakral: İstemli anal kontraksiyon (var/yok)