kardiyovasküler risk ve korunma Stabil angina – kardiyovasküler risk ve korunma Dr. Sadi GÜLEÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Koroner arterlerimiz Aort Sol ana koroner arter Sol Cx Sol ön arter (LAD) Sağ

Risk faktörleri Diyabet Hiperlipidemi Sigara Hipertansiyon Aile hikayesi Libby P, New Perspectives in Lipid Education, Lipid Lowering and the Atherosclerotic Plaque: New Insights

Kardiyovasküler risk faktörleri Oksidatif Stres Endotel disfonksiyonu

E-Selectin, P-Selectin Lümen Monositler L-Selectin, Integrins LDL VCAM-1, ICAM-1 E-Selectin, P-Selectin İntima OxLDL Makrofaj Köpük hücresi Media Kinlay S, Selwyn AP, Libby P, Ganz P. Inflammation, the endothelium, and the acute coronary syndromes. J Cardiovasc Pharmacol. 1998 32(suppl 3):S62-S66. Newby AC, Zaltsman AB. Fibrous cap formation or destruction—the critical importance of vascular smooth muscle cell proliferation, migration, and matrix formation. Cardiovasc Res. 1999;41:345-360. SLIDE 4

Plak oluşumu: yağlı çizgiler (fatty streak)

Plak oluşumu: fibröz çatı (cap)

Plak oluşumu: lipid çekirdek (kor) Lipid birikimi Köpük hücreleri Serbest radikaller Ölü hücreler

Aterom plağı Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.

Aterom plağının başına gelebilecekler listesi 1- Ömür boyu sesini çıkarmadan durur 2- İlerleyip iskemi ve anginaya neden olur 3- Yırtılır ve kalp krizine neden olur

Ateroskleroz progresyonu Uzun yıllar 3 mm 3 mm >%70 olunca İskemi-angina

O2 ihtiyacı (mVO2 ) O2 sunumu

Koroner Kan Akımı Miyokard mVO2 artınca Egzersiz Heyecan Vazodilatasyon mVO2 artınca Egzersiz Heyecan Duvar geriliminde artma

= MİYOKARD İSKEMİSİ Yetersiz Koroner Kan Akımı Ventrikül basıncı istek sunu Kalp hızı O2 SUNUMU Yetersiz Koroner Kan Akımı O2 İSTEĞİ (mVO2) Kontraktilite Tirotoksikoz Anemi Hipertrofik KMP Aort darlığı Koronerler açıkken angina olabilir Duvar Gerilimi Ventrikül basıncı Ventrikül volümü

İskemik dokuda açığa çıkan metabolitler özellikle ADENOZİN!? angina pektorise neden olur

Miyokard İstirahatte yeterli kan akımı mVO2 artınca (egzersiz v.b) STABİL ANGİNA Vazodilatasyon Miyokard >%70 darlık İstirahatte yeterli kan akımı mVO2 artınca (egzersiz v.b) yetersiz koroner kan akımı

Stabil Angina Pektoris Presipite Eden Faktörler Lokalizasyonu ve karakteri Süresi Egzersiz Emosyonel stres Soğuk Yemek Cinsel ilişki vb. Retrosternal Yayılım bölgeleri Baskı tarzında >1dk <15 dk

Ciddiyetine Göre Angina Sınıflandırması (Kanada) CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV

Tanı Yöntemleri 1. Anamnez 2. Fizik Muayene 3. EKG 4. Stres Testleri (Egzersiz testi, Dobutamin stres EKO, Talyum miyokard perfüzyon sintigrafisi) 5. Koroner Anjiyografi (Class III-IV veya tedaviye dirençli)

Tedavi: amaç iskemiyi yok etmek (azaltmak), kalp krizi gelişimini engellemek 1. Antiiskemik ajanlar (Beta bloker, nitrat, KKB, İvabradin, Trimetazidin, Ranolazin) 2. Statin (LDL 70’in altında olacak şekilde) 3. ASA (düşük doz 75-162 mg/gün-ortalama 100) 4. ACE inhibitörü (MI gelişimini önleme amacıyla) 5. Revaskülarizasyon (Darlığın stent takılarak açılması veya baypas uygulanarak darlık distalinin kanlandırılması)

Kardiyovasküler risk ve korunma

Kardiyovasküler korunma 1. Primer korunma Sağlıklı bir kişinin kalp damar hastası olmasının (kalp krizi geçirmesinin) önlenmesi 2. Sekonder korunma Kalp damar hastası olduğu bilinen kişinin kalp krizi geçirmesinin önlenmesi (bir kez kalp krizi geçiren kişinin ikinci kez kalp krizi geçirmesinin önlenmesi)

Aterosklerozun ilerlemesi %10 %30 %70 %90 Kalp krizi Kalp krizi

Ateroskleroz nasıl ilerler? pıhtı Libby P, New Perspectives in Lipid Education, Lipid Lowering and the Atherosclerotic Plaque: New Insights

Kalp krizine neden olan darlıklar hangileri?

İlk şikayet “kalp krizi”

İngiliz Rockçu Palmer Öldü     DIŞ HABERLER SERVİSİ         ÜNLÜ İngiliz rock şarkıcısı Robert Palmer, kalp krizine yenilerek yaşama veda etti. Palmer'ın menajeri Mick Cater, konuyla ilgili yaptığı açıklamada, ünlü sanatçının, bir televizyon çekiminin ardından iki günlüğüne gittiği Paris'te kalp krizi geçirerek 54 yaşında öldüğünü söyledi.     Temiz çıkmıştı     BİRKAÇ hafta önce İsviçre'deki doktorlardan temiz sağlık raporu alan Palmer'in, sakin bir gecenin ardından aniden ölmesinin şaşkınlık yarattığı öğrenildi. "Sneakin", "Sally through the Alley", "Addicted to Love" ve "Simply Irresistible" gibi hit olan parçalara imza atan iki çocuk babası Palmer, 16 yıldır İsviçre'de yaşıyordu.    Milliyet, 26 Eylül 2003

İsviçreli doktorlar 1 hafta sonra kalpten ölecek birine nasıl olur da temiz raporu verir ? Muayene: normal EKG: normal Ekokardiyografi: normal Eforlu EKG: normal

% 30 darlığınız varsa... Kötü haber: Koroner aterosklerozunuz var İyi haber: Maraton bile koşabilirsiniz Diğer kötü haber: Maraton koşabilmeniz 10 dk sonra kalp krizi geçirmeyeceğiniz anlamına gelmez.

Rıdvan Dilmen yoğun bakımda (6/02/2011) Futbol oynarken kalp krizi geçiren 48 yaşındaki Dilmen’e stent uygulandı… 2010’da check-up EKG, Efor normal Bir damarda % 30 darlık, tespit edilmiş (BT Anjiyografi)

Ateroskleroz prevalansı (%) Bizde %30 darlık bulunma ihtimali var mı? Sağlıklı bireylerde %30 darlık görülme sıklığı 100 85% Ortalama plak hacmi %32.7 80 71% 60% 60 Ateroskleroz prevalansı (%) 37% 40 17% 20 <20 20-29 30-39 40-49 ≥50 Yaş Tuzcu EM, et al Circulation 2001;103:2705-10

Eyvah! Hepimiz kalp krizi geçireceğiz…

Durum tespiti… Orta yaş ve üzeri hemen herkeste böyle plaklar var 2) Bazılarımızda plak yırtılıp kalp krizi gelişecek

Mühim soru!... Kim bu bazılarımız? Kimin kalp krizi geçireceğini öngörebilir miyiz?

İki turp, iki kalp krizi Bu yöntemler kalp krizini öngöremiyor Kalp krizi riskini öngörmek için check-up Şikayet : yok Muayene: normal EKG: normal EKO: normal Efor testi: normal Sonuç: Kalbin turp gibi vb, vb... Bu yöntemler kalp krizini öngöremiyor İki turp, iki kalp krizi

HAYIR!... Daha gelişmiş yöntemler mi kullanmalıyız?!... Koroner kalsiyum skoru Koroner BT anjiyografi Koroner anjiyografi İntravasküler ultrasonografi HAYIR!...

Pseudo-turp Risk öngörmede bilmemiz gerekenler... Yaş, cinsiyet Kan basıncı Total kolesterol HDL kolesterol Pseudo-turp Kan şekeri Sigara hikayesi Ailede KAH varlığı

HDL kolesterol değerlerini bilmek yeterli Bir kişinin 10 yıllık kardiyovasküler riski hesaplanabilir... Yaş, Cinsiyet, Kan basıncı, Kan şekeri, Sigara Total kolesterol HDL kolesterol değerlerini bilmek yeterli

10 yıllık KV risk değerlendirme yöntemleri Framingham (2001 yılında kullanılmaya başlandı) Euro SCORE (ESC Dislipidemi kılavuzu-2011) Joint British Society Reynolds ACC/AHA (2013) Orta amaç: Hastanın risk grubunu (düşük yüksek) belirleyip tedavisine karar vermek

Orta Risk Türk kardiyoloji derneği ESC-SCORE risk hesaplama programını öneriyor SCORE: 10 yıllık KV mortaliteye göre risk grupları Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk  %1 %1-5 %5 Erkek 0 RF Kadın 0-1 RF (55y) Çok Yüksek Risk %10

Sıradan bir hasta… Ahmet Mızrak 60y, Erkek Bilinen kalp damar hastalığı yok Diyabet yok KBY yok Sigara içiyor KB: 150/95 T.kolesterol: 212 HDL: 47

Çok yüksek riskli bir hasta…. www.heartscore.org/turkey www.heartscore.org Muayene verileri Muayene tarihi 06 Ocak 2015 Hastanın adı Ahmet Mızrak Yaş 60 Cinsiyet Erkek Risk faktörleri Sistolik kan basıncı 150 mmHg Kolesterol 212 mg/dl Sigara kullanımı Evet Toplam KVH riskiniz* 11% Total KVH riski 10 yıllık mortalite riskini ifade eder Çok yüksek riskli bir hasta….

Herkeste risk hesabına gerek yok Bilinen kalp damar hastalığı bulunanlar Geçirilmiş MI, stent, baypas Periferik arter hastalığı Serebrovasküler olay Diybeti bulunan hastalar Kronik böbrek yetmezliği (diyaliz hariç) Bunlardan bir veya fazlası varsa hasta otomatik olarak çok yüksek risklidir

Evet Hayır Evet Hayır Risk hesaplama algoritmi Kalp damar hastalığı ? Çok yüksek risk Hayır Evet Diyabet veya KBY? Çok yüksek risk SCORE’a göre Risk hesapla Hayır

Neden KV risk hesabı yapıyoruz? 1- Mevcut riski öğrenip hastayı bilgilendirmek, yüksek ise önlem almak 2- Hastayı yaşam biçimi değişikliği ve ilaç tedavisine ikna etmek 3- Hastanın LDL kolesterol seviyesinin kaç olması gerektiğine (Statin başlayıp başlamamaya) karar vermek

Kolesterol türleri Statinler LDL kolesterolü düşürerek kalp krizi ve inme gelişimini azaltan ilaçlardır

Kime statin kullanalım!... Out Sadece kolesterol değerine göre statin In Öncelikle KV risk durumuna göre statin

Riski tedavi et dönemi başlıyor T. Kolesterol: 280 LDL: 160 T.Kolesterol: 160 LDL: 100 Yaş: 38 Sigara: yok HT: yok DM: yok Yaş: 67 Sigara: + HT: + DM: + Düşük risk Yüksek risk

LDL: 114 LDL: 114 LDL: 114 Hale Jale Lale Aynen devam et Diyet yap Risk durumuna göre LDL kolesterole yaklaşım LDL: 114 LDL: 114 LDL: 114 Hale Jale Lale Aynen devam et Diyet yap yeterli Statin başlayalım Risk faktörü yok Sigara (+) HT (+) Tip 2 diyabet (+) (Düşük) (Orta) (Çok yüksek)

Riske göre LDL hedefleri (ESC-Avrupa kılavuzu) Çok yüksek risk < 70 mg/dl Yüksek risk < 100 mg/d Orta risk < 115 mg/dl Düşük risk < 190 mg/dl ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

Risk skorlamasında bulunmayan diğer bir risk kaynağı: göbek! Bel çevremiz genişledikçe kalp damar hastası ve diyabet olma riskimiz artıyor..

Bel Çevresi Ciltaltı yağ İntra abdominal yağ

Göbek sadece estetiği bozmuyor… Leptin TNF-a PAI-1 YA Prostglandinler Adiponectin IL-1, IL-6 Resistin Anjiyotensinogen Ciltaltı yağ Karın kası Visseral yağ Barsaklar

Metabolik sendrom : Genetik yatkınlık , sedanter yaşam, kötü beslenme zemininde gelişen riskler topluluğu Hiperglisemi Hipertansiyon Mikroalbimünüri İnsülin direnci Abdominal Obezite İnflamasyon TG yüksekliği HDL düşüklüğü

Metsend tanısı: AHA, NHLBI 2005 Risk Faktörü Kriter Abdominal Obesite Erkek Kadın Bel Çevresi >102 cm >88 cm Trigliserid 150 mg/dL HDL-Kolesterol Erkek Kadın <40 mg/dL <50 mg/dL Kan basıncı 130/85 mm Hg Açlık kan şekeri 100 mg/dL 3/5 Grundy S. Circulation 2005;112:2735-52. 55

Türkiye’de MetSend prevalansı Genel %33.9

Kronik hastalıklar Sağlıklı bir vücut için Nasıl bu hale geldik (metsend olduk)? Sağlıklı bir vücut için Genetik yapımıza uyumlu yaşamalıyız Kronik hastalıklar

Vücudumuz bu beslenme şekliyle nasıl baş edeceğini bilmiyor? Yeni yaşam tarzının getirdikleri Harcadığımız enerji çok düşük Beslenme Glisemik yük Doymuş/trans yağ asiti Makronutrient Yüksek Na/düşük K Düşük lif içeriği Asit salan gıdalar Vücudumuz bu beslenme şekliyle nasıl baş edeceğini bilmiyor?

Göbekleniyoruz! Olayı sadece göbek düzeyine indirmek ne derece sağlıklı derseniz bakın türkiyede sokaktan geçen göbekli bir erkek gördüğünüzde bunun metabolik sendrom olma ihtimali

Metabolik sendromlu olacak… Böyle giderse… 2025 yılında Türkiye’de Her 2 Doktordan 1’i Metabolik sendromlu olacak…

Açlık Kan şekeri <100 mg/dL Birey ve toplumu KV hastalıklardan koruyabilmek için hedeflerimiz Kan basıncı <140/90 Açlık Kan şekeri <100 mg/dL Bel çevresi <102E/88K LDL kolesterol Riske göre statin

Trigliserit <150 mg/dL HDL ≥50E, 60K Birey ve toplumu KV hastalıklardan koruyabilmek için hedeflerimiz Trigliserit <150 mg/dL HDL ≥50E, 60K No sigara, no tütün En az gün aşırı ve en az 30 dakika tempolu yürüyüş Bol meyve, sebze tüketimi

-Bitti-