NEFES DARLIĞI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Prof.Dr.Sibel Turhan Kardiyoloji AD

Nefes darlığı kardiyopulmoner hastalıkların kardinal semptomlarından biridir.

Hastalar bu duygularını anlatabilmek için -Nefesinin yetmediğini -Yeterince hava alamadığını -Nefesinin ciğerlerine gitmediğini -Göğsünde sıkışma olduğunu -Boğazının sıkıldığını vs. söylerler

Dispne klinik görünümüne göre ani gelişen dispne (Akut Dispne) ve yavaş gelişen dispne (Kronik Dispne) olmak üzere iki grupta toplanabilir. Akut Dispne Nedenleri -Pulmoner ödem -Pulmoner emboli -Pnömotoraks -Astma -Göğüs travması (kosta kırığı, pnömotoraks) -Anksiyete/Hiperventilasyon - Hava yolu obstrüksiyonu

Kronik Dispne Nedenleri A.Kardiyovasküler Nedenler -Kardiyomiyopatiler(dilate, hipertrofik, infiltratif) -İskemik kalp hastalıkları -Valvüler kalp hastalıkları (MD,MY) -Perikart hastalıkları -Konjenital kalp hastalıkları -Pulmoner veno-okluziv hastalık -Diyastolik disfonksiyon (iskemi, hipertrofik hastalıklar, AD vs.) B. Pulmoner Nedenler

Kronik Dispne Nedenleri A.Kardiyovasküler Nedenler B. Pulmoner Nedenler 1.Hava yolu hastalıkları -Üst solunum yolu obstrüksiyonu -Kronik bronşit,Astma,Amfizem 2.Parankimal akciğer hastalıkları -Pnömoni -İntertisyel akciğer hastalıkları -Neoplazmlar (pir, metastaz) 3.Pulmoner vasküler hastalıklar -İntravasküler obstrüksiyon -Vaskülit -Arteriovenöz malformasyonlar 4.Plevra hastalıkları -Effüzyon -Fibrozis -Maliğniteler 5.Göğüs duvarı hastalıkları -Deformiteler -Abdominal yüklenim (obezite, gebelik, asit) 6.Solunum kası hastalıkları -Nöromüsküler hastalıklar -N.Frenikus disfonksiyonu -Solunum merkezi depresyonu C. Diğerleri: Anemi, Obezite, Dekondisyon, Anksiyete/Hiperventilasyon (panik atak)

Solunum Fazına Göre Dispne A-İnspiratuar Dispne: İnspirasyon sırasındaki nefes darlığıdır. Üst solunum yolu obstrüksiyonunu düşündürür. B- Ekspiratuar Dispne: Ekspirasyon sırasında oluşan dispnedir. Aşağı solunum yolu obstrüksiyonunu düşündürür.

Nefes Darlığı Aşağıdaki Sorularla Değerlendirilmeye Çalışılır . Nefes Darlığı sizi uykudan uyandırıyor mu ? . Nefes Darlığı ile uyandığınızda ne yapıyorsunuz? . Nefes Darlığı ile birlikte pembe köpüklü balgam çıkardınız mı?

Kalp Yetmezliğinde Dispne Sol ventrikül disfonksiyonu nedeniyle sol ventrikül diyastol sonu basıncı artar, bu da sol atriyum basıncında artışa neden olur. Bu artış pulmoner vasküler yatakta hidrostatik basıncı artırır. Sonuçta intertisyel mesafeye likid transüdasyonu olur ve akciğer kompliyansı azalır. Akciğerin ağırlığı artar. Pulmoner vasküler yataktaki yüksek basınç, ayrıca zaman içerisinde damar duvarında kalınlaşma, perivasküler alanda hücre ve fibröz doku artışına neden olarak akciğer kompliyansının daha da azalmasına katkıda bulunur. Solunum yollarının ödemi ve çevresindeki nonkomplian dokunun sıkıştırması ile hava yolu rezistansı da artar. Neticede, azalan akciğer kompliyansı, artan hava yolu rezistansı solunum iş yükünü artırarak dispneye neden olur.

Kalp Yetmezliğinde Dispne-devam Kalp Yetmezliğinde oluşan plevral efüzyon solunum alanını mekanik olarak daraltarak dispnenin daha da şiddetlenmesine katkıda bulunur. Biventriküler düşük debili kalp yetmezliğinde belirgin pulmoner konjesyon olmamasına rağmen solunum kaslarının hipoperfüzyonu, yorgunluğu ve metabolik asidoza bağlı olarak dispne ortaya çıkabilir.

New York Kalp Cemiyeti’nin (NYHA) derecelendirmesine göre kalp yetmezliği 4 grupta sınıflandırılır. Sınıf I: Günlük aktivitelerda hiçbir kısıtlama yok Sınıf II: Ağır efor gerektiren aktivitelerde kısıtlama var. 2 kat merdiven çıkmak dispneye neden olur. Sınıf III: Hafif eforla semptomatik olur. 1 kat merdiven çıkmak veya düz yolda 50 metre yürümek dispneye neden olur. Sınıf IV: İstirahatte bile semptomatiktir.

Dispnenin Şiddetine Göre Derecelendirilmesi Efor Dispnesi Ortopne Paroksismal Nokturnal Dispne (PND) İstirahat Dispnesi Pulmoner Alveolar Ödem

Efor Dispnesi Sağlıklı kişilerde de olabilir. KY’deki efor dispnesinden farkı dispneyi oluşturan eforun ağırlık derecesidir. KY ilerledikçe dispneyi oluşturan eforun şiddeti azalır. Efor Dispnesinde hasta efor esnasında nefesinde daralma hisseder, dinlenmekle rahatlar. Nedeni; efor sırasında bacak kasları venöz dönüşü pompalar (preload artar) sol ventrikül diyastol sonu volümü, ortalama sol atriyum basıncı, pulmoner kapiller basınç artar ve pulmoner konjesyon olur.

Ortopne Yatar pozisyonda oluşan, kalkıp oturmak veya baş altındaki yastıkları çoğaltarak gövdeyi yükseltmekle geçen bir dispnedir. Sırt üstü yatınca, alt ekstremitelerde ve abdomende biriken kan torasik kompartmana kayar. Kontraktilitesi yeterli olmayan kalp artan venöz dönüşü akciğerlerden çekerek perifere gönderemez. Pulmoner venöz ve kapiller basınç artar. Pulmoner kompliyans azalır. Hava yolu rezistansı artar. Solunum iş yükü artar ve dispne ortaya çıkar. Ortopne PND’den farklı olarak yatar yatmaz henüz uyumadan veya uyku derinleşmeden ortaya çıkar, yastıkları çoğaltarak veya oturur pozisyona geçmekle kaybolur/azalır.

Paroksismal Nokturnal Dispne (PND) Pulmoner intertisyel ödeme sekonder gelişir. Ortopnenin aksine uykuya daldıktan 2-4 saat sonra ortaya çıkar. Hasta uykudan solunum yetersizliği ve boğulma hissi ile aniden uyanır. Fırlayarak doğrulur ve yataktan kalkar. Anksiyete içinde kapı ve pencereleri açar. ≥30 dk devam eder, rahatlaması uzun zaman alır. Sırt üstü yatınca oluşan kuru öksürük de pulmoner konjesyonun belirtisidir ve KKY tedavisi ile azalır.

PND-devam Bu tablonun geceleri ortaya çıkmasının nedenleri; 1-Yatar pozisyonda ortopnede olduğu gibi kalbe venöz dönüş artar. Ekstratorasik kompartmandan intratorasik kompartmana kan yer değiştirir. Sol ventrikül artan geri dönüşü perifere yeterinde pompalayamadığından pulmoner vasküler yatakta basınç daha da artar ve intertisyel pulmoner ödem ortaya çıkar. 2-Yatar pozisyonda diyafram elevasyonu ile vital kapasite daha da azalır. Neticede pulmoner kompliyans azalır, solunum yolu rezistansı artar. 3-Uykuda sol ventrikülün adrenerjik desteği azalır. 4-Solunum merkezinde nokturnal depresyon olur. Genellikle bu olaylar yavaş gelişir. PND’nin kritik bir düzeye gelene kadar algılanması geçikir. İntertisyel volüm artışı Jukstakapiller J reseptörlerini uyarır, bu da takipneye yol açar.

İstirahat Dispnesi PND ile pulmoner alveoler ödem arasında yer alır. Solunum işi çok artmıştır. Solunum kaslarının daha güçlü olarak devreye girmesine devamlı ihtiyaç vardır. İstirahat dispnesi ortaya çıkar. Kalp debisi çok düşüktür. Hipoksemi ve asidoz, solunum kaslarının hipoperfüzyonu ileri evre KKY’de görülen istirahat dispnesinin ortaya çıkmasında rol oynar.

Pulmoner Alveolar Ödem PND’de pulmoner intertisyel ödem primer rol oynar. İntravasküler basıncın alveolo-kapiller membran engelini aşması ile pulmoner alveoler ödem başlar. Ani gelişen hava açlığı, boğulma hissi, korku ve panik tablosuna kanlı, pembe köpüklü sıvı veya balgam ekspektorasyonu eklenir. Akciğer alanını yaş raller ve ronküsler kaplar.

İntertisyel akciğer ödemi → PND Alveolar Ödem → Akciğer ödemi Konjesyon → Ortopne İntertisyel akciğer ödemi → PND Alveolar Ödem → Akciğer ödemi

Atriyal miksoma Ball-valve trombüs

Cheyne-Stokes Solunumu (=Periyodik veya “siklik” solunum) Oluşumunda; 1- Kalp yetmezliği 2- Solunum merkezinin CO2’ye duyarlılığının  olmak üzere iki temel unsur rol oynar. Bu solunumun birbirini izleyen - apne - hiperpne - hipopne olmak üzere üç fazı vardır.

Cheyne-Stokes Solunumu-devam Apne peryodunda ; arteriyel O2 . CO2 . Deprese solunum merkezi uyarılır. Hiperpne fazı başlar. Solunum amplitüdü giderek artar ve doruğa ulaşır. Bu sırada arteriyel O2’de tedrici , CO2’de  olur. Solunum merkezinin uyarılması azalır ve solunum amplitüdü giderek azalır ve hipopne ardından apne peryodu gelir. Siklus yeniden başlar. Solunum merkezi depresyonunun en önemli nedeni inme, kafa travması, ilaçlar vs. ‘dir. Sol kalp yetmezliğinde akciğer-beyin dolaşımı yavaşlar dolaşım zamanı uzar. Solunum merkezinin uyarılara cevabı tembelleşir, yavaşlar. Genellikle hasta bu solunum şeklinin farkında olmaz. Bazen şikayet uykusuzluk olur. Uykusuzluğu gidermek için verilen barbitürat grubu ilaçlar solunum merkezini deprese ederek Cheyne-Stokes solunumunun daha da belirgin olmasına yol açar ve uykusuzluk daha da artar.

Diğer Dispne Çeşitleri Derin anemiler: O2 taşıma kapasitesi azaldığından dispne gelişir KAH: “angina ekivalanı” olabileceği gibi kalp yetmezliğine ait de olabilir. Pulmoner Emboli: Akut dispne yapar. Dispneye, takipne, çarpıntı, hemoptizi, plöretik ağrı ve endişeli bir huzursuzluk eşlik eder. Atriyal miksoma: Otururken ortaya çıkar. Psikojenik Dispne: Hava açlığı hissi öndedir. İç çeker tarzda solurlar. Hiperventile ederler. Çoğunlukla dispneye batma/bıçak saplanır tarzda kısa süreli, sık tekrarlayan veya devamlı prekordial ağrı şikayeti eşlik eder. Simulasyon: Dispnesi olmadığı halde varmış gibi görünürler. Solunum hızı düzensiz olup hiperventilasyon ve hipoventilasyon ile karakterlidir. Uykuda solunum normale döner.

Kardiyak ve pulmoner dispne nasıl ayırt edilir?

Kardiyak dispneye KY, pulmoner dispneye KOAH eşlik eder. Kardiyak dispnede hasta nefes darlığı sıkıntısı ile uyanırken, pulmoner dispnede balgam çıkarma ihtiyacı ile uyanır. Kardiyak dispnede önce dispne, sonra öksürük, pulmoner dispnede ise önce öksürük sonra dispne oluşur. Kardiyak dispne kalkıp oturmakla iyileşirken, pulmoner dispne balgam çıkarmakla düzelir. Kardiyak dispnede öksürük genelde nonprudüktiftir veya balgam niteliği taşımayan pembe köpüklü sekresyonlar vardır. Kardiyak astmada aşırı terleme, kabarcıklı, çıtırtılı solunum yolu sesleri, yaygın yaş raller ile wheezing hakimdir, sıklıkla siyanoz eşlik eder. Pulmoner astmada ise bronkokonstrüksiyon ve wheezing hakimdir. Kardiyak dispne KKY tedavisinden pulmoner dispne ise bronkodilatör ilaçlardan fayda görür.

solunum

TELE Kardiyomegali (Diastolik KY ve akut KY’de olmayabilir) Pulmoner konjesyon Plevral Efüzyon: Sıvı daha çok sağda veya bilateral toplanır. Tek başına sol plevral effüzyon da P.Emboli vs. araştırılmalı.

Ekokardiyografi BNP Hemodinamik değerlendirme (PCWP≥ 18 mmHg kardiyak) Tedaviye alınan yanıt.

Ekokardiyografi Dispnesi olan birinde KY şüphesi varsa EN KIYMETLİ tetkikdir * Tanıyı koymak/doğrulamak için eko zorunludur. Boşluk boyutları, geometrisi Kapakların yapısı FS/ EF Duvar hareketlerinin analizi Perikard effüzyonu Kapak stenoz/regürjitasyonu PAP tahmini. Atım hacmi ve debi tahmini. Diyastolik fonksiyonlar

Özellikle acil koşullarında kardiyak nedenli dispnenin ayırtedilmesi Dispne-Biyomarker BNP / NT-proBNP Özellikle acil koşullarında kardiyak nedenli dispnenin ayırtedilmesi

BNP Sentez ve Salınım Uyarı..........Miyosit “stretch” Ağırlıklı olarak ventriküllerden salınır Saatler içinde düzeyi yükselir.

Kalp Yetmezliği-Biyomarker Natriüretik Peptidler Kalp hastalığında veya herhangi bir kalp boşluğunda volüm artışı olduğunda salgılanır (KY, AF, PTE, böbrek yetmezliği ..) Yaşla düzeyleri artar, obezlerde azalır BNP / NT-proBNP Cut-off Değerleri: Akut KY: NT-proBNP >300pg/ml, BNP > 100pg/ml Kronik vakalarda: NT-proBNP >125pg/ml, BNP > 35pg/ml