Septik Artrit Prof. Dr. Neşe Saltoğlu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Septik artrit  Eklem aralığında mikroorganizmaların invazyonu sonucu ortaya çıkan iltihabi hastalık  En kısa sürede antibiyotik başlanması gereken akut infeksiyöz bir tablodur.  Sıklıkla bakteriyel etkenler  daha tehlikeli ve eklem için harap edici  mantarlar  mikobakteriler

Septik artrit için kolaylaştırıcı faktörler  yaşın 80 üzerinde olması,  diabetes mellitus,  altta yatan eklem hastalıkları,  romatoid artrit,  osteoartrit  deri enfeksiyonu ve ülseri olması,  protez eklem,  geçirilmiş eklem cerrahisi,  eklem içine önceden kortikosteroid uygulaması,  HIV hastaları,  alkolizm,  damar içi ilaç bağımlılığı

Septik artrit risk grubu  Yeni doğanlar  yaşlılar  altta yatan hastalığı olan hastalar  immunsuprese hastalar  aralıklı kateter uygulananlar

Giriş yolları  Bakteriyel artritte sıklıkla hematojen yolla  ısırık veya diğer travmalarla  eklem cerrahisi sırasında direkt yolla,  nadiren kemikteki enfeksiyon alanından ekleme yayılma

Patogenez  Etkenin sinovial membran yerleşmesi  Akut inflamatuvar yanıt oluşması  sinovial sıvıya geçiş  klinik bulgular  kıkırdak hasarı, nekroz  kıkırdak ve kemik kaybı oluşur.

Etkenler  Gram pozitifler ilk sırada  Yaşla ilişkili olarak değişebilir.  çok küçük çocuklarda,  Stafilokoklar ve gram negatif bakteriler, H. influenzae  genç ve erişkinlerde  gonokoklar, stafilokok, beta-hemolitik ve viridans streptokoklar, S. pneumoniae daha sık  Yaşlılar ve altta yatan hastalığı olanlarda  gram negatifler etken olabilir

faculty.matcmadison.edu/.../GS-direct.jpg gonokok

Etkene göre eklem tutulumu  Tek eklem tutulumu  Çoğu bakteri,  mantar ve  mikobakteri  Çok eklem tutulumu  Gonokoklar  Viruslar  Stafilokok (hastaların %10’ unda)

 Gonokok artritinde erken dissemine yayılım sonrası  ateş, poliartralji, el ve parmaklarda tipik tenosinovit, mültipl döküntü görülür.  Asimetrik eklem tutulumu vardır;  diz, dirsek el bileği, sık tutulur.  Tedavi edilmeyen olgularda monoartiküler artrit görülebilir.

 Non-gonokoksik septik artrit

Diğer Etkenler  Anaerobların oranı nadir  insan ya da hayvan ısırıklarından sonra  diabetik ayak enfeksiyonlarında  Lyme hastalığı  Spiroketler

 Viruslar  Poliartiküler tutulum, eller gibi küçük eklemlerin tutulumu tipiktir.  parvovirus,  HIV,  kızamık,  kabakulak,  hepatit virusları

 Yavaş seyirli kronik enfeksiyoz artrit nedenleri  M. tuberculosis  mantarlar

Septik artrit klinik bulgular  Genellikle birkaç saat- gün içerisinde bulgular ortaya çıkar  Ağrı,  Kızarıklık,  ısı artışı,  şişlik  Yüksek ateş,  Eklem hareketinde azalma  Çocukların eklemi hareket ettirememe  Büyüklerde diz ve kalça eklemi tutulumunda yürümeyi reddetme

Septik artrit fizik muayene  Enfekte eklem  kırmızı renkte,  sıcak,  dokunma veya hareketle ağrılı,  eklemde şişlik ve sıvı toplanması görülür.  Kronik artritlerde bulgular daha silik !!

 diz, kalça, omuz eklemi sık tutulur  ayak ve el bileği, dirsek ve parmak eklemleri enfekte olabilir.

 İ.v ilaç bağımlılarında sternoklavikuler ve sakroiliak eklem tutulumu

 M. tuberculosis  Kronik granülomatöz monoartrit yapar  Sıklıkla femur başı ve boynunda tutulum vardır.  Eklemde şiddetli destrüksiyona neden olur.  Yumuşak dokuda apseler

ocw.tufts.edu/courses/6/content/C207147/207173

Septik artritte tanı  Eklem sıvısı incelenmesi enfeksiyoz artriti diğer inflamatuvar nedenlerden ayırt etmede de önemlidir.  Eklem sıvısı antibiyotik başlanmadan önce ve en kısa sürede steril enjektör ile alınmalıdır.  Eklem sıvısı iğne aspirasyonu ile alınamıyor ise USG, CT gibi radyolojik görüntüleme altında alınır.  Bazı olgularda örnek almada cerrahi artrotomi gerekebilir.

Eklem sıvısı incelemesi  Gram boyama,  Bakteri ve diğer mikroorganizmalar için kültür  Sinovial sıvıda lökosit sayımı  Aspire edilen sıvının biyokimyasal incelemesi yapılmalıdır.

 Bakteriyel septik artritte  eklem sıvısı bulanık görünümde,  sinovial sıvı glikozu azalmış,  laktik asit artmış  Septik artritte sıvıda lökosit sayısı ile üzerinde,  çoğu Polimorfonükleer lökosit  Olguların 2/3ünde sinovial sıvıdan etken izole edilir.

Diğer incelemeler  Kan kültürü %10-50 pozitif  Kanda lökosit sayısı artar  Sedimantasyon yüksek  CRP artmış  Eklem grafisinde periartiküler yumuşak doku şişliği,  eklem aralığında ilerleyen dönemde daralma görülür

Diğer inceleme teknikleri  Tüberküloz kültürü,  Sıvıda tüberküloz PCR testi,  Lyme için serolojik tanı,  Mantarlar için mantar kültürü

Ayırıcı tanı  gut,  Gutta eklem sıvısı incelemesinde karakteristik ürat kristalleri  psödogut,  psödogutta pirofosfat kristalleri  reaktif artrit,  geçirilmiş enfeksiyon öyküsü ile genitoüriner ya da gastrointestinal bulgular, konjonktivit veya deri/ muköz membran lezyonları  romatoid artrit,  eklem bulguları enfeksiyöz artritten daha az şiddetli, ateş daha az, bulgular atipik olabilir.  psöriatik artrit,  osteomyelit

 Lyme artriti  karakteristik döküntü,  artralji,  ateş hikayesinden haftalar sonra başlayan sıklıkla monoartrit varlığı,  epidemik alanda bulunma öyküsü,  Borrelia için antikor pozitifliği saptanabilir.

Tedavi  Enfekte sıvı boşaltılmalı ve antibiyotik tedavisi acilen başlanmalı  Antibiyotikler i.v yolla uygulanmalıdır,  akut artritte 2 hafta,  bakteriyemisi olan hastalarda 4 hafta  Erken dönemde eklem hareketleri kısıtlanmalı ve deformite gelişmesi önlenmeli  Hastanın ağrısı giderilmeli

 Tedavide gecikme özellikle kalça ekleminde eklemle ilgili sekellere yol açabilir.  Lokal antibiyoterapi yararsız *kimyasal sinovite neden olabileceği için önerilmez.

Protez eklem enfeksiyonları  kalça protezinde %0.5-1,  diz protezinde %0.5-2  risk faktörleri  ileri yaş,  steroid tedavi,  romatoid artrit,  immun supresyon,  diabetes mellitus,  malignite,  malnütrisyon,  psöriyazis,  cerrahi yara yeri enfeksiyonları,  bakteriyemi

 Protez enfeksiyonları gelişme sürecine göre  erken başlangıçlı,  gecikmiş başlangıçlı  geç başlangıçlı

 Erken başlangıçlı enfeksiyon 3 ay içerisinde gelişir,  S. aureus, KNS ve gram negatif basiller etkendir.

 Gecikmiş başlangıçlı protez enfeksiyonu 3 ay- 2 yıl arasında ortaya çıkar,  koagülaz negatif stafilokok gibi daha az virülan mikroorganizmalar etkendir

 Geç başlangıçlı enfeksiyon  2 yıldan sonra  Başka bir odaktan yayılma  üriner yolla,  sellülit gibi başka bir odaktan hematojen yolla yayılır.  S. aureus, KNS sık  Kaynak üriner sistem ise E. coli.

Klinik bulgular  Ortopedik implant enfeksiyonunda vardır.  Ağrı  Başlangıçta hafif olabilir, sonraları şiddetlenir.  Ağrı nedeni inflamasyon olduğu gibi protezin gevşemesinden de olabilir.  Ateş  Ameliyat yerinde eritem, ödem, inflamasyon, pürülan akıntı olabilir.

 Gecikmiş enfeksiyonlarda klinik daha sinsi seyreder.  Eklem ağrısı ve protezde gevşeme görülür.  Enfeksiyon dışı nedenlerden ayırmak zordur.

Tanı  Klinik şüphelenme ile uygun inceleme gereklidir.  Antibiyotik tedavi öncesinde inceleme yapılması önerilir.  Ameliyat yerinde pürülans, yaygın sellülit, ısrar eden eritem ya da ısrar eden akıntı görüldüğünde protez enfekte kabul edilerek araştırma başlatılır.

Tanı  Erken enfeksiyonda sedimantasyon ve CRP yüksek, lökosit genellikle yükselir.  Kan kültüründen etken üretilebilir.  Ultrasonda sıvı koleksiyonu veya hematom görülebilir.  Koleksiyon var ise mutlaka mikroskopik inceleme ve kültür yapılmalıdır.

 Geç enfeksiyon  Hastaların küçük bir kısmında sistemik belirtiler eşlik eder.  Sedimantasyon, CRP ve lökosit normal olabilir.  Grafiler eklemde gevşemeyi gösterir.  Patolojik tanı önemlidir