JİNEKOLOJİDE TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Funda Özdemir

Üreme sistemindeki rahatsızlıklar ve teşhis tedavi işlemleri birçok kadını psikososyal yönden etkiler. Jinekolojik problemler aynı zamanda kadınlarda korku, utanç, suçlama ve öfke duygularının yaşanmasına da neden olur. Hemşire kadının bu duygularını açıklamasına fırsat vermeli ve onunla duygularını tartışmalıdır. Empatik bir dinleme tekniği, kadına psikolojik destek sağlar. Kadının teşhisine ve tedavisine ilişkin yanlış anlamaları varsa düzeltilmelidir. Bir çok kadın jinekolojik müdahaleler konusunda yanlış bilgi sahibidir.

Bu yanlış algılamalar genelde şöyledir, *Histerektomi (ooforektomi olmaksızın) ile menepozun başlayacağı. *Histerektomi (vajinektomi olmaksızın) ile seksüel yaşantısının son bulacağı. *Üreme organlarının çıkarılmasının “kadınlığını kaybı” anlamına geleceği. *Tek bir overin alınmasının steriliteye neden olacağı. *Şüpheli pap testlerin daima kanser anlamına geleceği gibi.

JİNEKOLOJİK DEĞERLENDİRME Jinekolojik Hikaye Menstrual Hikaye: Menarş yaşı, mensturasyonun süresi, sıklığı, menstrual kanamanın özelliği, miktarı (kullandığı ped sayısı ile) değerlendirilir. Siklusta bir düzensizlik olup olmadığı, son menstral periyodun durumu, varsa ne tür sapmalar olduğu, amenore, metroraji, dismenore ve premenstural sendrom gibi problemler araştırılır.

Kontraseptif Hikaye: Eğer kullanılıyorsa kullandığı kontraseptif yöntem, kullanma süresi, varsa problemleri, daha önce kullandığı kontraseptif yöntemlerde karışlaştığı problemler ve devam etmeme nedenleri tesbit edilir.  Obstetrik Hikaye: Gebelik sayısı, gebeliklerinin süresi, doğum şekli, doğumda yenidoğanın durumu, gebelik, doğum ve doğum sonu komplikasyonları detayları ile tanımlanır, kürtaj, düşük ve erken doğuma ilişkin bilgiler kayıt edilir.

Üreme Sağlığı Alışkanlığı: Menstural, seksüel ve jinekolojik hijyene ilişkin uygulamaları araştırılır. Jinekolojik muayene sıklığı, kendi kendine meme muayenesi yapıp yapmadığı sorulur. Eğer gerekliyse meme muayenesi öğretilir.

Genel Fizik Muayene Standart jinekolojik muayene genel fizik muayeneyi ve pelvik muayeneyi kapsar. Bunlar; kan basıncı, ağırlık kontrolu, hematokrit, hemoglobin, idrar analizi ile memeler, tiroid, kalp, akciğer ve abdomenin fiziksel değerlendirilmesi ve pelvik muayene ve pap smear’dir. Muayene memelerden başlar. Meme muayenesi üç amaçla yapılır. 1.Memedeki anormallikleri araştırmak. 2.Memelerin gelişimin değerlendirmek ve, 3.Kendi kendine meme muayenesini hastaya öğretmektir. Muayene inspeksion ve palpasyonla yapılır.

Jinekolojik muayeneden önce yapılması gereken diğer muayeneler, troidi değerlendirmek için boynun palpasyonu, kalp, akciğerler ve toraksın oskültasyonudur. Jinekolojik muayene abdomenin muayenesi ile başlar. Abdomen, anormallikler ve kitle açısından değerlendirilir.Pubik kılların dağılımına dikkat edilir. Karaciğer, dalak ve dessending kolon palpe edilir. Karaciğerin perküsyon ve palpasyonu önemlidir. Çünkü oral kontraseptif kullananlar arasında beningn karaciğere tümörü gelişme riski vardır. Abdomende hassasiyet olup olmadığı araştırılır. Alt ekstremiteler varis, ödem, ve diğer anormallikler açısından kontrol edilir. Daha sonra pelvik muayene geçilir.

Pelvik Muayene Pelvik Muayenenin Psikososyal Yönü: Kadınların çoğu pelvik muayeneyi küçültücü ve utandırıcı bulurlar. Muayene eden kişinin tutumu, pelvik muayene deneyimini olumlu kılmada çok önemlidir. Sert, aceleci, duyarsız ve hasta ile sözel iletişime girmeden yapılan pelvik muayeneler kadınlarda utanma duygusunun ve korsunun artmasına neden olur. Böyle bir muayene kadını bundan sonraki muayenelerden alıkoyar. Böylece Jinekolojik sağlık bakımından amaçlanan-periodik kontrollerle kadın sağlığının korunması elde edilemez.

Jinekolojik muayene sırasında kadınların anksiyetelerinin azaltılmasında, hasta ile kurulacak iletişimin önemli rolü vardır. İyi bir iletişim rahat, güvenli, kişinin mahremiyetine saygı gösterildiği, yargılamadan uzak ortamlarda gerçekleşir. Hastanın muayene odasına alınmasından muayenin bitimine kadar soyunması, giyinmesi, masaya alınması, mahremiyetinin gözetilmesi gibi bütün safhalarıda hasta ile iletişimin sürdürülmesi çok önemlidir.

Kadın muayene sırasında sıkıntılarının sağlık personeli tarafından anlaşılmasını ister, nezaket, saygı ve bilgilendirilme bekler. Muayene eden kişi muayene sırasında yapacağı her işlemi hastaya açıklamalıdır. Hemşire hastaya destek olmalı, mahremiyetini korumalı ve gevşemesine yardımcı olmalıdır. Kadının muayeneye aktif olarak katılması, düşüncelerini söylemesi ve kendi vücudu ile ilgili kararlara katılması sağlanmalıdır. Kadının soru sormaya, düşüncelerini, duygularını, ve isteklerini açıklamaya hakkı vardır ve teşvik edilmelidir.

Muayene Öncesi Hazırlık Kadına pelvik muayeneden önce 24 saat için vajinal duş yapmaması öğretilir. Muayenenin doğru ve rahat yapılabilmesi için mesane ve barsakların boş olması gerekir. Eğer idrar örneği alıncaksa, mesane boşaltılırken idrar toplanabilir. Kadına abdomenin ve perinenin muayenesini sağlayacak şekilde giysilerini çıkarması rica edilir. Eğer meme muayenesi de planlanıyor ise tüm giysileri çıkartılıp bir gömlek giydirilir.

Hastaya muayene başlamadan önce muayene hakkında bilgi verilir Hastaya muayene başlamadan önce muayene hakkında bilgi verilir.Muayene için kendisine dokunulduğunda mümkün olduğu kadar gevşek kalarak muayeneye yardımcı olması açıklanır.Hastanın bu sırada fiziksel durumu kadar, psikolojik durumu da önemlidir. Hemşire hastaya destek olmalı, ağızdan derin nefes almasını öğreterek gevşemesini sağlamalı, mahremiyetini korumalıdır.

Muayene Pozisyonu 1.Sırtüstü Litotomi: En yaygın kullanılan pozisyondur. Muayene masasının üzerinde hasta sırtüstü pozisyonda, kalça ve dizleri bükülmüş şekilde yatar, topuklar masa üzengilerine yerleştirilmiştir.Muayene sırasında rahatça açılanabilmesi için iki ayrı çarşaf hastanın her iki yanına, perine bölgesinde açı yapacak şekilde diyagonal örtülür. Sadece perine bölgesi açıkta kalacak şekilde litotomi pozisyonu kadın için oldukça sıkıcıdır ve rahatsız edicidir. Bu nedenle hasta bu pozisyonda gereğinden fazla tutulmamalıdır.

2.Yarı-Oturur Litotomi: Hasta muayene masasında yarı oturur ve litotomi pozisyonundadır. Bu pozisyon hastaya daha çok fiziksel rahatlık sağlar, sözel iletişim ve göz kontağını artırır. Muayene eden için de bimanuel muayenede rahatlık sağlar.  3.Yatakta Muayene: Hasta yatağın ortasına enine yatırılır. Sırtüstü litotomi pozisyonundadır. Ayaktar, yatağın kenarına konan sandalyelere yerleştirilir.  

Pelvik muayenede kullanılan araçlar Vajinal spekulum (hastaya uygun ölçüde) Sitoloji için Smear ve kültür alınacak materyal; ucu pamuklu aplikatör, vajinal spatula, cam slayt, fiksatif, gonore araştırması için kültür tabağı. İyi bir ışık kaynağı Sıvı yağlayıcı materyal Eldiven Uzun bir forseps ve spanç (serviksi ve vajinal sahayı temizleyerek daha kolay kontrol edilmesini sağlamak için)

Pelvik Muayene Tekniği Pelvik muayene 4 kısımda yapılır.  1.Dış Genitallerin İnspeksiyonu ve Palpasyonu: Vulva akıntı, enflamasyon, asimetri, kitle, lokoplaki, tahriş, renk değişikliği yönünden değerlendirilir, gelişimsel durumuna bakılır. Çıkımda bir relaksasyon olup olmadığı kontrol edilir. Litotomi pozisyonundaki kadında labiaların ve vajinal meatusun açık kalması relaksasyona işaret eder.

2.Spekulum Muayenesi Muayeneden önce spekulumun gösterilmesi ve ne işe yaradığının anlatılması kadının korkularını azaltır. Eldiven giyildikten sonra sıcak su ile ısıtılmış ve ıslatılmış olan spekulum yavaşça vajinaya sokulur (Spekulum yağlanmamalıdır. Çünkü yağlı maddeler sitolojik muayenenin sonucunu etkiler). Spekulum vasıtası ile serviks renk, pozisyon, şekil, ölçü, yüzey özelliği ve akıntı yönünde gözlenir.Serviks genellikle pembe renktedir. Menapozdan sonra solgun, gebelikte siyonotik görülür.

Serviks vajina içine doğru 1-3 cm’lik bir çıkıntı yapar Serviks vajina içine doğru 1-3 cm’lik bir çıkıntı yapar.Yuvarlak ve simetriktir. Nulliparlarda servikal os küçük ve yuvarlak, doğumdan sonra yatay bir çizgi halindedir. Servikste lezyonlar sık görülür. Beningn oluşumlar olan noboth kistleri düzgün, yuvarlak, küçük sarımsı kistlerdir. Bunlar kronik servisit sonucu servikal glandların tıkanması ile oluşurlar.

Spekulum muayenesinde serviksin vajinadan görülen kısmına “ektoserviks” denir.Serviks düzgün, pembe, vajina epitiline benzeyen çok katlı sguamoz epitel ile örtülüdür. Endoservikal kanalı örten epitel ise kırmızı, irreguler görünen katlı kolumnar epiteldir. Sguamoz ve kolumnar epitelin birleşme yeri olan sguamokolumnar kavşak, servikal kanseri teşhis etmede önemli bir alandır.

Bazen sguamokolumnar kavşak, ektoserviksten, eksternal osun çevresinde simetrik, dairevi bir kırmızılık olarak görülebilir. Bu durum sguamokolumar kavşağın yerleşimindeki normal bir değişim olabileceği gibi, doğum sırasında oluşan bir laserasyona bağlı olarak ta ortaya çıkabilir. Bu durum “eversion” veya “ektopion” olarak isimlendirilir.

Kronik servisit sonucu gelişen erozyon, servikal osun çevresinde kolay kanayan, düzensiz kırmızı bir alan olarak görülür. Erozyon, serviks yüzey epitelinin kronik enfeksionla tahrip olması sonucu, servikal kanal epitelinin servikal yüzeye yayılması ile ortaya çıkar. Erozyon vakalarında daima kanser araştırması da yapılmalıdır. Endoservikal kanaldan gelişen servikal polipler, servikal oston dışarı sarktıklarında gözle görülebilirler. Parlak, kırmızı, yumuşak ve frajildirler.

Normal servikal akıntı, menstural sıklus ile değişiklik gösterir Normal servikal akıntı, menstural sıklus ile değişiklik gösterir. Normalde kokusuz ve noniritandır. Rengi berraktan-beyaza, kıvamı kalından inceye değişebilir. Akıntının renkli ve pürülan olması anormal bir bulgudur. Vajina duvarı spekulumlu ve spekulumsuz iken kontrol edilir. Vajina mukozası normalde bütünlüğü olan bir yapıdadır ve servikal glandlardan salgılanan kokusuz, renksiz, berrak bir sekresyonla kaplıdır. Normalde pembe olan vajinal mukoza, menapozdan sonra solar, gebelikte siyonatiktir. Rugae veya pililer genellikle ilk doğumdan sonra azalır. Bunun dışında ülser, kanama, lokoplaki gibi durumlar anormal kabul edilir. Vajinal muayenelerde sık rastlanan patolojik durumlardan biri de vajintistir.

Pap smear ve kültür spekulum muayenesi sırasında alınır, spekulum ile serviks iyice ortaya çıkarıldıktan sonra önce endoservikal kanaldan sonra sguamo-kolumnar kavşak, servikal yüzey ve posterior forniksten ayrı ayrı örnek alınarak cam lam üzerinde sabitleştirilerek sitolojiye gönderilir. Örneğin alındığı yer, lam üzerinde belirtilmelidir. Gonore için örnek, steril pamuklu bir aplikatör ile endoservikal kanaldan alınır. Aplikatörün pamuklu ucu, kültür tabağı üzerine döndürülerek sürülür ve inkube edilir.  

3.Bimanuel Muayene: Kullanılan elin bir veya iki parmağı vajen içine sokulurken diğer el abdomen üzerine konur. Pelvis içindeki yapılar, vajen ve abdomendeki parmaklar arasında palpe edilerek değerlendirilir.Uterusun büyüklüğü hastanın yaşına ve gebelik sayısına göre değişir.Nulliparlarda uterus daha küçük, multiparlarda daha büyüktür. Uterus normalde orta hatta simetrik olarak yer alır, hassasiyet yoktur, serbestçe hareket ettirilir ve serttir. Yoğunluğu kadının yaşına ve kilosuna göre değişiklik gösterir.

Menstural siklusun serketuar fazında daha esnek gebelikte daha yumuşak ve menapozda daha serttir. Bu normal özelliklerin dışında asimetri, lateral yerleşme, hareketlerinde kısıtlılık, anormal büyüme kitle ve hassasiyet gibi bulgular anormal kabul edilir. Uterusun palpasyonundan sonra adneksler palpe edilir. Adnekslerde muayene edilecek temel yapılar follop tüpleri ve overlerdir. Normalde her ikisi de zor palpe edilir. Bu nedenle bimanuel muayene ile adnekslerde normal ile anormali ayırmak oldukça güçtür. Normalde adneksler hareketlidir. Hareketleri sınırlı veya harektesiz olduklarında bir anormallik düşünülmelidir.

Anormal kitlelere dikkat edilmelidir. Fertil çağda fallop tüplerindeki bir büyüme dış gebeliğe işaret edebilir. Overler oval, düzgün veya hafif nodüler olarak hissedilir. Ölçüleri yaşa ve gebelik durumuna göre değişir. Üreme çağında 6 cm. uzunluğunda, puberte öncesi ve menapozdan sonra 4 cm uzunluğundadır. Alışılmışın dışında nodüler yapı, hassasiyet, alışılmışın dışında bir veya iki overde büyüme, hareketsizlik gibi bulgular anormal kabul edilir.

4.Rektovajinal Muayene Bir parmak rektuma sokularak, anal sfinkterin tonusu, uterusun arka yüzündeki anormallikler ve uterusun pozisyonu değerlendirilir. Pelvik muayenede, pelvik taban ve perine kasları da değerlendirilir. Pelvik taban kasları, pelvik kavitedeki yapıları destekler. Eğer bu kasların tonusu zayıflarsa sistosel, rektosel ve stress inkontinans ortaya çıkar. Perine kasları, epizyotomi onarımının yetersiz yapılmasına, yırtıklara ve fazla doğumlara bağlı olarak zayıflar. Bu zayıflama aynı zamanda seksüel yaşamda hoşnutsuzluğa da yol açar.

Patolojik bir durumu olmayan bir kadında pelvik muayene rahatsızlık yaratmaz. Ancak overlerin palpasyonu sırasında hafif bir rahatsızlık normaldir. Bu rahatsızlığı azaltmak için kadına ağızdan derin solunum yaptırarak gevşemesi sağlanır. Pelvik muayene sırasında şüpheli bir durum tesbit edilmişse anestezi altında muayene ve daha ileri jinekolojik testler planlanır.

Doktor Tarafından Yapılan Pelvik Muayene Sırasında Hemşirelik Girişimleri ve Desteği *Muayene sırasında hastanın eli tutularak gevşemesi için destek olunur. *Işık ayarlanır, muayene tepsisi, spekulum, spanç, sitoloji için gerekli olan malzemeler açısından kontrol edilir. *Eldiven ve sıvı bir yağlayıcı temin edilerek doktora yardım edilir. *Muayenenin bitiminde perine silinir.

*Hastanın, ayaklarını üzengilerden indirmeden önce masa üzerinde geriye doğru kayması sağlanır ve hasta oturur pozisyona getirildik-ten sonra masadan inmesine yardım edilir. *Yaşlı hastalara masadan inmeden önce bir müddet oturmaları için zaman tanınır. *Hastanın soruları varsa cevaplandırılır, doktorun söyledikleri tekrarlanır. *Hastanın ihtiyacı varsa giyinmesine yardım edilir.

JİNEKOLOJİK TEST VE İŞLEMLER SİTOLOJİ Sitoloji, hücrelerin yapısını, fonksiyonunu ve şekillenmesini inceler. Jinekolojide sitoloji terimi genellikle papanicolaou (pap) smear ile aynı anlamda kullanılır.

Papanıcolaou Smear (Pap test) Servikal hücrelerin normal sınırlarda olup olmadığını ortaya çıkaran ve kanserin erken tanısında kullanılan bir testtir. Serviksin kanserini, klinik olarak ortaya çıkmadan önce %90-95’e varan bir doğrulukla saptar. Pap test için smear alınacak en uygun zaman, siklusun ortasına rastlayan günlerdir. Ancak mensturasyon zamanı hariç diğer zamanlarda da alınabilir. Test yapılmadan önceki 24 saat için vajinal duş yapılmaması ve herhangi bir yağlayıcı veya vajinal supazituar kullanılması önerilir.

Spekulum ile serviks yeterince ortaya çıkarıldıktan ve kuru bir spançla fazla müküs temizlendikten sonra, önce endoservikal kanaldan smear alınır. Bunun için ucuna pamuk sarılı bir aplikatör endoservikal kanala, internal os hizasına kadar sokulur, birkaç kez döndürülerek çekilir ve alınan materyal temiz ve kuru bir cam lamet üzerine tek bir sirküler hareketle yavaşça sürülür.

Sonra vajinal spatula kullanılarak sguamakolumnar kavşak ve servikal yüzey hafifçe kazınır ve elde edilen materyal ya aynı lam üzerine, faka ayrı bir yere veya başka bir lam üzerine, fakat ayrı bir yere veya başka bir lam üzerine sürülür. Lam üzerine yapılan sürüntüler bir sprey veya bir fiksatif solüsyon ile derhal sabitleştirilmelidir. Çünkü hücreler kurur ve bozulurlar. Posterior foniksten de aynı şekilde smear alınarak hepsi birlikte sitolojiye gönderilir.

Pap smear alınması ağrısız, kolay, çabuk ve ucuzdur. Pap testin 18 yaşından itibaren her yıl yapılması önerilmektedir. Ancak ard arda 3 veya daha fazla sayıda pap test negatif çıkmış ise, 3 yılda bir yapılabileceği Amerikan Kanser Birliği tarafından önerilmektedir.  

Endometriyal Smear Endometrial smear, endometrial yüzeyden hücre ve sekresyonun alınması sağlayan bir spanç aracılığı ile elde edilir. Bu test için serviskin dilate edilmesi gerekir. Test, mensturasyonun başlamasının izleyen ilk 12 saatte yapılmalıdır. Çünkü bu zamanda servikal kanal açıktır ve işlem daha kolay gerçekleşir. Servikal dilatasyon kramplara neden olabilir. Analjezik ile veya abdomenin alt kısmına sıcak uygulaması ile kramplar geçirilebilir.

Amerikan Kanser Birliği, Endometrial kanser gelişme riski yüksek olan kadınlarda endometrial smear’in menopozda yapılmasını önermektedir. Uterus kanser taraması için, endometrial doku örneği toplama cihazları da kullanılmaktadır. Negatif basınç altında, steril salin solüsyonu ile nedometrial lavaj yapılır. Yıkama suyuna geçme hücreler sitolojik inceleme için kullanılır.  

BİYOPSİ Şüpheli dokunun histopatolojik incelenmesi amacı ile yapılan bir teşhis yöntemidir.Anormal bir smear sonucunu takiben dokunun durumunu saptayabilmek amacı ile servikal biopsiye başvurulur. Biopsi için en uygun zaman, serviksin kanlanmasının en az olduğu mestrual kanamanın bitiminden itibaren bir hafta sonrasıdır. Biopsi, anestezisiz olarak schiller iyod boyama yöntemi ile veya kolposkopi ile anormal alanlar belirlendikten sonra yapılır. Alınan doku derhal sabitleştirilerek patolojiye gönderilir.

Teknik Histopatolojik örnek için kullanılan üç biopsi tekniği vardır. Panç (punch) biopsi, Eksizyon (Excision) biopsi ve Konizasyon (conization) biopsidir.

Panç Biopsi, delgi forsepsleri kullanılarak serviks, vajina ve vulvadan doku örneği alma işlemidir. Hastanede yatmayı gerektirmeyen ağrısız bir işlemdir.  Eksizyon Biopsi, küçük düz bir bıçak ile örnek alınacak dokunun çıkarılma işlemidir. Panç biopsiye göre daha fazla doku örneği alınmasını sağlar. İşlem ağrılı olacağından lokal anesteziye ihtiyaç gösterir. Dikiş gerekebilir, kanama daha fazladır.

Hastaya işlemin anestezisiz olacağı, 10-15 dakika süreceği ve sadece biopsi sırasında hafif bir acı duyacağı açıklanır. İşlem sırasında hemşire hasta ile sözel iletişimi sürdürerek ona destek olmalıdır. Servikal biopsiden sonra kanama, koter ile kontrol edilir. İşlemden sonra vajinaya tampon yerleştirilir ve 12-24 saat vajende bırakılır. Evine gitmeden önce hastanın bir süre istirahat etmesi sağlanır.

Hastaya ilk 24 saat güç isteyen aktivitelerden kaçınması önerilir. Fazla kanaması olduğunda derhal doktora bildirmesi önemlidir. Doktor başka bir şey önermedikçe 3 hafta sonra kontrole geleceği, bu süre içerisinde seksüel aktiviteden uzak durması, vajinal duş ve vajinal tampon kullanmaması konularında hastanın dikkati çekilir. Bu uygulamaların nedeni travmayı önleyerek kanamayı önlemek ve iyileşmeyi hızlandırmaktır. Renkli bir akıntının işlemden sonra 4 ile 21 gün sürebileceği hastaya söylenmelidir.

Servikal Konizasyon Kolposkopide lezyonun endoservikal kanala ilerlediği saptanmışsa, dairesel doku biopsisi ile sguamokolumnar kavşak ve servikal kanalın alt kısmı koni şeklinde kesilip çıkarılır. Konizasyon biopsisi lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Çıkan doku patolojiye gönderilir.

Servikal konizasyon teşhis amacıyla yapılabildiği gibi tedavi amacı ile de yapılabilir. Eğer patoloji karsınoma ın situ evresinde ise ve kadın doğurganlığını sürdürmek istiyorsa, konizasyon ile anormal dokular çıkarılarak tedavi gerçekleşmiş olur. Tedavi amacı ile yapılan bu operasyondan sonra hastanın her üç ayda bir, neoplazinin tekrarlama olasılığına karşı pap test ile izlenmesi gerekir.

Servikal konizasyondan sonra hastanın dinlenmesi sağlanır Servikal konizasyondan sonra hastanın dinlenmesi sağlanır. Hasta ağrı, kanama ve enfeksiyon yönünden gözlenir. Kanamayı kontrol etmek amacı ile ilk 24-48 saat vajinal tampon kullanılabilir. İşlemden sonra 3-5 gün vajinal kanlı bir akıntının olabileceği bundan sonraki 2 veya 3 menstural periodunun normalden daha uzun ve daha kanamalı seyredeceği ve koyu-kahverengi bir premenstural akıntının görülebileceği hastaya açıklanır. Kanama, enfeksiyon ve servikal stenoz nadir görülen komplikasyonlardır. Doktor başka bir şey önermedikçe 3 hafta sonra kontrole gelmesi ve bu süre içinde cinsel ilişkiden kaçınması önerilir.

UTERO TUBAL INSUFLASYON (RUBIN’S TEST) Tubal tıkanıklığı teşhis etmek amacı ile yapılır. Karbondioksitin basınç altında özel bir kanül aracılığı ile servikal kanaldan enjekte edilme işlemidir.  

Hastanın Hazırlanması ve İşlem Hasta vajinal muayenede olduğu gibi hazırlanır. Vajinaya spekulum yerleştirilir. Özel bir kanül intrauterin kanala sokulur ve serviks bir tenekulum ile uygun şekilde tutulur. Tüpler basıncı ölçen ve kayıt eden bir cihaza bağlanır. Eğer bir veya iki tüpte açıksa, gaz tuba uterinalardan peritoneal kaviteye geçer.  

Bulgular Normal: Basıncın 180 mmHg’nin altında olması ve tüblerden geçen gazın sesinin steteskop ile duyulması, tüplerin açık olduğunu gösterir.  Kısmi Obsrüksiyon: Basıncın 180-200 mmHg olması, Tam Obstrüksiyon: Basıncın 200 mmHg’nin üstünde olması.

SCHILLER’S IODINE TEST Serviksteki sağlıksız epitelin ortaya çıkarılması için yapılan basit bir testtir. Serviksin normal epitel hücreleri glikojen içerir ve iyodu absorbe ederler, kanserli epitel ise glikojen içermediği için iyodu absorbe edemez. Schiller’s testi, kanser için çok güvenilir bir test değildir, ancak şüpheli bazı epitel değişikliklerini göstermesi açısından yaygın olarak kullanılmaktadır.

İşlem Serviks %2’lik Schiller’s iyodun solüsyonu ile boyanır. Negatif sonuç; serviks yüzeyinin kırmızıya yakın kahverengi olması, normal hücre glikojeninin, iyoda olan normal reaksiyonunu gösterir. Pozitif sonuç; Dokular kahverengi boyanmamıştır. Bu durum immatüre hücrelerin bulunduğuna işaret eder. Kesin teşhis için biyopsi yapılır.  

KULDOSKOPİ Kuldoskopi, kul-de-sak boşluğundaki yapıların bir kuldoskop aracılığı ile izlenmesidir. Bu şilem genellikle operasyon odasında yapılır. Kuldoskop, vajinal yoldan posterior fornikse yapılacak bir insizyon aracılığı ile kul de-sak boşluğuna sokulur. İşlem öncesi hazırlık küçük vajinal cerrahi işlemlerde olduğu gibidir. Kısmi perineal traş, lavman ve vajinal duş, istemlenmiş ise yapılır. İşlem sonrası bakım çok azdır, çünkü insizyon hızla iyileşir. Hastaya işlemden sonra 1-2 hafta seksüel aktivite ve vajinal duştan kaçınması önerilir. Enfeksiyon ve hemoraji nadir görülen potansiyel komplikasyonlardır. Çok nadiren hava embolisi görülebilir.

KULDOSENTEZ Kuldosentez, posterior forniksten kul-de-sak boşluğuna iğne ile girilerek buradaki sıvının aspire edilme işlemidir. Kul-de-sak abdominal kavitenin en alt boşluğu olduğu için kaviteden süzülen kan, pus ve diğer sıvılar burada toplanır. Daha çok ektopik gebeliğin, pelvik enfeksiyonun ve over malignensinin değerlendirilmesinde kullanılır. İşlemden sonra hastanın 15-30 dakika dinlenmesi sağlanır.

KOLPOSKOPİ Kolposkopi kanserin erken teşhisinde kullanılan klinik bir yöntemdir. Kolposkop, parlak ışıkta serviksin 6-40 kez büyütülerek epitel anormalliklerinin gözlenmesini sağlayan bir stereoskopik mikroskoptur. Genellikle gözlenen bir servikal lezyonda veya pap semarin anormal çıktığı durumlarda uygulanır. Kolposkopi muayenesi ile biopsi de alınabilir. İşlem güvenilir ve ağrısızdır. Gebelerde de kullanılabilir.

Hasta litotomi pozisyonunda yerleştirilir. Spekulum ile serviks iyice ortaya çıkarıldıktan sonra kolposkop yaklaşık 20 cm uzaklıktan sekvikse odaklanır. Serum fizyolojik ile serviksin temizlenmesinden sonra, servikse %3’lük asetik asit uygulanır. Bu uygulamadan sonra silindirik epitel alanları tipik üzüme benzer yapılar olarak belirginleşir. Displazik ve karsinoma insitu epiteli, sınırları oldukça belirgin beyaz alanlar olarak görülür.

Kolposkopi öncesi kadına, işlemin vajinal muayeneye benzediği ve vajinal spekulum yerleştirildikten sonra mikroskobun serviksi incelemek amacı ile kullanılacağı açıklanır.  

HİSTEROSKOPİ Bu teknikte intrauterin kavite histeroskop adı verilen bir endoskopla gözlenir. Muayene sırasında biopsi alınabilir, uterin veya servikal polipler veya IUD çıkarılabilir. Teknik olarak periservikal anestezi yapıldıktan sonra histeroskop ile servikal kanaldan uterus içine girilir. Gebelikte, pelvik enfeksiyonda ve servikal malignenside kullanılmaz.

LAPAROSKOPİ Laparoskopi teşhis ve tedavi amacı ile yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Laparoskop, ışık sistemli bir teleskoptur. Laparoskop ile umblikusun yakınından açılan küçük bir insizyonla abdomene girilerek, abdominal ve pelvik organların gözle muayenesin yapılır. Laparaskopi kolay ve güvenilir bir işlemdir ve işlem sonrası iyileşme periodu kısadır.

Laparoskopi; a) Pelvik ağrı, pelvik kitle, infertilite, ektopik gebelik şüphesi ve endometriozis gibi durumlarda teşhis amacı ile b) tubal ligasyon ve over kistlerinde lazer uygulanması gibi durumlarda tedavi amacı ile kullanılır. Laparoskopi planlanan hastaya gece yarısından sonra ağızdan bir şey almaması söylenir ve işlem açıklanır.

Teknik Kısa süreli genel veya lokal anestezi kullanılır. Hastanede yatmayı gerektirmez. İşlemden 2 saat sonra hasta evine dönebilir. Umblikusun altına küçük bir insizyon açılır.İnsizyon yerine insuflasyon cihazı yerleştirilerek abdomen içine karbondioksit veya nitroius oxide gazı verilir. Böylece abdomenin gerilmesi ve organların birbirinden ayrılması sağlanır. Daha sonra gözlem için endoskop yerleştirilerek tüm pelvik kavite kontrol edilir. İşlem tamamlandıktan sonra gaz mümkün olduğu kadar çıkarılır ve insizyon sutur veya kliple kapatılır.

İşlemden sonra geçici bir omuz ağrısı duyabileceği ve şişkinlik hissedeceği hastaya açıklanmalıdır. Bu rahatsızlık hafif bir analjezikle veya rahat bir pozisyonla 1-2 saat içinde geçer. İnsizyon yerindeki rahatsızlık, abdominal kramp, genel anesteziye bağlı boğaz ağrısı gibi problemler, operasyondan sonra 48 saat içinde kaybolurlar. Hastaya insizyon yerini temiz ve kuru tutması ve seksüel aktiviteden bir hafta kaçınması önerilir.

JİNEKOLOJİDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ   JİNEKOLOJİDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ JİNEKOLOJİK CERRAHİ VE GENEL BAKIM SORUNLARI

Jinekolojik cerrahide hemşirenin dikkate alması gereken genel sorunlar (hemşirelik tanıları) şunlardır; *Bilgi Eksikliği *Başetme Güçlüğü *Keder *Ağrı *Enfeksiyon *Üriner Fonksiyonlarda Değişme *Barsak Fonksiyonlarında Değişme *Seksüel Disfonksiyon *Benlik Kavramında Değişme

KRİYO CERRAHİ (CRYOSURGERY) Kriyocerrahi anormal hücre ve dokuların, nitrous oxide veya karbon dioksit gibi buharlaşan bir gaz ile lokal dondurulma işlemidir. Donma, doku hasarına ve nekroza neden olur.Daha sonra bu ölü doku soyularak dökülür ve ardından dokudan rejenerasyon görülür. Kriyocerrahi servisit, kronik servikal erozyon, servikal polip, kandiloma akuminata, benign lokoplakia ve servikal displazi gibi jinekolojik rahatsızlıklarda kullanılan bir tedavi yöntemidir.

Yöntem anesteziyi gerektirmez Yöntem anesteziyi gerektirmez. Hem erken bir gebelikte uterusu korumak, hem de siklusun rejenerasyon fazına rastlatmak için işlem, son menstural periodun bitiminden bir hafta sonra uygulanmalıdır. Uygun bir spekulum vajene yerleştirildikten sonra özel kriyosondası ile dondurucu madde (nitrous oxide) bölgede dolaştırılarak anormal dokunun donması sağlanır.

Hemşirelik Bakımı Kriyocerrahi için hazırlanan hastaya hemşire, bunun insizyonu gerektiren gerçek bir cerrahi işlem olmadığını söylemelidir. İşlemin rutin pelvik muayeneler sırasındaki gibi spekulum ile yapılacağı ve nadiren kramp şeklinde hafif ağrıların ortaya çıkabileceği hastaya açıklanmalıdır.

Hemşire, kriyocerrahide hastaya gereken desteği sağlamak için; Hasta ile beraber olmalı, Yapılan işlemler hakkında hastayı bilgilendirmeli, İşlem sırasında hastanın işlem dışında kalmamasına, doktorla ve kendisi ile iletişimini sürdürmesine dikkat etmeli, İşlem sırasında mümkün olduğu kadar kendi kontrol sistemlerini kullanmasını sağlamalı örn; Derin ve yavaş solunum hareketleri gibi.

Hastaya tedaviden sonra hafif bir ağrının birkaç gün sürebilecği ve 2-4 hafta bol sulu bir akıntının olabileceği açıklanmalıdır. Enfeksiondan korunmak için çok dikkatli perine bakımının yanında seksüel ilişki, vajinal duş, vajinal tampon ve yüzme iki hafta boyunca yasaklanır. Bu süre içinde duş şeklinde banyo önerilir. Kanama ve servikal stenoz nadir rastlanan yan etkileridir.

LASER CERRAHİ Laser cerrahi, en yeni tekniklerden biridir. Günümüzde kullanılan teknik karbondioksit lazer ışınıdır. Bu yöntemin normal dokuyu bozmaksızın küçük lezyonları yok etme avantajı vardır. Kriyocerrahiden farklı olarak, serviks epiteli 2’nci günde yenilenmeye başlar, 3 hafta içinde reepitelizasyon, 6’ncı haftada tam iyileşme tamamlanır. Serviksin eski halini alması ile sguamakolumnar epitel kavşağı gözlenebilir duruma gelir. Serviksin lazerle tedavisinde anestezi gerekmez. Bazen hastalar hafif bir yanma duyusu ve kramp şeklinde ağrıdan yakınırlar.

Laser, servikal intraepitelyal neoplaziden başka kronik servisit, kondiloma, kist, hemanjiyom, polip, endomezriozis, herpes enfeksiyonu, vajinal intraepitelyal neoplazi, vulvada bening benler, distrofi ve vulvar intraepitelyal neopilazilerin tedavisinde de kullanılır.

WAYRLUP (wireloop) Serviksel lokal anestezi uygulandıktan sonra wayrlup diyatermi cihazı ile lezyonun bulunduğu alanın kesilip çıkarılması işlemidir. Daha sonra yaranın etrafı koterize edilir. Bu işlem hem teşhis hem tedavi amacı ile yapılmaktadır. İşlemden sonra kadına, 3 hafta sonra kontrole gelmesi, bu süre içinde cinsel ilişkide bulunmaması, duş şeklinde banyo yapması, kanaması, akıntısı olursa doktora bildirmesi açıklanır.

DİLATASYON VE KÜRETAJ Serviksin dilatasyonu ve endometriumun küretajı (D&C) uterusa en sık uygulanan jinekolojik operasyondur. Bu işlem uterus malignensisinin teşhisinde, disfonksiyonel uterus kanamalarının kontrol altına alınmasında, inkompleyt düşüklerin tedavisinde, teropatik düşüklerde, infertilitenin değerlendirilmesinde kullanılan bir teşhis ve tedavi yöntemidir.

Teknik Genel anestezi gerektiren bir işlemdir. Ancak spinal, epidural veya lokal anestezi ile de yapılabilir. Hasta vajinal operasyonda olduğu gibi hazırlanır. Ppeoperatif dönemde anestezi için beslenmesi ve mai alımı kısıtlanır. Anesteziden sonra hastaya litotomi pozisyonu verilir. Perine bölgesi işlem için hazırlanarak örtülür. Öncelikle bimanuel muayene ile uterusun pozisyonu değerlendirilir.

Sonra vajene spekulum yerleştirilerek serviks açığa çıkarılır. Hareketli bir sonda ile uterusun uzunluğu ve açısı değerlendirilir, metal dilatotörler ile serviks dilate edilir. Öncelikle endoservikal kanal olmak üzere tüm endometrium kürete edilerek işlem sona erdirilir. Tüm materyal analiz için patoloji laboratuarına gönderilir.  

Hemşirelik Bakımı İşlemden sonra perine steril bir ped ile kapatılır.İlk birkaç saat hastanın kanaması ve yaşam bulguları izlenir. Eğer vajinal tampon var ise hastanın idrar yapması güçleşir. Hafif analjezikler ağrı için verilebilir.

Klinikten ayrılacak olan hastaya şu bilgiler verilmelidir; İlk gün saatte bir ped değiştirerek kanama miktarı kontrol edilmeli, saatte bir pedden fazla olan kanamalar ciddi kabul edilmelidir. İyileşme fazında koyu kırmızı veya kahverengi akıntıyı takiben az miktarda pembemsi akıntı normal kabul edilir. İlk birkaç günde ortaya çıkabilecek abdominal kramp için hafif analjezikler kullanılabilir.

İlk iki hafta seksüel aktiviteden, vajinal duş ve tampondan kaçınılmalıdır. DC’yi takiben normal menstural period beklenen zamanda ortaya çıkmayabilir. Aşırı kanama, anormal akıntı, aşırı ağrı ve vücut ısısında yükselme derhal kliniğe başvurmayı gerektiren komplikasyon belirtileridir. Nadir olarak DC sonrasında uterus perforasyonu görülebilir. Bu durum enfeksiyonla sonuçlanan ciddi bir komlikasyondur.

HİSTEREKTOMİ (Hysterectomy) Uterusun cerrahi olarak alınmasıdır. İndikasyonları: Endometrium ve over kanserleri, ciddi servikal displazi vakaları, inatçı kanamaya neden olan yada büyük myomlar yaygın olarak cerrahi tedavi gerektiren durumlardır. ciddi dismenore ve menorajinin bulunduğu endometriozis, kronik pelvik enfeksiyonlar, pelvik relaksasyon ile birlikte görülen uterus prolapsusu, kadının yaşamını tehdit eden kanamalı durumlar, uterus rüptürü yada septik abortus komlikasyonları dğer indikasyonlardır.

Yaklaşımlar: Histerektomi hem vajinal yoldan hem de abdominal duvardan yapılabilmektedir.Vajinal yaklaşım, aynı anda vajinal tamir de yapılacaksa uygulanır. Abdominal yaklaşım büyük tümörlerin bulunduğu durumlarda, uterusun yanında over ve tüplerin de alınması gereken ve vajinal histerektominin konttraindike olduğu vakalarda uygulanır. Vajinal histerektomi pelvisin inflamatuvar hastalığında, over tümörlerinde, büyümüş uterusta, uterusun mobilitesini kısıtlayan endometriozis gibi durumlarda, daha önce abdominal operasyon ve radyotorapi geçiren vakalarda kontraindikedir.

Vajinal yada abdominal histerektominin seçimi indikasyon ve kontraindikasyonlarına, avantaj ve dezavantajlarına, morbidite ve motalite potansiyeline ve kadının tercihine bağlı olarak yapılır. Geçmişte serviksin yerinde bırakıldığı “subtotal histerektomi” yöntemi kullanılırdı. Günümüzde uterus ve serviksin birlikte çıkarıldığı “total histerektomi” yöntemi daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Fallop tüpleri ve overler çıkarıldığında işlem “panhisterektomi” veya “total abdominal histerektomi ve bilateral salfingo-oforektomi” adını alır ve klinikte TAHBSO şeklinde kısaltılarak kullanılır.

Salfınjektomi fallop tüplerinin, oforektomi overlerin çıkarılmasıdır. Radikal histerektomi, lenf nodlarının diseksiyonunu ve üst vajina ile parametriumların çıkarılmasını da içerir. Hem abdominal hemde vajinal histerektomide uterusla beraber onu destekleyen ligamentlerde çıkarılır. Bu ligamentler vajinanın normal derinliğinin korumak için vajinal kafa tutunan broad, round ve uterosakral ligamentlerdir.

Premenapozal dönemde cerrahi menapoza neden olmamak için genellikle overler bırakılır.Çünkü cerrahi menapoz, osteoporoz riskini artırır, libido kaybına ve vajinal kuruluğa neden olur.Ancak bazı doktorlar over kanseri riskine karşı overlerin de alınmasından yanadırlar.Overlerin alınmasında kadının yaşına genel sağlık durumuna ve emosyonel durumuna göre karar verilmeli ve karar verme sürecinde mutlaka kadında bulunmalıdır.

Vajinal histerektominin abdominal histerektomiye göre vantajları; a) İşlem az anestezi ile daha çabuk yapılır, böylece solunum komplikasyonları da az görülür. b) Erken ambulasyon mümkün olduğundan postoperatif barsak komlikasyonları daha az görülür. c) Abdominal insizyonun sorun çıkaracağı şişman kadınlar için vajinal histerektomi avantajdır. d) Postoperatif iyileşme daha hızlıdır. Bununla birlikte postoperatif enfeksiyon, vajinal histerektominin en büyük riskidir. Abdominal histerektominin en büyük avantajı, abdominal organlardaki sorunların ve beklenmeyen komlikasyonların daha iyi gözlenebilmesidir.

Ön-Arka Onarımı: Vajinal histerektomi için iki büyük indikasyon, uterus prolapsusu ve pelvik relaksasyondur.Mesane ve rektumun yer değiştirdiği durumlarda anterior ve posterior vajinal duvarların onarımı da gerekir. Bu organlardaki yer değiştirmeler, pelvik destek dokularının fazla doğum ve obstetrik zedelenmelere bağlı zayıflaması sonucu gelişir. Pelviste ağırlık ve aşağı doğru inme hissine neden olur. Açık tenli kadınlarda daha sok görülür. şişmanlık, şikayetleri artırır.

Mesane duvarının zayıflaması ile ilişkili şikayet, gülme öksürme gibi intraabdominal basıncın arttığı durumlarda ortaya çıkan idrar kaçırmadır (stress inkontinans). Rektal duvarın zayıflaması ise konstipasyona ve defekasyonda zorluğa neden olur. Bu semptomlar kadında büyük sıkıntı yaratır ve doktora başvurmasına neden olur.

Hafif stress inkontinans vakaların pelvik kasların tonüsunu artıran kegel egzersizleri cerrahinin alternatifi olarak önerilmektedir. Cerrahinin kontraindike olduğu yaşlı kadınlarda kegel egzersizinin yanında mesane boynunu destekleyen vajinal tampon veya peser kullanımı ve şişman kadınlar için kilo verme, semptomları hafifletmek amacı ile önerilen yöntemlerdir.

PREOPERATİF BAKIM Psikososyal Hazırlık: Jinekolojik cerrahide stresse ek olarak bireyin üreme kapasitesi ve seksüel fonksiyonları da tehdit altındadır. Bu nedenle jinekoloji hastalarının rutinin dışında daha çok destek ve bilgiye ihtiyaçları vardır. Hastaya cerrahi işlemin amacı açıkça anlatılmalı, tedavinin yararları ve riskleri tartışılmalıdır. Eğer hasta isterse bu açıklamalar aile üyelerine de yapılmalıdır. Burada önemli bir nokta hastaya gerektiği kadar bilginin, doktorla işbirliği yapılarak verilmesidir. Gereğinden fazla açıklamanın ve çelişkili bilginin hastanın anksiyetesini daha da artıracağı unutulmamalıdır.

Birçok kadın uterusun alınmasından sonra vücutlarında ne gibi değişikliklerin olacağını anlayamaz, bazıları ise uterusun alınmasını, vajenin alınması ile karıştırabilir ve cinsel fonksiyonlarını tamamen yitireceklerini düşünürler. Hemşire operasyonun niçin yapılacağı ve etkilerinin ne olacağı konusundaki bilginin temininde önemli rol oynar. Uterus ile beraber overlerin de alınması planlanıyor ise hasta operasyonsonu ortaya çıkacak olan cerrahi menapoz için hazırlanmalıdır. Hastada vajinal kuruluk, ateş basması, lipido kaybı gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Bazı kadınlarda hiçbir belirti görülmez veya belirtiler hafif seyrederken, bazıları estrojen tedavisine ihtiyaç duyacak kadar ciddi sorun yaşarlar.

Overlerinden biri bırakılmış olan kadınlarda da bazen menapoz belirtileri görülebilmektedir.Bunun nedeni cerrahi işlem sırasında kan damarlarının veya overlerin hasar görmesi sonucu estrojen sekresyonunun azalması ile açıklanmaktadır. Bazı kadınlar histerektomiyi cinsel kimliklerinin kaybı olarak görürler.Bu nedenle çekiciliklerini ve cinselliklerini kaybedecekleri endişesini yaşarlar. Histerektomi için hazırlanan kadının taburcu olduktan sonra seksüel fonksiyonlarına ilişkin bilgiye ihtiyacı olacaktır. Kadın ve eşi için uygun bilgi temin edilmeli, seksüel fonksiyonları konusunda soruları cevaplanmalıdır.

Fiziksel Hazırlık Psikososyal bakım ve eğitim ihtiyaçlarından başka preoperatif hazırlık genellikle diğer majör cerrahilerde olduğu gibidir.

Operasyon İzni Preoperatif rutinlerin önemli bir parçası da operasyon izminin imzalanmasıdır. Bu süreçte hasta operasyona veya diagnostik işlemlere izin verdiğine ilişkin bir formu imzalar. Bu imza ile hasta aynı zamanda operasyonunun yararları ve komplikasyonları konusundada bilgilendirildiğini onaylamış olur. Bu nedenle operasyon izni alınmadan önce hasta, operasyonun yararları ve yan etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Hemşire ameliyat iznini imzalanmış olduğundan emin olmalıdır.

Hikaye ve Fiziksel Muayene Cerrahi hastasının hazırlanmasında diagnostik bilginin %70’i hastanın hikayesinde, %20’si fizik muayeneden %10’u ise labratuar testlerinde elde edilir. Jinekolojik tıbbi ve cerrahi öykünün yanısıra sistemlerin taranması, beklenmeyen bir sistemik hastalığın ortaya çıkarılması yönünden önemlidir. Sigara, alkol ve ilaç alışkanlığı postaperatif bakımı etkileyecek önemli bilgilerdir.

Laboratuar Testleri CBC, lemoglobin, hematokrit, kan grubu, idrar testleri, göğüs filmi ve elektrokardiyogram rutin olarak istenen laboratuar testleridir. Sistemik rahatsızlığı olan hastalar özel testler ile yeniden değerlendirilmelidir.

Cerrahi Risklerin Tesbiti Operatif mortalitenin en çok görülen nedenleri; myokard enfarktüsü, pulmoner emboli, enfeksiyon ve kalp yetmezliğidir. Operatif riskin hesaplanmasında, hastanın günlük aktivitesinin bilinmesi önemlidir. Kardiyo pulmoner değerlendirme için en önemli ölçüt kadının tolere edebildiği egzersiz miktarıdır. Sağlıklı bir kişi normal bir yürümeyi tolere edebilir. Yaşlı veya şişman kişilerde bu kısıtlıdır. Normal bir yürümenin tolere edilemediği durumlarda bir anormalliğin olduğu düşünülmelidir.

Tuba-ovarian abse rüptüründe, barsak komplikasyonlarında, jinekolojik onkoloji hastalarında veya inmünosuprese ilaç alan hastalarda postoperatif enfeksiyon riski yüksektir. Jinekolojide derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli en sık görülen komlikasyonlardır. Alt ekstremite veya pelvik venlerde oluşan derin ven trombozu, emboli riskini hazırlar. Preoperatif dönemde DVT için risk faktörlerinin tesbiti ve uygun önlemlerin alınması bu komplikasyonlardan korunmak açısından önemlidir.

Riskli grupta DVT ve pulmoner emboli profilaksisi olarak, düşük doz heparin ve dextran uygulamasının yanısıra postoperatif stazı önlemek için yatak içinde bacak egzersizleri ve erken ambulasyon önerilmektedir. Bunun yanında elastik çoraplar tam uydukları, tekniğine uygun kullanıldıkları ve basınç farkının bilekten baldıra doğru azalmasını sağladıkları takdirde yararlıdır. Uygun kullanılmadığı takdirde üst bacağa turnike etkisi yapar. Eksternal pnomatik kompresyon cihazları venöz dönüşü ilerletmesi yönünden önerilir.

Dolaşım ve Solunum Sisteminin Hazırlanması Preoperatif dönemde hastaya derin solunum, öksürük, pelvik kas ve bacak egzersizleri yararları açıklanarak öğretilmelidir. Bu egzersizler postoperatif dönemde solunum ve dolaşım komplikasyonlarını gaz birikimini önleyecektir.

Mide ve Barsakların Hazırlanması Büyük abdominal cerrahi geçiren hastalarda operasyon sırasında barsakların aşırı maniplasyonuna bağlı olarak ileus gelişebilir. Preoperatif basakların boşaltılmasındaki amaç, ameliyat sırasında barsak muhtevasının peritonu kirletmesini ve ileusu önlemektir.

Derinin Hazırlanması Preoperatif periodda derinin temizliği, postoperatif enfeksiyon riskini azaltır. Aynı nedenle vajinal histerektomi geçirecek hastalarda da antiseptikli vajinal duş istemlenebilir. Abdominal cerrahi için karın ve pubis bölgesi, vajina ve perineal cerrahi için publis, vulva ve anüs bölgesi tıraş edilir. Ancak opesayon öncesi, cilt traşının küçük kesiklere neden olacağı bunun ise postoperatif yara enfeksiyonu riskini artıracağı görüşü de yaygındır. Hastanın ameliyat öncesi antiseptikli bir sabunla banyo yapması sağlanır.

Hidrasyon Operasyon sırasında aspirasyon riskini en aza indirmek için hastanın ameliyattan 8-12 saat öncesinden ağızdan bir şey almaması sağlanır. Bu period uzarsa hastanın sıvı dengesi bozulur. Sıvı-ekeltrolit dengesizliği ise operasyon için bir risk faktörüdür. Bu nedenle özellikle günün geç saatlerinde operasyona alınacak hastaların sıvı dengesizliğini önlemek için intravenöz mai takılarak hidrasyonu sağlanmalıdır.

Profilaktik Antibiotik Profilaktik antibotikler özellikle vajinal histerektomi başta olmak üzere tüm operasyonlardan önce istemlenebilir. Seçilen antibiotik genellikle cefazolin’dir. Operasyondan önce 1 gr. tek doz olarak uygulanır.

Uyku ve Dinleme Hastanın operasyon öncesi fiziksel ve psikolojik olarak mümkün olan en yüksek iyilik halinin sağlanmış olması gerekir.

Ameliyattan Hemen Önceki Hazırlık *Ameliyat sabahı preanestetik medikasyon yapılmadan önce hasta dolaşmaya teşvik edilmelidir. *Ameliyat iznini imzalanmış olduğundan emin olunur. *Yaşam bulguları alınır, normalden sapmalar varsa rapor edilir. *Proflaktik antibiyotik istemlenmişse uygulanır. *Vajinal histerektomi için antiseptik solüsyon ile vajinal duş yapılır. *Takma dişleri ve gözlükleri varsa alınır, makyajı, tırnak cilası ve takıları çıkarılır. *Preoperatif medikasyonu yapılır.

POSTOPERATİF BAKIM Postoperatif bakım cerrahiden hemen sonra operasyon odasında başlar, nekahat dönemi tamamlanıncaya kadar sürer. En kritik period postoperatif ilk 72-96 saattir. Bu periodda hastanın fizyolojik durumu doğru olarak değrelendirilmelidir. Kardiyovasküler, uriner ve respiratuar sistemlerin değrelendirilmesi ile hastanın postoperatif durumu hakkında bilgi elde edilmiş olur.

Vital Bulgular Postperatif ilk saatte her 15 dakikada bir, daha sonra hasta stabil oluncaya kadar her ½ saatte bir yaşam bulguları alınmalı ve normalden sapmalar doktora rapor edilmelidir.  Hava Yolu Açıklığının Sağlanması Ameliyattan yatağına gelen hastanın başı yan döndürülerek aspirasyon önlenir.Çevirme, öksürme ve derin solunum egzersizleri ilk 24 satte 2 satte bir yaptırılır.

Ağrının Kontrolü Ağrı kontrolü intravenöz morfin uygulanması ile ayılma odasında başlar. Bu tedavi daha sonra, hydrazine gibi antihistaminikli kombinasyonlarla intramüsküler uygulamaya döner. Son yıllarda hasta tarafından kontrol edilebilen analjezi pompaları geliştirilmiştir. Çalışmalarda bu yöntemin ağrı kontrolünde başarılı olduğu bildirilmektedir. Bulantı, en sık görülen postoperatif şikayettir, Yürüme ve abdomene sıcak uygulama gaz ağrısını kontrol etmeni yollarıdır.

Hastanın Muayenesi Postoperatif muayene cerrahi bir komplikosyonun gelişip gelişmediğini araştırmak amacı ile yapılır. Rutin değerlendirme de; Volüm açısından boyun venleri, anormal ritim ve murmur açısından kalp; atelektazi, pulmoner ödem yada pnomoni belirtileri için akciğerler; distansiyon ve barsak hareketleri açısından abdomen kontrol edilir. İnsizyon bölgesi eritem, inderasyon (skar), hassasiyet ve drenaj açısından araştırılır. Ekstremiteler DVT yönünden ve I.V uygulamanın bulunduğu kısım ödem ve selülit yönünden incelenir.

Erken Ambulasyon Erken ambulasyon venöz sirkulasyonu ve kasların tonusunu geliştirir, akciğerlerin genişlemesini ve barsak hareketlerinin başlamasını sağlar. Histerektomiden sonra ilk gün hasta en azından yataktan kalkması için desteklenmelidir. Eğer cerrahi, radikal ve komplikasyonlu ise ambulasyon hasta stabil oluncaya kadar ertelenir. Hemşire hastanın fazla zorlanmadan yataktan kalkması için yardım etmelidir.

MAİ İstemlenen intravenöz mai ve idrar miktarı dikkatle izlenir ve kayıt edilir. Yaşlı hastalara aşırı sıvı yüklemekten kaçınmalıdır. Eğer üriner out-put yeterli değil ise (saatle 50 ml.den daha az) hasta yeniden değerlendirilmelidir. Akciğerler, boyun venleri, kalp, abdomen ve ekstremitelerin muayenesi volüm hakkında bilgi verir. Oliguri, postoperatif hemorajinin ilk belirtisidir. Eğer intra abdominal hematomdan şüphe ediliyor fakat hasta stabil ise yakından gözlenmelidir. Taşikardi, hipotansion ve abdominal distansiyon ile beraber hematokrit de düşüyor ise acil cerrahi girişim gerekebilir.

Kardiyovasküler sorunu olan hastaların postoperatif yönetimleri oldukça zordur.Uygun mai’nin düzenlenmesi zordur ve belki sentral venöz basıncı (CVP) gerek duyulabilir. CVP mai miktarını ayarlamak için iyi bir rehberdir. Asiti olan kanser hastalarında peritoneal kavitede fazla miktarda mai vardır, intravaskuler volüm azalmasına bağlı oligüri ortaya çıkar. Bu hastalarda yeterli mai uygulanmadıkça hemotokrit yüksek kalır. Postoperatif idrar miktarının yetersiz olduğu tespit edildiğinde, kateterin çalışıp çalışmadığı öncelikle kontrol edilmelidir. Uriner inkontinans veya anterior kolporofi ameliyatlarından sonra uriner retansion problemi sık olarak ortaya çıkar.  

Barsak Fonksiyonları Major abdominal cerrahilerde barsak fonksiyonları geri dönünceye kadar, hastanın ağızdan almasına izin verilmez. Abdominal distansion yok ve normal barsak sesleri mevcutsa hasta sulu dieti tolere edebilir. Hasta gaz çıkardığında yada barsak hareketleri başladığında normal diete geçebilir. Erken ambulasyon barsak hareketlerini daha çabuk başlatır.

Histerektomiden sonra abdominal distansion ve rahatsızlık, sık rastlanan şikayetlerdir. Bu durum hava yutulması ve normal barsak peristaltizminin geç başlaması sonucu görülür. Normal barsak sesleri duyulduğunda, barsak fonksiyonları başlamış demektir. Barsak sesleri ve ağrı olmaksızın görülen distansiyon paralitik ileusa (barsak hareketlerinin durması) işaret eder. Bu durumda nazogastrik sakşın uygulanmalıdır. Beklenmeyen ağrı, bulantı ve kusma abdominal distonsiyonla beraber bulunuyorsa, barsak tıkanmasından şüphelenilmeli ve rapor edilmelidir. Nozogastrik sakşın uygulanabilir. Sırtüstü ve ayakta iken alınan batın röntgeni teşhise yardımcı olur.

Ateş Postoperatif hastalarda ateş yaygın olarak görülen bir problemdir. İlk 24 saat içinde ateşin 38C kadar yükselmesi genellikle pulmoner atelektaziye işaret eder. Atelektazının önlenmesi için erken ambulasyon ve spirometrinin beraber uygulanması önemlidir. Cerrahiden 48 saat veya daha sonra ateşin yükselmesi, operasyon yerinde bir enfeksiyona işaret eder. Pelvik abse ve hematoma karşı dikkatli bir muayene yapılmalıdır. Üriner enfeksiyon, histerektomiden sonra sık görülür ancak bir obstrüksion veya pyelonefrit olmadıkça ateşe neden olmaz. Eğer kosto vertebral açıda hassasiyet var ise üreterlerin zedelenmesine bağlı hidronefroz gelişmiş olabilir.Renal ultrasound ile bu durum kontrol edilmelidir.

Geç postoperatif periodda görülen ateş genellikle bir yara enfeksiyonuna işaret eder. Yara steril bir spanç ile hafif bastırılarak incelenmeli, gelen sıvının seroz bir sıvımı yoksak enfeksiyon mu olduğunu tespit edilmelidir. Eğer enfeksiyon mevcut ise yara, hidorjen peroksit irrigasyonunu takiben drene edilir. Spançlar günde 3 kez değiştirilir. Eğer insizyon yeri sağlıklı ve temiz ise ve pembe granülasyon dokusu mevcutsa yapıştırıcı bantlar ile yara ağzı birine yaklaştırılarak örtülür.

Pelvik tromboflebit gelişti ise antikoa gulen tedavisine ihtiyaç vardır. Pulmoner belirtiler ile beraber erken postoperatif ateş ve göğüs muayenesindeki anormal bulgular pnomoniyi düşündürmelidir.

Akciğerler Pulmoner atelektazi, jinekoloji hastalarının en çok karşılaştığı postoperatif komplikasyonlardan biridir. Bu komplikasyonu önlemek için preoperatif dönemde spirometrinin ve öksürme tekniklerinin öğretilmesi gerekir. Pulmoner atelektazi için risk faktörleri sigara içme, yaşlılık, şişmanlık, uzamış anestezi, astım ve kronik obstruktif pulmoner hastalık gibi kronik akciğer hastalıklarıdır. Atelektazinin ortaya çıkmadan önlenmesi önemlidir. Özellikle risk grubundaki hastalara postoperatif spirometrinin, derin soluk alma ve öksürme egzersizlerinin önemi konusunda danışmanlık yapılmalıdır.

Bronkodialatatör ilaçlar ve göğüs fizyoterapisi bazı hastalar için gerekebilir. Atelektazinin önlenmesi pnomoni ve hipoksi riskini azaltacaktır. Hipoksi yönünden risk altında olan hastaların oksijen saturasyonları izlenmelidir. Oksijen saturasyonunun %90’ının üzerinde olmasına dikkate edilir. Ani göğüs ağrısı, dispne, takipne ve taşikardi pulmoner emboli belirtileridir. Bu komplikasyon nadir görülmekle birlikte sonuçları bakımından oldukça ciddi bir komplikasyondur.

Göğüs rahatsızlığının başka birçok nedeni vardır. Eğer rahatsızlık miyokardial iskemi nedeni ile gelişmişse, elektrokordiyografi ile tesbit edilmelidir. Pnomoni, pnomotoraks ve pulmoner ödem, göğüs radyografisi ile teşhis edilebilir ve uygun tedavi başlanır.

Yara Komplikasyonları Yara açılması derinin, subkutan dokunun ve fasianın (Periton hariç) ayrılması şeklinde tanımlanır. Genellikle cerrahiden sonra ilk iki haftada görülür. Eviserasyon ise, açılan insizyon yerinden intaabdominal muhtevanın çıkmasıdır. Yara açılması ve eviserasyonu hazırlayan en önemli faktör yara enfeksiyonudur. Bundan başka risk faktörleri: daha önce yara enfeksiyonu hikayesi olma, şişmanlık, diabet, KOAH, steroid tedavisi, peritonitis, intraabdominal malignensi, daha önce radyasyon tedavisi alma, yaşlılık ve beslenme bozukluğudur.

Yara açılmasının tedavisi, defektin genişliğine ve derinliğine bağlıdır. Küçük defektlerde yara temizlenerek iyileşmesi beklenir. Büyük defektlerde ve eviserasyonda ameliyathanede yeniden sutur atılması gerekir.

Üriner Sistem Vücuttaki sıvı dengesini değrelendirmek için çıkan idrar miktarı dikkatlice değerlendirilmelidir. Histerektomiden sonra foley kateter genellikle 48 saat kalır. Prolapsus cerrahisinden sonra idrar retansionu önemli bir sorun yaratacağından kateter bir hafta kalabilir. Kateter çıktıktan sonra hasta saatte bir mesanesini boşaltması için teşvik edilmelidir. Uriner enfeksiyonu önlemek için bol mai alması sağlanır.

Ürolojik zedelenmeler ve komplikasyonlara jinekolojik cerrahide nadir rastlanır. Ancak yine de bu komplikasyonlar yönünden gözlemek erken teşhis yönünden önemlidir. En yaygın üriner komplikasyon idrar retansiyonudur. Hastanın idrar yaptıktan sonra kateterizasyonunda 100 ml den daha fazla idrar varsa idrar retansionu teşhisi konur. Bu problem daha çok radikal pelvik cerrahiden veya uriner inkontinans cerrahisinden sonra görülür.

Postoperatif vajenden temiz su sızıntısı uriner fistule işaret eder Postoperatif vajenden temiz su sızıntısı uriner fistule işaret eder. Mesaneye yerleştirilen kateterden 300 ml mavi boyalı steril su mesaneye yavaş yavaş verilir. Vajinal sızıntı yönünden gözlenir. Eğer sızıntı yok ise vajina içine tampon yerleştirilerek hastanın ayağa kalması istenir. Sonra tampon yeniden gözlenir. Testin pozitif olması vezikovajinal fistule işaret eder.

Vajinal Histerektomiye Özel Postoperatif Bakım Cerrahiden sonra yerleştirilen steril perineal ped, servise geldiğinde değiştirilir. Az miktarda pembe veya kahverengimsi seroz akıntı veya çok az kırmızı vajinal kanama görülebilir. Fazla vajinal kanamaya distansiyon, rijit abdomen, omuz ağrısı ve şok belirtileri de eşlik ediyorsa cerrahi gerekebilir. Postoperatif 4., 9., 14. ve 21. günlerde suturların çözülmesine bağlı kanamada artma görülebilir.

Eğer vajinal tampon var ise bu ilk 24-48 saat içinde cerrah tarafından çıkarılır. İlk günden başlayan Postoperatif oturma banyosu sahayı temiz tutarak iyileşmeyi hızlandırır. Üriner sistem enfeksiyonu ve idrar retansiyonu vajinal histerektomide abdominal histerektomiden daha sok görülür.

Ağrının kontrolu, erken ambulasyon, sıvı elektrolik dengesinin temini önemli olan diğer bakımlardır. Mesane kateteri genellikle daha uzun kalır. Bu nedenle mesane jimnastiği ve enfeksiyonların önlenmesi diğer önlemlerdir.

Abdominal Histerektomiye Özel Postoperatif Bakım Postoperatif insizyon sahası, vajinal akıntı ve kanama değerlendirilir. İnsizyonel kısımdaki berelenmeler operasyon sırasında kuvvetli ve uzun süreli retraktöre bağlı gelişebilir. Yara bölgesinden seroz kanlı sızıntının uzun süre devam etmesi iyileşmesinin yeterli olmadığını gösterir ve yaranın açılacağı sinyalini verir. Bu durumda insizyonal saha temiz ve kuru tutulmalı ve hava ile teması sağlanmalıdır. Isı lambası günde birkaç kez istemlenebilir.

Dönme, öksürme ve derin solunum egzersizleri abdominal histerektomide vajinal histerektomiye göre daha güçlükle yapılır. Hemşire insizyonal bölgeyi yastıkla destekleyerek hastayı öksürme egzersizleri yapması için teşvik etmeli, dikişlerin sadece deride değil daha alt tabakalarda da olduğu, bu nedenle hemen açılmayacağını açıklamalıdır. İnsizyonel bölgedeki ağrı ve rahatsızlık dışında sırtın alt kısmında ve omuzlarda ağrı olabilir. Bu genellikle operasyon masasındaki pozisyona bağlı gelişir.

Abdominal histerektomide gastrointestinal fonksiyonlar vajinal histerektomiye göre daha geç başlar. Postoperatif bulantı ve kusma daha derin anesteziye bağlı gelişir. Erken ve sık ambulasyon gastrointestinal fonksiyonları hızlandırarak gaz ve diğer sorunlar önler.

Eğer gaz ağrısı başlamışsa şu önlemler alınır; Hafif bir lavman peristaltizmi hızlandırması ve konstipasyonu önlenmesi açısından istemlenebilir. Ambulasyon sürdürülür. Abdomene sıcak su torbası uygulanır. Bu uygulamada hemşire su torbasının aşırı sıcak olmamasına dikkat etmelidir.

Postoperatif tromboflebiti önlemede hasta erken ambulas-yona teşvik edilir, bacaklarını uzatarak oturması önerilir. Antiembolik çoraplar riskli kadınlarda kullanılabilir. Ayaklar fleksiona getirildiğinde baldırlarda ağrı olması tromboflebite işaret eder. Abdominal histerektomide operasyon sırasında ureterlerin yanlışlıkla bağlanması ciddi bir komplikasyondur. Böbreklerin yerleştiği alan olan sırtın alt ve yan tarafındaki ağrı ve idrar miktarlarında azalma üreter bağlanmasını düşündürmeli ve doktora rapor edilmelidir. Çıkan idrar miktarı ve idrarda kan dikkatle izlenmelidir.

Psikososyal Destek Histerektomi sonrası emosyonel problemleri etkileyen faktörler şöyledir; zayıf cinsel kimlik, daha önce depresyon geçirme, ailede mental hastalık veya depresyon, 35 yaştan daha küçük olma, çocuk isteme, seksüel çekiciliğini kaybetme korkusu, eşinin nefatif tutumu ve işinin olmamasıdır.

Cinsel kimlik birçok kadın için uterus, menstruasyon, gebelik ve çocuk doğurma ile eş anlamlıdır. Histerektomi ile tüm bunların ortadan kalkması kadın, cinsel kimliğine bir tehdit olarak algılar. Seksüel fonksionlarını ve çekiciliğini kaybetme endişesi yaşar, diğer bir deyişle histerektomiyi kadınlığın kaybı olarak düşünürler.

Hemşireler hastaların psikososyal yönden desteklenmesinde önemli rol oynarlar. Bunun için; Histerektrominin ne olduğu, anlaşılır ve basit terimlerle hastaya açıklanmalı, histerektominin niçin ve nasıl yapıldığı, yarar ve zararlarının ne olduğu tartışılmalıdır. Hastanın duygularını ve sorularını ifade etmesine fırsat vermelidir. Hastaya hala kadın olduğu güvencesi verilmelidir.

Duygularını yakınları ile paylaşması için hasta desteklenmelidir. Eğer overleri alınmadı ise menapoza girmeyceği güvencesi verilmelidir. Hastanın yanlış bilgileri düzeltilmelidir. Seksüel fonksiyonlarında olacak değişiklikler tartışılmalıdır. Bunlar; vajinal histerektomiden sonra vajenin kısalacağı, overler alınmış ise vajinal kurulağa bağlı, disparanoya ortaya çıkacağı, vajinal duyarlılığın azalacağıdır. Tüm bu soruların cinsel fonksionlarını engellemeyeceği, zamanla birçok şikayetinin azalacağı, disparanoya için likid yağları kullanabileceği açıklanmalıdır.

Taburculuk Eğitimi Hasta eve çıkarken şu konularda eğitim yapılır. Postoperatif tıbbi kontrole 6-8 hafta sonra gelmesinin önemi vurgulanır. Günde 6-8 bardak su içmesi, dengeli ve yeterli beslenmesi için hastaya ihtiyacı olan bilgiler verilir. Uzun süre oturur pozisyonda kalmaktan kaçınması önerilir. Çünkü bu durum, pelviste kan göllenmesine ve trambolembolizme neden olabilir.

İki ay elektrik süpergesi kullanmak, çamaşır asmak ve ağır kaldırmak gibi abdominal kasların gerilmesine neden olacak işlerden kaçınması vurgulanır. Eve çıktıktan sonra ilk haftalarda halsizlik ve yorgunluğun normal olduğu ve iyileşme sürecinde depresyon, ağlama isteği ve sinirli davranışların olabileceği, bunların zamanla geçeceği açıklanır. Cinsel fonksiyonlarına 6-8 haftadan önce başlamaması açıklanır. Daha önce başlanırsa vajinal insizyon zedelerin ve kanama görülür. Histerektomi cinsel fonksiyonları etkilemez.

Banyoyu duş şeklinde yapması vurgulanır. Ateş yükselmesi (37C üzerine çıkarsa) fazla vajinal kanama, drenaj, kötü kokulu akıntı tehlike belirtileri olduğundan derhal doktora başvurması açıklanır. Eğer overleri de alınmış ise cerrahi menapoz ve ortaya çıkar. Bu denele reçete edilecek hormon takviye tedavisinin önemi açıklanır.

PELVİK EKZANTRASYON Total ekzantrasyon perine, pelvik taban, levator kasları ve tüm üreme organlarının çıkarılmasıdır. İlave olarak pelvik lenf nodları, rektum, sigmoid kolon, mesane ve distal üreterler de çıkarılır. Kolostomi ve ileal konduit yapılır. Anterior pelvik ekzantrasyonda ektosigmoid hariç tüm pelvik vissera çıkarılır, üreterler ileal kanala bağlanır. Posterior pelvik ekzantrasyonda mesane hariç tüm pelvik vissera çıkarılır ve kolostomi açılır.

Bu işleme için kadınlar çık dikkatle seçilmelidir Bu işleme için kadınlar çık dikkatle seçilmelidir. 5 yıl hayatta kalma oranı %20-35 dir. Bu cerrahinin pek çok komplikasyonu vardır. Cerrahiden hemen sonra pulmoner emboli, polmoner ödem, myokard enfaktüsü ve serebrovasküler hadiseler sık görülür. Pelvik kavitede enfeksiyon ortaya çıkabilir. Çok ciddi komplikasyonlardan biri de pelvik tabanın açılmasına bağlı gelişen ince barsak tıkanmalarıdır. Bu komplikasyondan sonra operasyon tekrarlayabilir ve hastaların çoğu bu nedenle kaybedilir.

Postoperatif Bakım Ölüm riski yüksek bir operasyon olduğu için hasta postoperatif ilk 3-4 gününü yoğun bakım ünitesinde geçirir. Hastanın izlemi için yapılması gereken şöyledir: Postoperatif 24-48 saat içinde ambulasyon sağlanır. Şok, kardiak bozukluklar ve böbrek yetmezliği açısından izlem yapılır. Trombüs oluşumunu önlemek için pasif bacak egzersizleri ve elastik bandaj uygulanır. Sıvı-elektrolit dengesi sürdürülür. Protein kaybı yerine konur. Bu tedavi ödemi de azaltır.

Barsak peristaltizmi başlayıncaya kadar ağızdan verilmez, küçük basınçlı sakşına bağlı nazogastrik tüp takılır. Barsak sesleri duyulduktan sonra tüp 24 saat kapılı tutulup distansiyon olup olmadığına bakılır. Eğer distansiyon gelişmemiş ise nezogestrik tüp çıkarılır ve uygun diet başlanır. En sık görülen komplikasyonlardan biri enfeksiyondur. Vajenden gelen kanlı seröz drenaj enfeksiyon belirtisi yönünden gözlenmelidir. Bu akıntı 1-12 ay devam edebilir.

Emosyonel ihtiyaçları: Postoperatif 1. ve 2 Emosyonel ihtiyaçları: Postoperatif 1. ve 2. günü hasta genellikle bağımlıdır. Daha sonra vücudundaki değişikliğe bağlı keder sürecine girebilir. Bu süreçte hasta önce operasyon bölgesine bakmak istemez ve vücudundaki değişikliği inkar edebilir. Depresif ve içe dönüktür. Daha sonra bakım sırasında operasyon kısmını gözler ve bakım hakkında soru sorarak gerçeği anlamaya çalışır. Sonuçta bedenindeki değişikliğe uyum sağlar ve kendi bakımına katılır.

VULVA CERRAHİSİ Vulva cerrahisi genellikle malign vulva hastalıklarının tedavasinde uygulanır. Cerrahinin amacı anormal dokunun “lokal eksizyon”, “basit vulvektomi” yada “radikal vulvektomi” ile çıkarılmasıdır. Basit yada radikal vulvektomiye, kadının tıbbı durumuna ve lezyonun genişliğine bağlı olarak karar verilir.

Basit vulvektomi labia major ve minorlerin çıkartılmasıdır Basit vulvektomi labia major ve minorlerin çıkartılmasıdır. Kilitoriste genellikle çıkarılır, ancak kadın istiyorsa ve doktor tıbbı olarak güvenli buluyorsa korunabilir.   Radikal vulvektomi anüsten simfisis pubise kadar olan bölgenin (labia major, labia minor, klitoris ve vajenin alt kısmının çıkarılması) ve pelvik ve inguinal lenf nodlarının çıkarılmasıdır.

Vulvektomi basit yada radikal olsun hasta için çok zor bir cerrahi işlemdir ve eksize edilen alanın kapatılması için plastik cerrahi gerekir. Flepler ve deri greftleri bölgenin anatomik ve fonksiyonel bütünlüğünün sürdürülmesine yardımcı olur. Lenfadenektomiden sonra lenf ödemi postoperatif büyük bir sorun yaratır.

Preoperatif Bakım Vulvektomi için kadının hazırlanması üç noktada odaklaşır. a)Cerrahiyi gerektiren durumun ne olduğunun anlaşılması, b)Preoperatif işmelerin neler olacağı ve, c)Postoperatif işlemler ve bu periodda onu bekleyen gerçekler nelerdir

Vulvektomide preoperatif hazırlık, diğer jinekolojik cerrahilerde olduğu gibidir. Perine, pubis ve inguinal bölgeyi içeren geniş bir alan traş edilir. Ameliyattan 2-3 gün önceden günde 2 kez oturma banyosu ile vulvanın temizliği sağlanır. Ameliyat öncesi barsakları boşaltmak için lavman uygulanır. Çünkü ameliyattan 2-3 gün sonraya kadar barsak hareketleri olmayacaktır. Postoperatif üriner kateteri, drenleri ve I. V maisi olacağı konusunda hasta hazırlanır.

Vulvektomi geçirecek kadınlar için psikososyal destek önemlidir Vulvektomi geçirecek kadınlar için psikososyal destek önemlidir. Bu destek peoperatif başlamalı, hastaneden çıkıncaya kadar devam etmelidir. Beden bütünlüğünün bozulması, cinsel fonksiyonlarını kaybetme ve şekil bozukluğu korkusu, ağlama, depresyon ve ümitsizliğin eşlik ettiği keder sürecini başlatır. Hemşire hastanın duygularını yansıtmasına izin vermelidir. Hastanın probleminden ne anladığının bilinmesi önemlidir. Yanlış bilgileri varsa düzeltilir, tedavinin olumlu yönleri vurgulanır. Yapılan açıklamalar yeniden tekrar edilir.

Hemşire hastayı soru sorması ve korkularını dile getirmesi için desteklemeli, soruları varsı cevaplamalıdır. Kanser teşhisine bağlı hastalar ölüm korkusu yaşayabilirler. Hastanın ölüme ilişkin duygularını dile getirmesi sağlanmalı durumunu gerçekçi bir şekilde kabullenmesine yardımcı olunmalıdır.  

Postoperatif Bakım Komplikasyonların Önlenmesi: Ödeme neden olan ve yara iyileşmesini önleyen mainin drene edilmesi için yara bölgesinden drenajın sürdürülmesi sağlanır, drenaj izlenir, enfeksiyonu önlemek için hemovak ilk gün 2 saatte bir boşaltılır. Aşırı drenaj varsa doktora bildirilir. Lenfadenektomiden sonra lenf ödemi postoperatif büyük sorun yaratır. Ödem ve tromboflebiti önlemek için hastanın isteme göre antiembolik çorap giymesi sağlanır.

Cerrahinin getireceği akciğer, barsak ve dolaşım sistemi komplikasyonlarını önlemek için, ameliyat sonu ilk gün hasta ayağa kaldırılır. Dolaşım problemlerini önlemek için bacak egzersizleri, akciğer problemlerini önlemek için derin solunum, öksürme, üfleme (spirometri ile) ve dönme egzersizlerini ilk 24 saatte, 2 saatte bir yapması sağlanır. Tüm eklemlere pasif ROM egzersizleri yaptırılır. Yara ve mesane enfeksiyonunu önlemek için, isteme göre steril bir solüsyon ile yara irrige edilir. Daha sonra istemlenmiş ise dokunun dolaşımını ve oksjienasyonunu artırmak için ısı lambası uygulanır.

Üriner kateter, yaranın idrar ile kontaminasyonunu önlemek için 10-14 gün kalabilir. Sargılar varken hastanın defekasyona çıkması istenmez (Kontaminasyonu önlemek için). Defekasyon sırasında gerilme ve kontaminasyonu önlemek için az posalı diet verilir. Mesane enfeksiyonunu önlemek için vajinal ve üretral katetere ve perineye tiziz bakım verilir (Günde en az iki kez). Kateter çıktıktan sonra her eliminasyonda perine bakımı veya oturma banyosu verilir. Kadiyopulmoner komplikasyonlar önlenir. Trombus ve emboliyi önlemek için isteme göre subkutan heparin uygulanır

Ağrı ve Rahatsızlıktan Korunma Hasta düşük fowler pozisyonunda yatırılır. Diz altları küçük birer yastıkla hafif yükseltilir. Böylece suturların gerilmesi önlenir. Çarşafları ameliyat sahasından uzak tutmak için yatak kafesi kullanılır. Baskıyı önlemek için ve rahatı ağlamak için havalı yatak önerilir. Erken mobilizasyon abdominal distansiyonu azaltır.

Vajinal drenaj keskin kokabilir Vajinal drenaj keskin kokabilir. Kokuyu kontrol etmek için sık perine bakımı verilir. Kötü kokan vajinal drenaj doktora rapor edilir. Ağrı kontrolü için 1-2 gün parenteral analjezikler kullanılır. Uygun çevre koşuları sağlanır. Bunlar; yeterli ventilasyon mahremiyetinin korunması, oda deodorantları, kirli çarşaf çamaşır vb. derhal kaldırılması.

Korku ve Anksiyetinin Azaltılması Vulvektomi şekil değişikliğine neden olan zor bir operasyondur. Hastanın bu değişiklikle uyumu onun başetme gücüne, ailesinin ve sağlık ekibinin desteğine bağlıdır. Seksüel yönde aktif olan kadınlar, postoperatif özel danışmanlığa ve preoperatif verilen bilgilerini takviyesine ihtiyaç duyarlar. Hemşire hastayı korlarını ve seksüalitesine ilişkin düşüncelerini ifade etmesi için cesaretlendirmelidir. Hasta, yakınları ile iletişime girmesi için desteklenmelidir. Hastanın gerçeği kabul etmesi için zamana ihtiyacı olacaktır.

Taburculuk Planı/Sağlık Eğitimi Hastanın yakın yada yakınları bakım konusunda bilgilendirilmelidir. Antiembolik çoraplar önerilir. Pelvik konjesyonu önlemek için, periyodik olarak bacaklarını yükseltmesi, uzun süre ayakta durma, oturma ve bacak bacak üstene atma gibi hareketlerden, pelvisle ilgili zor egzersizlerden ve sıkı giyeceklerden kaçınması önerilir. Perineyi temiz ve kuru muhafaza etmesi, her eliminasyondan sonra perineyi peroksit solüsyonu ve su ile yıkaması ve kurulaması, sıkmayan pamuklu külot kullanması ve her gün değiştirmesi açıklanır.

İyileşmeyi hızlandırmak için yeterli ve dengeli beslenmesinin önemi vurgulanır. Tüm ilaçlarını önerildiği ibiçimde alması söylenir. Kabız kalmaması, ağır kaldırmaması, açıklanır. Doktor tarafından belirtilene kadar cinsel ilişkiden kaçınması konusunda eşi ile beraber bilgilendirilir. Planlı dinlenme periyodlarına olan ihtiyacı açıklanır.

Aşağıdaki belirtiler olduğunda doktora gelmesi vurgulanır. Kokulu vajinal akıntı 37,8C üzerinde ateş Perineal ağrı Kasıkta şişlik Sık ve ağrılı idrar

KEMOTERAPİ Jinekolojik maligennsilerde en sık kullanılan kemoteröpatik ajanlar; Alkilleyi ajanlar, antibiotikler, antimetabolitler, hormonlar ve bitkisel alkoloidlerdir. Alkileyici ajanlar, hücrenin nukleusunda DNA ile reaksiona girerek DNA’nın yapısını bozar böylece kanserli hücreyi öldürür. Alkileyici ajan ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %85’inde tedaviden 16 ay sonra ilaca karşı rezistans gelişir. Bu durumda kombine ilaç tedvasine geçilebilir. Daha çok ağız yolu ile verilin Alkileyici ajanların en sık görülen yan etkileri, kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma ağız ülserasyonu ve saç dökülmesidir.

Antimitotik Antibiotikler: Bu ilaçlar DNA sentezini engelleyerek hücre bölünmesini önlerler. Daha çok ven yolu ile verilen ilaçların en sık görülen yan etkileri; bulantı, kusma, ağız ve barsak ülserleri, ateş ve allerjik reaksionlardır.

Antimetabolitler: Bu grup ilaçlar hücre siklusunda nükleik asitin biyosentezini engeller.Böylece hücre fonkisonlarında temel unsur olan DNA ve RNA’nın engellenmesi ile hücre ölümü ortaya çıkar. Antimetabolitlerin en sık görülen yan etkileri kemik iliği baskılanması, bulantı-kusma-diyare ve ağız ülserleridir.

Hormonlar: Jinekolojik onkolojide kullanılan hormonlar progesteronlardır. Bu hormonlar endometrium adenokarsinomunun birinci evresinde kullanılan kemoterapatik ilaçlardır. Yan etkileri nadirdir.

Bitkisel Alkoloidleri: Bu grup ilaçlar hücre bölünmesini durdurmaktadır. Jinekolojik onkolojide ençok kullanılan bitkisel alkoloid vincristine’dir. Vincristine (onkovin) en sık görülen yan etkisi ellerde ve ayaklarda uyuşma ve konstipasyondur. Çünkü merkezi sinir sistemine toksik etkisi vardır.

Kemoterapinin kontraindike olduğu durumlar; Enfeksiyonlu durumlar Cerrahi tedavi veya radyoterapiden sonra, Böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğunda Gebelikte Kemik iliği depresyonunda

Kemoterapatik ilaçların yan etkileri ve yapılması gerekenler; Kemik İliği Depresyonu: Kan bulgularını izlemek, hastayı yaralanmalardan ve enfeksiyondan korumak, kanama ve enfeksiyon belirtilerini izlemek, dikkatli ağız bakımı vermek. Bulantı ve Kusma: Bulantının ilk belirtilerinde antiemetik ilaç vermek. Cyslophosphamide tedavisinde antiemetikleri tedaviden önce başlamak, tedavi bitiminden 3-4 saat sonrasına kadar devam etmek.

Diare ve Gastrointestinal Rahatsızlık: Feçesi kıvam, renk ve sıklık açısından izlemek, düşük posalı diet vermek, kaybedilen sıvıyı ve besini yerine koymak, lomotil gibi ilaç tedavisi uygulamak, Dermatit: Calamine losyon ve benadryl kullanmak, Hepatotoksisite: Deriyi sarılık yönünden gözlemek. Alopesia: Başa turnike veya buz uygulamak. Hastaya 3-6 ay içinde saçlarının yeniden çıkacağı söylemek.

Hemorajik Sistit: Günlük 3 litre sıvı almasını sağlamak, sık idrara çıkması için teşvik etmek. Stomatit ve Ağızda Aft: İrrite edici yiyeceklerden uzak tutmak, yumuşak diş fırçası veya sünger kullanmasını sağlamak, peroksid veya alkol içermeyen, hafif ağız antiseptiği kullanmak, her 4 saatte bir titiz bir ağız bakımı uygulamak, kalori ve protein alımını artırmak, yumuşak diet vermek, soğuk yiyecekleri ılıtmak, rahatsızlığı azaltmak için yemeklerden önce lidocaine viscous kullanmak, takma diş varsa, gece çıkarmak ve temizlemek, ağız içini hergün kırmızı veya beyaz parçalar ve acıma yönünden kontrol etmek.

Anoreksia: Az ve sık beslemek, bulantıyı artıran ışık ve sesi azaltmak, yüksek proteinli ve yüksek kalorili diet düzenlemek, günlük alımın iki katı ekstra su içmesini ve sık, küçük öğünlerle beslenmesini sağlamak. Ağrı: İstemlenen analjezikleri uygulamak, ağrı enjeksiyon yerinde ise, enjeksiyondan önce ilacı buzdolabında tutmak, lokal anestezi kullanmak (sprey). Ateş: Vücut ısısındaki yükselmeyi gözlemek. Paralitik Ileus: Distansiyonu gözlemek, varsa rapor etmek.

Enjeksiyon Kısmında Lokal Doku Nekrozu: ilacın damar dışına kaçmasını önlemek, kaçmışsa sıcak kompres uygulamak. Hematüri: İdrarı gözlemek, varsa rapor etmek, Allerjik Reaksiyon: Benadril ve Adrenalini el altında tutmak. İlaç Uyuşmazlığı (Methotrexate): Sulfonamidler, vitaminler, tetracycline, chloramphenicol, dilantin ve alkolden kaçınmak. Toksisite için Leucovorun calcium kullanmak.

RADYOTERAPİ Doğada normal miktarda bulunan ışın enerjisi (radyasyon) zararsızdır. Yüksek enerjili (ionlaştırıcı) radyasyonun hücre üzerine yıkıcı etkisi vardır. Radyasyonun aktif bölünme yıkıcı etkisi vardır. Radyasyonun aktif bölünme gösteren hücre üzerine olan yıkıcı etkisi, normal hücreden daha fazladır. Onkolojide kullanımında bu etkisinden yararlanılır. Günümüzde kanser tedavisinde, radyoaktif izotoplar ve yüksek güçlü ışınlayıcı enerji üreten makineler kullanılmaktadır.

Radyoterapide kullanılan teknikler “eksternal” ve “internal” ışınlama olarak sınıflandırılır. Eksternal ışınlama vücuda belli bir mesafedeki kaynaktan çıkan radiant enerjinin gönderilmesidir. Internal ışınlama ve ise tümöre, doğrudan yakın bir kaynaktan yollanan radiant enerji içi kullanılan terimdir.

Eksternal Radyoterapi (ERT) ERT 4-6 haftalık periodlarla, haftada 4-5 tedavi şeklinde uygulanır. Radyasyon tedavisinin başarısı, normal hücrelere çok az zarar vererek, malign hücrelerin yıkılmasına bağlıdır. Üreme organları radyasyona duyarlıdır (radyosensitif). Radyasyon terapisinin başarılı olması için hastanın fiziksel durumunun iyi olması gerekir. Hasta tedaviden önce ve tedavi sırasında yüksek proteinle, vitaminli diet ile beslenmeli, anemisi varsa düzeltilmelidir.

Radyoterapiden önce, hastaların emosyonel desteğe ve bilgilendirmeye ihtiyaçları vardır. Hastanın korkuları ve yanlış bilgileri varsa tedavi hakkında daha çok açıklama yapılmalıdır. Hastaya, radyoterapi için kullanılacak cihazın röntgen cihazına benzediği; tümör hücrelerini radyoterapiye daha duyarlı hale getirmek için hücrelerdeki oksijenin atması gerektiği, bunun için hiperbarik oksijen odasının kullanılabileceği, radyoterapistin, arkasındaki bölmede, fakat çok yakınında olacağı ve onunla konuşabileceği, kendisine verilen pozisyonu bir süre bozmaması gerektiği, işlemin ağrısız olacağı açıklanmalıdır.

Tedavi Sırasında Bakım Radyoterapi, enfeksiyona yatkınlığı artırır. İyi bir hijyen, enfeksiyonlu bireylerden ve kalabalık yerlerden kaçınma, temiz bir çevrede bulunma ve yeterli ve dengeli beslenme enfeksiyondan korumak için önemlidir. Hastaya deri sağlığını sürdürmesi için deri bakımı öğretilir. Sabun, pomat ve kozmetiklerden kaçınmalı, güneş banyosu yapmamalı, eğer aksillaya’da radyasyon uygulanıyorsa deodorant kullanmamalıdır. Çünkü bunlar metal içerebilirler ve radyasyon dozunda değişikliğe ve deride bozulmaya neden olabilirler.

Tedavide basıncı önlemek için hava yatağı önerilebilir veya yatağın üzerine köpüklü şilte (foam pads) geçirilebilir. Radyolog tarafından yerleştirilmiş işaretler kaldırılmamalıdır. Eğer deride kırmızılık, kaşıntı veya dökülmeler var ise doktorun önereceği biçimde tedavi edilmelidir. İyi beslenmesinin sürdürülmesi önemlidir. Kontraindike değil ise günlük 2,000-3,000 ml mai alması gerekir. Rahatını sağlamak, enfeksionu önlemek ve yeterli besin alımını sağlamak için hasta sık sık ağız bakımı yapması için bilgilendirilir.

Tedavi Sonrası Bakım Enfeksiyondan korunmaya devam etmek ve enfeksiyon belirtilerini hemen doktoruna bildirmek. Yeterli ve dengeli beslenmek ve sıvı alımını sürdürmek. Hasta ve ailesini, iyileşme belirtilerinin üç hafta içinde görülebileceği konusunda bilgilendirmek. Deri ve ağız bakımına, hastanın kendisini daha rahat hissetmesine yardım edeceği ve enfeksiyondan koruyacağı için devam etmek.

Doktora rapor edilmesi gereken durumlar, bulantı, kusma, iştahsızlık ve diare gibi gastrointestinal belirtileri ve kızarıklık, şişme, ağrı, kaşıntı gibi tedavi bölgesindeki deri irritasyonudur. Hastaya alması gereken ilaçların ismi, dozu, kaç kez alacağı, amacı ve yan etkileri açık bir dille öğretilir. Hastanın radyoaktif olmadığı konusunda hastaya ve ailesine güvence verilir

Internal Radyoterapi (IRT) Internal radyoterapi hastaneye yatmayı gerektirir. IRT alacak hastalara genel emosyonel destek temin edilmelidir. Birçok hasta ağrıdan, şekil bozukluğundan, ölümden, yanmaktan ve seksüel fonksiyonlarını kaybetmekten korkarlar. Hastalara tedavinin niçin ve nasıl yapılacağı, yararları ve yan etkileri konusunda anlaşılır bir dil ile bilgi verilmelidir.

IRT alan hastanın isole edilmesi ve güvenlik önemlerinin alınması gerekir. Güvenlik önlem-lerini içeren yazılı bir listenin ve “dikkat” levhası-nın hastanın kapısına asılmış olması gerekir. Radyoterapi alan hasta ile direk temas edecek personel isolasyon gömleği ve lastik eldiven giymeli ve aldığı radyasyonu ölçen bir cihazı gömleğinin altına takmalıdır. Tedaviden önce hasta odası ve yatağı hazırlanmalı, yedek araç ve gereçler odada hazır bulundurulmalıdır. Böylece odaya gereksiz giriş ve çıkışlar önlenmiş olur.

Hemşireler kendilerini fazla radyasyona maruz kalmaktan korumalıdır Hemşireler kendilerini fazla radyasyona maruz kalmaktan korumalıdır.Bunun için 3 yol vardır, zaman, mesafe ve koruyucu. Zaman: Hasta yanında ne kadar az kalınırsa o kadar az radyasyon alınır.Hastaya yakın temasta geçirilecek zamanı sınırlamak için hasta odasına girmeden önce hemşirelik aktiviteleri dikkatle planlanmalı, kısa sürede gerekli bakım temin edilmelidir.

Mesafe: Hemşire radyum kaynağından mümkün olduğu kadar uzak çalışmalıdır. Hastaya ne kadar yaklaşılırsa, karşılaşılacak radyasyon yoğunluğu o kadar artar. Hastaya güven vermek için kısa süreli konuşmalar kapı açılarak yapılabilir.

Koruyucu: Hasta odasında kurşun gömlek giymek ve kurşun perde kullanmak radyasyona maruz kalmayı önler. Bunlardan başka hastaya bakım verirken isolasyon tekniklerine uymak, atıkları ve sekresyonları eldiven giyerek uzaklaştırmak gerekir. Bakım verirken eller yüze ve ağza sürülmemeli daha sonra bol sabunlu su ile yıkanmalıdır. Çünkü alfa ve beta ışınları vücut sıvılarında ve atıklarında bulunur.

IRT için Hastanın Hazırlığı Barsak peristaltizmini azaltmak amacı ile düşük posalı diete, barsakların temizlenmesi için lavmana, işlemden birkaç gün önce başlanır. Antiseptik solusyonlar (Povidone-iodine) ile vajinal duş, vajinal bölgenin temizliği için uygulanır. Üriner distansionu önlemek için mesane kateteri takılır. Radyum aplikatörü genel anestezi altında yerleştirileceği için gece yarısından sonra ağızdan almaması sağlanır.

Postoperatif dönemde immobilizasyonun etkilerini azaltmak için yapması gereken derin nefes almak ve ROM (range of. Motion) egzersizleri gösterilir. Bu egzersizler eklemin her yöne hareketini sağlar. I.V solusyon işlemden önce uygulanabilir. İşlemden sonra personelin ve yakınlarının ziyaretinin sınırlandırılacağı açıklanır. Hasta okuyacak materyal ve bilmece gibi diğer hobilerini beraberinde getirmesi için teşvik edilir.

Tedavi Sırasında Bakım Radyom aplikatörü hastaya genel anestezi altında operasyon odasında uygulanır. Odasına dönen IRT alan hasta için yapılacaklar şöyledir; Hastanın yatağı düz olarak tutulmalı, baş kısmı en fazla 15-20 derece kaldırılmalıdır. Basıncı önlemek için havalı yatak önerilebilir. Kurşun bir perde hastanın pelvik bölgesinin yakınına yerleştirilir. Aplikatörün yerinden çıkmasını önlemek için hastanın hareketleri sınırlandırılır. Yan tarafına dönmesi önlenir. Mutlaka dönmesi gerekiyor ise hemşire hastanın dizleri arasına bir yastık yerleştirir ve tüm vücudu düz olarak ve aynı hizada tutularak çevrilir.

Hasta Rom egzersizlerini ve derin solunum egzersizlerini 2 saatte bir yapması için teşvik edilir. Yaşam bulguları her 4 saatte bir alınır. İlk gece ateşin 38 dereceye çıkması normaldir. Tedricen likid dietten, düşük posalıdiete geçilir. Hareket sınırlılığı nedeni ile tüm vücut banyosu önerilmez, gerekmedikçe belden alt kısım silinmez, perine ve kateter bakımı verilmez. Çarşaflar ihtiyaç olmadıkça değiştirilmez. Masaj sadece boyun ve omuzlara yapılır.

IRT hastaları kolayca dehidrate olabilecekleri için parenteral veya oral sıvı alımı günlük 3000 ml’den az olmamalıdır. Dehidratasyon bulguları için deri kontrol edilir. Barsak hareketlerini azaltmak için düşük posalı diet uygulanır. Lomotil gibi yumuşatıcılar günlük olarak kullanılabilir. Vajinal ve rektal kanama olduğunda derhal doktora bildirilir. Emosyonel destek izole edilmiş bir hasta için önemlidir. Kısa periodlarla onun duygularını ve ihtiyaçlarını ifade etmesini sağlayacak iletişim kurulmalıdır. Yine kısa periodlarla ailesinin günlük ziyareti temin edilmeli veya telefonla konuşması sağlanmalıdır. Gebe kadınların ve çocukların ziyaretine izin verilmez.

Medikasyon, Antibiotikler üriner enfeksionu, heparin tromboembolizmi önlemek için verilir. Ağrı kontrolü için narkotikler, rahatlaması için sedatifler, bulantı için antiemetikler uygulanır. Tedavinin süresi iki ayrı haftada iki uygulama şeklindedir. Herbir uygulama 36-50 saat sürer.

Tedavi Sonrası Bakım Immobilizasyona bağlı olarak ortaya çıkan postoperatif komplikasyonlar trombolflebit, pulmoner emboli ve pnomonidir. IRT ye bağlı komplikasyonlar hemoraji, deri reaksionları (kızarıklık, inflamasyon), diare, kramp, disüri ve vajinal stenozistir. Hasta bu komplikasyonlar açısından değerlendirilmelidir. Radyum çıkartıldıktan sonra mesane fonksiyonları izlenir. Günlük en az 3000 ml sıvı alması için hasta teşvik edilir.

Duş ve lavman, ihtiyaç varsa uygulanır. Hastanın banyo yapmasına izin verilir. Ambulasyon teşvik edilir. Hastanın artık radyoaktif olmadığı konusunda kadın ve ailesine güvence verilir.

IRT alan hastanın taburculuk eğitimi Günde 3 kez dengeli ve yeterli bir diet ve günlük 3000 ml sıvı alması Yorulduğu zaman istirahat etmesi, rahat olduğunda normal aktivitelerine başlaması. Hijyeni sürdürmek için akıntı kesilinceye kadar günlük vajinal duş ve banyo yapması. Seksüel fonksiyonlara 7-10 gün sonra veya doktorun önerdiği zamanda dönmesi. Vajinal stenoz gelişmişse, vajinal dilatör kullanması.

Doktora rapor etmesi gereken durumlar; Kanama (vajinal, rektal veya idrarla), kokulu vajinal akıntı, ateş, abdominal distansiyon ve ağrı). İlaçlarını reçeteye göre düzenli alması. Bir problem olduğunu düşündüğünde doktora veya kliniğe gitmede tereddüt etmemesi. Fiziksel iyileşme kadar, emosyonel iyileşmenin de önemli olduğunu anlatması.

İRRİGASYON TEKNİKLERİ Vajinal İrrigasyon Amaç: Vajina ve yakın dokuları temizlemek ve dezenfekte etmek (vajina ve abdominal genital cerrahilerde). İnflamasyonu azaltmak ve tedavi etmek (vajinal enfeksiyonlarda). Enfeksiyon tedavisinde vajinal irrigasyon (yıkama, lavaj, duş) doktorlar tarafından yaygın olarak önerilen bir yöntem değildir.

Kullanılacak Malzeme İrrigasyon mayisi için steril rezervuar. İsteme göre steril irrigasyon solüsyonu –40.5C –43.5C ısıda ve 1.000-4.000ml. Tüpler, bağlayıcı tüpler ve klemp. Steril hortum başı Sürgü. Steril spanç, antiseptik solüsyon. Steril eldiven.  

Hazırlık Hastaya yapılacak işlemin amcı ve nasıl yapılacağı anlatılır. İrrigasyon başlamadan önce hastanın idrara çıkması sağlanır. Çünkü dolu mesane irrigasyon solüsyonunu vajinaya yeterince yayılmasını önler. Hasta sırtüstü pozisyonda tedavi muşambasının üzerine yatırılır. Altına sürgü yerleştirilir. Bu pozisyon irrigasyon solüsyonunun vajinaya kadar ulaşmasını sağlar. Eller yıkanır, hasta örtülür. İrrigasyon cihazının rezervuarı, hasta seviyesinde 20-30 cm. yüksekte olacak şekilde tutulur. Bu seviyeden solüsyonun, kolayca fakat yavaş akması sağlanır.

İşlem Sırasında Yapılacaklar Temiz bir eldiven giyilir. Eğer açık bir yara var ise steril eldiven giyilmelidir. Vajinal açıklık etrafında bulunan materyalin vajene kaçmasını önlemek için, labiaların arasından yıkama solüsyonu akıtılarak vulva yıkanır. Yıkama solüsyonu akıtılarak vulva yıkanır. Yıkama solüsyonunun vajene kaçmamasına dikkat edilir. Solüsyon akıtılarak yıkama yeterli olmamış ise işlem, sabun solüsyonuna batırılmış pamuk tamponlar ile önde arkaya doğru yapılır. Hortum başı aşağı ve arkaya doğru yavaşça vajinaya sokulur (yaklaşık 5 cm). çünkü sırtüstü pozisyonda vajinanın pozisyonu geriye ve aşağı doğrudur.

Solüsyon akarken, tüm vajen yüzeyinin yıkanması için hortum başı yavaşça döndürülür. Tüm solüsyon bittiğinde, tüp klemplenir, hortum başı vajenden çekilir. Yıkama solüsyonunun dışarı akmasını sağlamak için hasta sürgü üzerinde oturur pozisyona getirilir. Vulva kuru spançlar ile önden arkaya doğru kurulanır. Böylece dokunun ve hastanın rahatı sağlanır. Sürgü kaldırılır, hastaya steril ped kapatılır.

Geri kalan sıvı miktarı kayıt edilir. Kullanılan malzeme disposible değil ise sabun ve su ile yıkanıp hava akımının olduğu bir yerde kuruması sağlanır. Böylece malzemenin bozulmadan daha uzun süre kullanılması sağlanmış olur.

Vulvar İrrigasyon Amaç Genital operasyonlardan sonra enfeksiyon riskini azaltmak. Hastanın rahatını sağlamak. Enfeksiyon belirtilerini gözlemek. Vulvar irrigasyon günde en az bir kez ve/veya her eliminasyondan sonra özellikle defekasyondan sonra yapılmalıdır.

Kullanılacak Malzeme Steril bir irrigasyon kabı, 45C irrigasyon solüsyonu ile doldurulur (300-400ml). Steril spançlar ve spanç forsepsi Sürgü Tedavi muşambası Spançları atmak için kağıt torba. Eldiven

İşlem Hasta sırtüstü pozisyonda, dizleri fleksiyonda ve bacaklar birbirinden ayrı olarak yatırılır. Altına sürgü yerleştirilir. Eller yıkanır. Hastanın perine bölgesi açıkta kalacak şekilde örtülür. Eldiven giyilir. Sol el ile labialr ayrılır. İrrigasyon solüsyonu vulva üzerine yavaşça dökülür. Forsepsle tutulmuş spançlar ile perine bölgesi aseptik tekniğe uygun olarak önce üretral ve vajinal alan, sonra dış lobialar ve anüs, yukardan aşağı doğru tek darbeler ile temizlenir. Friksiyon temizleme işlemini daha etkin kılar. Her kullanmadan sonra spançlar kağıt yada plastik torbaya atılır.

Daha sonra bölge, yıkama işleminde olduğu gibi önden arkaya doğru kurulanır. Önden arkaya doğru temizleme tekniği, intestinal mikroorganizmaların vajinal sahaya girmesini önler. Temizliğin devamını, hastanın rahatını sağlamak amacı ile perineye ped kapatılır. Pedin steril olması tercih edilir. Fistül yada ön-arka ameliyatlarından sonra tüm malzeme steril olmalıdır.

KAYNAKLAR TAŞKIN L (2016). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. XIII. Basım. Akademisyen Tıp Kitabevi Ankara.