Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2008 ÖRNEK TOPLAMA VE İŞLEME, VÜCUT SIVILARININ KOMPOZİSYONLARINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2008

Biyokimyada uygulanan işlemler Klinik Biyokimya laboratuvarlarında, biyolojik materyallerde, hastalıkların tanısı, ayırıcı tanısı, bir hastalığın şiddetinin belirlenmesi, bir hastalığın sağaltımının izlenmesi, bulgu vermeyen bir hastalığın ortaya çıkarılması amacıyla laboratuvar analizleri yapılır.

Biyolojik materyaller biyolojik sıvılar Kan, idrar Beyin-omurilik sıvısı (BOS, serebrospinal sıvı, likör serebralis), amniyon sıvısı, plevra sıvısı, periton sıvısı, perikard sıvısı, eklem sıvısı (sinovyal sıvı) Mide özsuyu, sperma, ter, tükürük Ovaryum kisti, hidatik kist gibi kist sıvıları ve çeşitli fistüllerden sızan sıvılar

Gaita Safra yolu ve idrar yolu taşları gibi katı kısımlar Biyopsi parçaları Özel ponksiyon yoluyla alınan punktatlar, kemik iliğinden aspirasyonla alınan aspiratlar Bronkoalveoler lavaj sıvısı (BAL) Solunumla verilen hava

Kan örnekleri Tam kan (total kan): Serum veya plazması ayrılmamış kandır. Kan sayımı (hemogram) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) tayini, kan hücrelerinin (eritrosit, lökosit, trombosit) eldesi için gereklidir. Antikoagulanlı tüpe alınır.

Serum: Pıhtılaşmış kandan şekilli elemanlar (eritrosit, lökosit, trombosit) ayrıldıktan sonra geri kalan sıvı kısımdır. Birçok analiz için tercih edilir. Antikoagulansız tüpe alınan kandan elde edilir.

Plazma: Pıhtılaşması antikoagulanlarla önlenmiş kandan şekilli elemanlar (eritrosit, lökosit, trombosit) ayrıldıktan sonra geri kalan sıvı kısımdır. Bazı özel analizler için gereklidir. Antikoagulanlı tüpe alınan kandan elde edilir.

Antikoagulanlar Antikoagulanlar, pıhtılaşmayı önlerler; fakat elde edilecek plazmada yapılacak analizlerin bir kısmını bozabilirler.

Vakumlu kan alma tüpleri

Kan örneklerinin alınması Kan analizleri için ven, arter veya kapillerden kan alınır. Venöz kan, genel olarak tercih edilen kandır ve vene girilerek (flebotomi) alınır. Arteriyel kan, kan gazları analizi için alınır. Kapiller kan, periferik yayma (formül lökosit) yapmak için ve çocuklardan bazı analizler için alınır.

Venöz kan alınması (flebotomi) Venöz kan, enjektör iğnesiyle alınıp tüplere boşaltılır veya iğne ucu ile vakumlu tüplere alınır.

-Kan almaya başlamadan önce hastanın adı sorularak kimliği doğrulanmalıdır. -Diurnal değişim gösteren kan testleri için kan alma zamanı önemlidir. -Hastanın 10-12 saat aç olduğu öğrenilmelidir. -Hasta rahatça oturtulmalı ve kan almadan önce 20 dakika kadar bu pozisyonda kalmalıdır.

-Hastanın kolunu omuzdan bileğe kadar düz uzatması sağlanmalıdır. -Büyük yaralı veya hematomlu koldan, mastektomili kadınlarda memenin alındığı taraftaki koldan kan alınmamalıdır.

-Hastadan ne kadar hacimde kan alınacağı belirlenmeli, istenen testler için uygun sayıda ve türde tüp ve uygun iğne seçilmelidir. En sık kullanılan iğneler 19-22 numaradır (numara büyüdükçe çap küçülür, normal erişkinde genellikle 20 numara iğne tercih edilir).

-Uygun ven seçilir. Yetişkinlerde antekubital fossada kalın ve derinin yüzeyine yakın ven tercih edilir. Elle yoklama ven seçimini kolaylaştırır. İnfüzyon yapılıyorsa infüzyon 3 dakikalığına durdurulmalı ve sonra tercihan diğer koldan kan alınmalıdır.

-Kan alınacak bölgenin çevresi, %70’lik izopropanolle doymuş gazlı bezle, dairesel hareketlerle ve kan alma bölgesinden dışa doğru temizlenmelidir. -Derinin kendi kendine kuruması beklenmelidir.

-Kan alma bölgesinin 10-15 cm üzerinden turnike uygulanır.

Turnikenin uzun süre tutulması kanın bileşimini belirgin değiştirir.

-Vene girilmeden önce yumruk açılıp kapatılmamalıdır; bu hareket, plazma potasyum, fosfat ve laktat konsantrasyonlarını arttırır.

-Vakumlu kan tüpüne kan almak için, kan alma tüpü tutucusuna iğnesi vidalanır.

Vene girmek için iğne, kan alınacak venle hizalanmalı ve deriye yaklaşık 15 derecelik açı yapacak şekilde venin içine itilmelidir.

-İğne yerine yerleştikten sonra tüp, tıpayı delmek ve vakumu boşaltmak amacıyla ileri (adaptöre doğru) bastırılmalıdır. Kan tüpün içine akmaya başladığında iğne hareket ettirilmeden turnike gevşetilmelidir.

-Vakum bitinceye kadar tüp doldurulur, sonra tüp adaptörden çekilir ve yerine başka tüp sokulur. Önce katkı maddesiz tüplere sonra katkı maddeli tüplere kan alınır.

-Enjektöre kan almak için, iğne enjektörün ucuna sıkı bir şekilde yerleştirilir ve iğnenin üzerindeki kılıf çıkarılır.

-Enjektör ve iğne kan alınacak vene paralel tutulur ve iğne deriye yaklaşık 15 derecelik bir açıyla venin içine itilir. Ven duvarı delinirken ilk anda hissedilen direnç ortadan kalktığı zaman, enjektördeki basınç gevşer ve piston geri çekilirken enjektöre kan dolar.

-İkinci enjektöre kan alınacaksa, iğne sabit tutularak takılı enjektör nazik fakat çabuk çekilir ve ikinci enjektör yerleştirilir, kan almaya devam edilir.

-Enjektöre alınmış kan, hemoliz olmaması için, iğne enjektörden uzaklaştırıldıktan sonra, hazırlanmış tüplere yavaşça ve tüp kenarından kaydırarak dikkatli bir şekilde aktarılmalıdır.

-Tüplerin ağzı kapatılmalı, tüplerin içinde katkı maddesi veya antikoagulan varsa tüpler yavaşça 5-10 kez ters çevirerek karıştırılmalıdır.

-Kan alma işlemi tamamlandığında, iğne geri çekilir ve sızıntı olmaması için hastaya kuru gazlı bez veya pamuk verilerek kan alınan bölgeye bastırması ve kolunu yukarıya doğru tutması söylenir.

-Kullanılan ve kirlenen malzemeler uygun atık kaplarına atılır.

-Çocuklardan venöz kan alırken, hareket etmelerinin engellenmesi için yardım gerekebilir.

Hemoliz, eritrositlerin parçalanmasıdır Hemoliz, eritrositlerin parçalanmasıdır. Hemoliz sonucunda, eritrosit içindeki maddeler seruma geçerler. Serumda hemoglobin konsantrasyonu 20 mg/dL’nin üzerinde olursa hemoliz olduğu gözle anlaşılır.

Hemoliz olması durumunda hücre içindeki konsantrasyonları hücre dışındakinden yüksek olan maddelerin serumdaki konsantrasyonları anormal yüksek bulunur. Aldolaz, asit fosfataz, LDH enzimleri ile K, Mg ve fosfatlar hemoliz durumunda yüksek bulunur. Genel bir ifade olarak hemoliz, 400-500 nm arasında okunan deneyleri bozabilir.

Kapiller kan alınması -Elin 3., 4. veya 5. parmak ucundan -Kulak memesinin alt kenarından -Bebeklerde topuktan veya ayak baş parmağından

-Kan alınacak bölge %70 izopropanol içinde bekletilmiş gazlı bezle temizlenir Alkolün tamamen buharlaşması beklenir

Lanset çabuk bir şekilde saplanır Lanset çabuk bir şekilde saplanır. Kesinin derinliği 2,5 mm’yi geçmemelidir. -Parmak, kan alınmasını kolaylaştıracak ve yer çekiminden yararlanılacak şekilde tutulmalıdır. Kan akışını uyarmak için parmağa masaj yapılmamalıdır.

-Kanın ilk damlası silindikten sonra, ardından açığa çıkan damlalar, bastırılmadan nazik bir şekilde uygun tüplere alınır. Pıhtılaşmayı önlemek için tüp hızlı doldurulmalı, tüpün içine hava kabarcıklarının girmesi önlenmelidir.

-Kan, kapiler tüplere kapiler etki ile de alınabilmektedir.

-Yeni doğan taramaları için filtre kağıdına kan alma işleminde filtre kağıdı, büyük bir kan damlasına nazikçe bastırılır. Kan işaretli dairenin içini dolduruncaya kadar kağıda nüfuz etmesi sağlanır.

-Emilimin tam olup daireyi doldurduğundan emin olduktan sonra bütün daireler doluncaya kadar işlem tekrarlanır. -Filtre kağıdı havada kurutulur. Pıhtılaşma olabileceğinden, kapiller tüplerde toplanmış kan filtre kağıdına aktarılmamalıdır.

Arteriyel kan alınması -El bileğindeki radial arterden -Dirsekteki brakial arterden -Kasıktaki femoral arterden -Yeni doğanlarda umbilikal arterden (kateter ile)

-Arter kanını hekim veya tecrübeli bir hemşire almalıdır. -Uygun arter seçimi yapılır. Femoral arterden sızma olasılığı nedeniyle kol bölgesi tercih edilir.

-Bölge temizlenir, turnike gerekmez. -Steril eldiven giyilerek damar 2. ve 3. parmaklarla palpe edilir ve iki parmak arasından enjektör dik olarak tutularak artere girilir.

-Heparinize enjektör kullanılır. -Enjektör, arterin basıncıyla kendi kendine dolar ve hava kalmaz.

-Enjektörün iğnesi kıvrılmalı ve buz üzerinde olarak, hava alması engellenerek çabucak laboratuvara ulaştırılmalıdır.

İdrar örnekleri Örnek Uygunluk Tek örnek (spot idrar, porsiyon idrar, rutin idrar, random idrar örneği) Metabolik anormallikler ortaya koyma Sabah ilk idrarı Hücresel elemanları araştırma Orta idrar Bakteriyolojik inceleme Gündüz örneği Gece örneği 24 saatlik idrar

İdrar örneklerinin toplanması Yapılacak analizin özelliğine göre idrar toplanır. -Herhangi bir anda ve kantitatif analiz için idrar numunesi: Sabah idrarı olması uygundur. Bu idrar daha konsantredir; nadiren çıkan maddeler kolayca tespit edilebilir.

-2, 4, 24 saat gibi belli sürelerde çıkarılan idrar numunesi: Kantitatif analizler için kullanılır. Hastaya toplama şekli iyice anlatılmalıdır. Toplama sırasında hastaya gereken diyet de uygulanabilir.

-24 saatlik idrar toplamak için temiz, steril ve renkli şişe kullanılmalıdır. Renkli şişe bulunamazsa idrar kabı karanlık bir yerde saklanmalı veya şişenin etrafı gazete ile sarılmalıdır.

-Bebekler ve küçük çocukların idrarı özel torbalar içinde toplanır -Bebekler ve küçük çocukların idrarı özel torbalar içinde toplanır. Ticari olarak sağlanan bu torbalar, çocuğun genital organlarının etrafına yapıştırılır. Çocuk idrarını yaptıktan sonra bekletilmeden laboratuvara iletilir.

-Çok kritik hastalarda idrarın bakteriyolojik analizi için, idrar yollarının tıkandığı durumlarda idrar, mesaneden kateterle alınır. Bu tip idrar numuneleri, ilgili hekimler tarafından toplanır.

-Bazı durumlarda erkeklerde, idrardaki kan veya iltihabın nereden kaynaklandığını anlamak için üç kap içine idrar toplanır. Bunun için, hasta bir defada boşalttığı idrarını 1.ve 3.tüpe az 2.tüpe ise daha fazla olmak üzere toplar. Her üç tüpte çıplak gözle bulanıklık, mikroskopta lökosit ve eritrosit aranır.

İdrar örneklerinin saklanması -İdrarın soğukta saklanması hemen her analiz için koruyucu nitelik sayılır. -İdrarda kantitatif olarak tespit edilecek maddelerin sentezini, parçalanmasını veya yapı değiştirmesini önlemek için uygun koruyucunun eklenmesi gerekir. Bu koruyucular analizden analize farklıdır. En sık kullanılan koruyucu maddeler, glasiyel asetik asit ve derişik hidroklorik asittir.

-Fenol veya trikrezol, genellikle uzaktaki laboratuvarlara gönderilecek idrarlara konur. İdrarın 30 mL’sine 1 damla konmalıdır. -Formol, idrar sedimentinin incelenmesi için en uygun koruyucudur. İdrarın 30 mL’sine 1 damla konmalıdır. Fazla damlatılırsa üre ile çökelti oluşturur ve mikroskobik muayeneyi bozar. Glukoz tayininde de hatalara neden olur.

-Timol, idrarın 100 mL’sine birkaç kristal eklenir -Timol, idrarın 100 mL’sine birkaç kristal eklenir. Protein analizini bozar. -Toluol, idrar yüzeyine ince bir tabaka halinde yayılır. İyi koruyucudur. -Benzoik asit, %3’lük benzoik asit veya %5’lik sodyum benzoat şekli kullanılır. -Asetik asit, hidroklorik asit, sülfürik asit; konsantre ise 5 mL, 6N HCl’den 10 mL 24 saatlik idrar için yeterlidir.

-Kloroform, idrar üzerine tabaka oluşturacak şekilde ilave edilir. -Borik asit, 24 saatlik idrar için 1 g kullanılır. Koruyucu madde seçiminin yapılacak analize göre özellik göstereceğini unutmamalıdır.

Dışkı (feçes, gaita) örneği Gizli kan analizi için az miktarda dışkı yeterlidir. Test, gastrointestinal sistemdeki bir kanamayı tespit etmek için yapılır. Kan gaitanın herhangi bir kısmında gizli kalabileceğinden, analiz belli sürelerde tekrarlanmalıdır. Yalancı reaksiyonların önlenmesi için hasta üç gün süreyle proteinsiz diyete tabi tutulmalıdır.

Barsaktan emilimin tam olup olmadığını belirlemek maksadıyla 72 saatlik örnekte yağ analizi yapılır.

Gastroenterite neden olan etkenin tespiti, parazit veya yumurtasının aranması için de gaita numunesi alınır.

Ter Ter, artmış elektrolit konsantrasyonu bakımından kistik fibrozis tanısını doğrulamak amacıyla analiz edilir. -Terleme, bir kolinerjik ilaç olan pilokarpin nitratın deri alanına uygulanması şeklindeki pilokarpin iyontoforezi ile sağlanır. -Ter, buharlaşma ve kontaminasyonu engelleyecek önlemler alınarak, daha önceden tartılmış gazlı bez ya da filtre kağıdına emdirilir veya büyük kanallı bobinlerin içine toplanır.

Tükürük Tükürük, çeşitli tekniklerle toplanır. Piyasadaki tükürük toplama kitlerinden birinde, hasta diş pamuğundan emme rulosunu birkaç dakika çiğner. Rulo tükürüğü iyice emdikten sonra, plastik bir tüpün içine yerleştirilir ve santrifüj edilir; tükürük tüpün dibinde toplanır.

Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) -BOS, genellikle lomber bölgeden ponksiyonla alınır. Bazen ameliyat sırasında servikal bölgeden, beyindeki bir boşluktan veya ventrikülden sıvı alınır.

-Bizzat hekim tarafından ponksiyonla alınan sıvı üç ayrı tüpe bölünür: Birinci tüp biyokimyasal ve serolojik testler, ikinci tüp mikrobiyolojik testler, üçüncü tüp mikroskobik ve sitolojik muayene için kullanılır.

-Erişkinde bir kişiden 20 ml’ye kadar BOS almak zarar vermez. -BOS’ta glukoz, hiç vakit geçirilmeden tayin edilmeli ve aynı anda kan glukozu da ölçülmelidir.

Sinovyal sıvı -Artrosentez ile alınır. -Mikroorganizma, total lökosit, lökosit formülü, glukoz ve protein tayinleri yapılır.

Periton, plevra, perikard sıvıları Periton sıvısı parasentez, plevra sıvısı torasentez, perikard sıvısı perikardiosentez işlemleriyle alınır.

Amnion sıvısı -Ultrason eşliğinde amniosentez ile alınır.

Mide özsuyu Mide özsuyu sonda ile alınır.

Test için örneklerin işlenmesi -Örneğin kimliklendirilmesi ve kimliklendirmenin sürdürülmesi -Örneklerin korunması -Örneklerin ayrılması ve saklanması -Örnek transportu

Materyalin alınacağı kap üzerine hasta adı, laboratuvar veya hastane numarası, tarih ve saat gibi tanıtıcı bilgiler yazılmalıdır. Kimlik bağı, örnek alma süreci, örneğin laboratuvara nakli, bunu izleyen analiz ve raporun hazırlanması aşamaları boyunca korunmalıdır.

Materyal alımı veya toplanması sırasında istenen analizi etkileyecek şartların oluşumu önlenmelidir.

Materyal istenen analizde değişikliğe neden olmayacak koşullarda, plastik bir çantada ve en kısa zamanda laboratuvara ulaştırılmalıdır. Materyal ile birlikte hasta ile ilgili demografik bilgilerin ve istenen analizlerin yazıldığı istek kağıdı da laboratuvara gönderilmelidir.

Hepatit ve HİV enfeksiyonu riski taşıyan bir hasta örneği özel uyarı etiketiyle belirtilmelidir.

Bazı analizler için örneğin buz üzerinde veya soğukta (4oC) taşınması, bazı analizler için örneğin ışıktan korunması önemlidir.

-Örnek ve istek formu aynı numara ile kodlanır ve numune üzerindeki isimle istek formundaki isim karşılaştırılır. -Örneğin çalışılacak teste uygun ve yeterli olup olmadığı kontrol edilir. -Toplanmış olarak laboratuvara getirilen idrarın, dikkatlice volümü (hacmi) ölçülür. Hacim kaydedilir ve iyice homojen hale getirildikten sonra yeterli miktar alınıp analizde kullanılır.

-Bazı örnekler, hastadan alındıktan sonra analize kadar soğukta tutulur; buna dikkat edilmelidir. Gerekirse serum veya plazma ayırımı soğutmalı santrifüjde yapılır. -Plazma veya serum şekilli elemanlardan santrifügasyonla ayrılır. Bu işlem, kan alındıktan sonra en geç 2 saat içinde yapılmış olmalıdır. -Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda serum ayrıldıktan sonra da pıhtı oluşabilir. Buna dikkat etmelidir.

-Analiz hemen yapılmayacaksa serum +4, -20, -40 veya –70oC’ta ağzı kapalı olarak saklanmalıdır. -Serum veya plazma elde edildikten sonra en geç 4 saat içinde çalışılmayacaksa +4oC’de ağzı kapalı olarak 1 gün saklanabilir. Ancak bilirubin ve askorbik asit gibi ışığa ve havaya duyarlı maddeler hemen çalışılmalıdır. -Örneğin bulunduğu ortamın sıcaklığının fazla olması numunede buharlaşmaya ve serumdaki analitlerin konsantrasyonunda rölatif artışa neden olabilir.

-24 saatten fazla bekletilen serum ve idrarda +4oC’de saklansa bile bakteri üremesi olabilir. Bu yüzden serumun dondurulması daha doğrudur ve bu sayede serumdaki birçok analit bozulmadan aylarca saklanabilir. -Dondurulmuş serum çalışılacağı zaman eritilip oda sıcaklığına getirilmelidir. -Kanı dondurmak hemolize neden olur. Serum veya plazması ayrılmadan kanı dondurmamalıdır.

Vücut Sıvıları ve Bunların Kompozisyonları Erişkin bir erkeğin ağırlığının %60’ı sudur. Bu su hücre membranları tarafından oluşturulmuş iki büyük sıvı kompartmanına dağılmıştır: A) İntrasellüler sıvı B) Ekstrasellüler sıvı 1) İnterstisyel kompartman 2) İntravasküler kompartman

Vücut sıvı kompartmanlarının kompozisyonu fizyolojik bariyerlerin ve solütlerin özelliklerinden dolayı değişiktir.

Büyük miktarlarda su alınmasına, türlü maddelerin girmesine ve türlü metabolizma olaylarına karşın plazma, interstisyel sıvı ve intrasellüler sıvı bölüklerinin bileşimleri, ozmotik basınçları ve hacimleri hep belirli dar sınırlar içinde kalır. Bu durum, homeostazis olarak tanımlanır

Bir taraftan plazma ve interstisyel sıvı bölüğü arasında, diğer taraftan interstisyel ve intrasellüler sıvı bölükleri arasında devamlı bir su ve madde alış verişi vardır.

Sıvı kompartmanları arasında madde değişimi; *Membranın maddeye geçirgenlik durumuna, *İki yöndeki basınç farkına (çünkü basınç kinetik enerjiyi arttırır.) *Maddenin her iki yöndeki konsantrasyonuna bağlıdır.

İnterstisyel sıvı ve intrasellüler sıvı arasında difüzyon, birkaç mekanizmadan birisiyle oluşabilir; *Lipid bariyerden geçiş, *Protein kanallarından geçiş, *Kolaylaştırılmış difüzyonla (taşıyıcı proteine bağlanarak) geçiş.

Oksijen, karbondioksit, su, lipidde çözünen moleküller hücre membranından direkt geçer. Na+, K+, Ca++ gibi katyonlar, transmembran potansiyelinden dolayı membranı zayıf geçer. Na+-K+ pompası bu transmembran potansiyelini oluşturur. Bu nedenle bu katyonlar spesifik protein kanallarıyla difüze olurlar. Bu kanallardan geçiş membran voltajına ve membran reseptörlerindeki bağlayıcılara (örneğin asetilkolin) bağlıdır. Glukoz ve amino asitlerin difüzyonu membrana bağlı taşıyıcı proteinlerin yardımı ile gerçekleşir.

İntrasellüler ve interstisyel boşluk arasındaki sıvı değişimi osmotik güç tarafından yönetilir. Bu osmotik güç difüze olmayan solütlerin konsantrasyonlarındaki farklılıktan meydana gelir. İnterstisyel ve/veya ekstrasellüler (interstisyel ve intravasküler) sıvı osmotik basıncının kontrolü, su alınmasının ve su atılmasının kontrolü ile olur.

İntrasellüler ve interstisyel kompartmanlar arasındaki osmolalitedeki relatif değişiklikler sıvı hareketinin hipoosmolardan hiperosmolar kompartmana net su hareketiyle sonuçlanır.

Ekstrasellüler (intravasküler ve interstisyel) sıvı volümü, büyük ölçüde Na+ iyonu içeriği ile düzenlenir; ekstrasellüler sıvıda Na+ içeriği de böbreklerden sodyum (Na+) atılımının kontrolü ile düzenlenir.

Plazma ile interstisyel bölük arasında gerçekleşen su ve çözünmüş maddelerin değiş tokuşu, Starling hipotezine göre birbirine zıt etkili basınçların katkıları sonucunda gerçekleşir: ozmotik basınç (onkotik basınç) hidrostatik basınç (kan basıncı)

Arteriol uçta 8 mm Hg’lık basınç farkı ile sıvı damar dışına çıkar

Venül uçta 8 mm Hg’lık basınç farkı ile sıvı damar içine döner

Plazma ile interstisyel sıvı bölükleri arasında su dağılımındaki dengenin bozulması, şok ve ödem olarak tanımlanan klinik tabloların ortaya çıkmasına neden olur

Şok vital organların kan ile yeterli perfüze olamayışlarına neden olan genel bir dolaşım yetmezliği veya dolaşımın akut iflasıdır Hemoraji nedeniyle damar içinden sıvı kaybı veya herhangi bir nedene bağlı kapiller geçirgenlik artışı şoka yol açabilir

Ödem interstisyel bölükte patolojik olarak sıvı artışıdır. Şok gibi, fakat yavaş yavaş gelişir

Kan veya bir başka vücut sıvısında bir maddenin (analit) laboratuvar testleriyle ölçülen konsantrasyonu veya etkinliğine (aktivitesi) göre; klinisyen tarafından bir hastanın durumu değerlendirilmektedir.

Laboratuvar testleriyle elde edilen sonuçların hastada gerçek değerler olduğuna inanılır. Ancak bu inançla çelişen sonuçların elde edilmesine neden olabilecek birçok faktör de vardır.

Laboratuvar test sonuçlarına etki eden faktörler; ölçümden önce, ölçüm sırasında veya ölçümden sonra etki ederek hatalara neden olabilirler.

Laboratuvar test sonuçlarına ölçümden önce etki eden faktörler “Hataların Preanalitik Kaynakları”; örneğin alınmasından önce etkili faktörler, örneğin alınması sırasında etkili faktörler ve örneğin alınmasından sonra etkili faktörler olmak üzere üç ana sınıfa ayrılarak incelenebilirler.

Laboratuvar test sonuçlarına örneğin alınmasından önce etkili faktörler; *hasta ile ilişkili fiziksel faktörler, *çevresel faktörler, *siklik biyolojik varyasyonlar, *hasta ile ilgili tıbbi durumlar olmak üzere dört gruba ayrılabilirler

Laboratuvar test sonuçlarına örneğin alınmasından önce etkili, hasta ile ilişkili fiziksel faktörler; *egzersiz, *diyet, *mental veya fiziksel stres, *postür, *hospitalizasyon ve immobilizasyon, *yaş, *cinsiyet, *ırk, *ilaç kullanma, *gebelik, *kişisel alışkanlıklar, *vücut ağırlığıdır

Vücut sıvılarının kompozisyonu üzerine egzersizin etkisi, aktivitenin süresi ve yoğunluğuyla ilişkilidir. Ilımlı derecede egzersiz strese cevabı provake eder. Kan glukozunda bir artışa neden olur, bu da insülin salıverilişini uyarır. Ilımlı bir egzersiz plazma pirüvat ve laktat konsantrasyonunu iskelet kaslarının metabolik aktivitelerinde artış nedeniyle artırır. Renal atılım için ürik asit ile laktat ve artmış doku katabolizma ürünleri arasında yarışma, serum ürat konsantrasyonu artışına neden olur. Azalmış renal kan akımı serum kreatinin konsantrasyonunda hafif bir artışa neden olur.

Şiddetli egzersizin etkileri genel olarak ılımlı egzersizin etkilerinin abartılmış şeklidir. Şiddetli egzersiz hipoglisemiye ve artmış glukoz toleransına neden olabilir. Şiddetli egzersiz plazma laktat konsantrasyonunu 10 misli artırabilir. Şiddetli egzersiz vasıtasıyla kan pH’ı, oksijen satürasyonu ve venöz bikarbonat konsantrasyonu azalır. Şiddetli egzersiz asit fosfataz, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), alkalen fosfataz (ALP), kalsiyum, klorür, kolesterol, kreatinin, inorganik fosfor, total protein, üre, ürik asit düzeylerini artırır.

Diyet, birçok maddenin konsantrasyonunu değiştirir. Bir bardak su içilmesinin bile sık olarak ölçülen bileşenlerin birkaçının konsantrasyonunda istatistiksel olarak anlamlı değişikliklere neden olduğu gözlenmiştir. Farklı yiyeceklerin etkileri farklıdır. Glukagon ve insülin salıverilişi proteinli yiyecekler vasıtasıyla uyarılır. İnsülin aynı zamanda karbonhidratlı yiyecekler tarafından uyarılır. Yiyecek yenmesinden sonra serum konsantrasyonlarında en büyük artış olan maddeler glukoz, demir, total lipidler ve alkalen fosfataz (ALP)’dır.

Mental veya fiziksel stres, birçok laboratuvar testinin sonucunu reversibl olarak değiştirebilir. Muayene için hazırlanma, iğne batırılması veya hastaneye yatırılmanın neden olduğu ılımlı bir stres bile değişikliklere neden olabilir. Antekubital fossanın venöz girişim için hazırlanması plazma katekolaminlerinde belirgin bir artışa neden olur. Yoğun bakım ünitesindeki hastalarda birçok hipofiz hormonu ve aldosteron üretimi baskılanmıştır. Ilımlı stres ile total kolesterol artabildiği halde HDL-kolesterol yaklaşık %15 düşebilir.

Postür, preanalitik varyasyonların kolayca kontrol edilebilir nedenidir. Ayakta pozisyonda hidrostatik basınç artışı intravasküler sıvı kompartımanından su ve elektrolitlerin sızmasına neden olur. Ayaktaki bir erişkinin kan volümü yatar durumdakine göre tipik olarak 600-700 mL daha azdır. Hemokonsantrasyondan enzimler, protein hormonlar ve proteine bağlı olarak taşınan ilaçlar, kalsiyum ve bilirubin düzeyleri etkilenir.

Birkaç gün yatak istirahati durumunda, plazma ve ekstrasellüler sıvı volümü azalır. Sonuç olarak kan hematokrit değeri dört günde %10 kadar artabilir. Genel olarak total vücut suyu da hafifçe azalır. Uzamış yatak istirahatiyle sıvı retansiyonu olur. Serum proteinleri ve albümin konsantrasyonu ortalama olarak 5 g/L ve 3 g/L azalabilir. Aynı zamanda proteine bağlı bileşiklerin konsantrasyonu da azalır.

Çocuklarda ve erişkinlerde birkaç parametrenin normal değerleri arasında belirgin farklılıklar vardır. Yenidoğan bebeklerin vücut sıvıları doğum travması ve bebeğin bağımsız bir yaşama uyumu ile ilişkili değişiklikleri gösterir. Kanın kompozisyonu bebeğin doğumdaki matüritesinden etkilenir. Bebeklikle puberte arasında vücut sıvılarının kompozisyonunda birçok değişiklik olur. Yaşlılarda bazı serum proteinleri ve enzimler gençlerdekinden düşük olabilir. Menopozdan sonra kadınlarda birçok bileşiğin plazma konsantrasyonunda anlamlı artışlar olur. Alanin aminotransferaz (ALT), alkalen fosfataz (ALP), apolipoprotein A1, aspartat aminotransferaz (AST), kolesterol, glukoz, fosfolipidler, inorganik fosfor ve ürik asit artar.

Erkek ve kız çocukların laboratuvar verilerinde puberteye kadar küçük farklılıklar vardır. Ancak daha sonra erkekler ve kadınlar için normal değerler arasında belirgin farklılıklar olur. Puberteden sonra serum alkalen fosfataz (ALP), aminotransferazlar, kreatin kinaz ve aldolaz aktiviteleri, erkeklerde kadınlardakinden daha yüksektir. Erkekler ve kadınlarda normal değerler arasında belkide en dikkati çeken farklılık çeşitli hormonların plazma düzeylerindedir. Testosteron erkeklerde yüksek kadınlarda ise düşük düzeydedir. Östrojen ise kadınlarda yüksek erkeklerde düşük düzeydedir.

Irkın laboratuvar test sonuçları üzerine etkisini sosyoekonomik durumun etkisinden ayırmak sıklıkla zordur. Bununla birlikte total serum protein konsantrasyonunun siyahlarda beyazlardakinden daha yüksek olduğu bilinir. Bu, çok yüksek γ-globülin konsantrasyonuna bağlanır. Serum albümini siyahlarda beyazlardakinden tipik olarak daha azdır. Kreatin kinaz ve laktat dehidrojenaz aktivitesi genellikle hem kadın hem erkek siyahlarda beyazlardakinden daha yüksektir.

İlaçların biyokimyasal ölçümlerin sonuçları üzerine etkisi çeşitli yollardan olabilir Morfin ve meperidin gibi opiyatlar Oddi sfinkterinde spazma neden olabilirler. Bu spazm karaciğere doğru yayılarak karaciğer ve pankreatik enzimlerin seruma geçmesine neden olur. Oral kontraseptifler bütün koagulasyon faktörlerini, kolesterolü, demiri, sodyumu, tiroksini, tiroksin bağlayan globülini ılımlı derecede demir bağlama kapasitesini belirgin derecede artırırlar

Gebelik sırasında yüksek miktarlarda östrojen salıverilmesine bağlı olarak plazma luteinizan hormon (LH) ve follikül stimülan hormon (FSH) konsantrasyonları ölçülemeyecek kadar düşebilir. Anne kan hacmi gebelikle birlikte yaklaşık %45 artar. Artmış eritropoeze rağmen gebelik sırasında eritrosit sayısı, hemoglobin miktarı ve hematokrit değeri düşer; lökosit sayısı 12-13 bine çıkar. Gebelik sırasında serum total kolesterol, trigliserid, fosfolipid ve serbest yağ asidi konsantrasyonları yaklaşık %40 artar.

Sigara içme nikotinin etkisi yoluyla birkaç laboratuvar testini etkileyebilir. Etkinin büyüklüğü içilen sigaranın sayısı ve inhale edilen dumanın miktarıyla ilişkilidir. Ayrıca Sigara içme sağlıklı kişilerde bazı parametrelerde farklı şekilde değişiklik oluşturabilir. Alkol bir defa ılımlı bir dozda alınırsa laboratuvar testleri üzerine az etkiye sahiptir. Alkol kullanımı sağlıklı kişilerde bazı parametrelerde farklı şekilde değişiklik oluşturabilir. Kahve, çay ve kola dahil birçok içecekte kafein bulunur; kan bileşenlerinin konsantrasyonları üzerine önemli derecede etkiye sahiptir.

Vücut ağırlığında bir artış durumunda ürik asit konsantrasyonu da artar. Serum fosfatı hem erkeklerde hem kadınlarda vücut ağırlığı artışıyla azalır. Obez kişilerde plazma insülin konsantrasyonu artar, fakat glukoz toleransı bozulur. Diyabetes mellitusun bir tipinin başlıca nedeni obezitedir. Serum kolesterol, trigliserid ve β-lipoprotein konsantrasyonları obeziteyle pozitif korelasyon gösterir. Obez kişilerde serum demir ve transferrin konsantrasyonu normal vücut ağırlığındakilere göre daha düşüktür.

Laboratuvar test sonuçlarına örneğin alınmasından önce etkili çevresel faktörler; *yüksek rakımda yaşama, *çevresel sıcaklık, *yaşanılan bölgenin coğrafik özellikleridir.

Yüksek rakımda yaşayan kişilerde eritrosit sayısı, eritrosit volümü ve hemoglobin konsantrasyonu, azalmış atmosferik pO2 nedeniyle belirgin olarak artmıştır. Aynı zamanda eritrosit 2,3-difosfogliseratı artmış ve oksijen dissosiasyon eğrisi sağa kaymıştır.

Akut olarak sıcağa maruz kalındığında interstisyel sıvının intravasküler aralığa geçişi ve glomerüler filtrasyonun azalması nedeniyle plazma volümü genişler. Buna bağlı olarak plazma protein konsantrasyonu %10 kadar azalabilir. Tuz ve su terleme yoluyla kaybolabilir. Ancak genellikle plazma sodyum ve klorür konsantrasyonunda değişiklik olmaz. Fakat terleme aşırı olursa hemokonsantrasyon hemodilüsyondan daha fazla olabilir.

Suların sert olduğu yerlerde yaşayan kişilerde serum total kolesterol, trigliserid ve magnezyum konsantrasyonlarının istatistiksel anlamlılıkta arttığı gözlenmiştir. Maden bölgelerinde yaşayan kişilerde ilgili iz elementlerin serum konsantrasyonu yüksek olabilir. Otomobil trafiğinin veya fabrikaların yoğun olduğu bölgelerde yaşayanlarda kan kurşun ve karboksihemoglobin konsantrasyonları kırsal bölgelerde yaşayanlardakinden daha yüksektir.

Vücut sıvılarındaki maddelerin konsantrasyonlarında günün, haftanın, ayın veya yılın belli zamanlarında beklendiği şekilde meydana gelen değişiklikler “siklik varyasyon” olarak bilinir. Siklik varyasyonlar günlük, aylık veya yıllık temelde yer alan biyokimyasal ritimlerle ilgilidirler. Siklik biyolojik varyasyonlar sirkadien varyasyonlar, ultradien varyasyonlar, infradien varyasyonlar ve circannual varyasyonlar olmak üzere çeşitli tiplerde olurlar. Ayrıca, bir günden sonraki güne rasgele değişiklikler de olabilir.

Sirkadien varyasyonlar, vücut sıvılarındaki maddelerin konsantrasyonlarında bir gün içerisinde meydana gelen değişmelerdir. En sık görülen siklik varyasyon sirkadien varyasyondur. Çoğu hipofiz hormonunun konsantrasyonu gece artar gündüz ise düşer. Çünkü bu hormonların konsantrasyonu hipofizin uyarılmasından etkilenir ve hipofizin uyarılması diurnal varyasyon gösterir. Diurnal değişiklikler daha çok uyku ve uyanıklık halinden etkilenmektedir. Olasılıkla en iyi bilinen sirkadien varyasyon serum kortizolünün günlük artış ve düşüşüdür.

Ultradien varyasyonlar bazı hormonlarda, epizodik patlamalar şeklinde salıverilme sonucu gözlenen değişikliklerdir. Ultradien varyasyonlar çoğu hipofizer (pituituvar) hormon için tipiktir. Salıverilişin patlama şeklinde olduğu sırada konsantrasyon bazal düzeyin birkaç katı olabilir.

İnfradien varyasyonlar bir periyodu bir günden daha uzun süren siklik varyasyonlardır. Örneğin kadınlarda menstruel siklus sırasında over hormonlarının konsantrasyonlarında anlamlı değişiklikler gözlenir. Bununla ilişkili olarak kolesterol, kalsiyum, magnezyum, parathormon, renin, aldosteron ve antidiüretik hormon gibi diğer maddelerin konsantrasyonları da aylık olarak dalgalanma gösterir.

Circannual varyasyonlar iklimsel özellikler ve mevsimsel değişikliklerle ilgili olarak bazı maddeler için yıl içindeki varyasyonlardır. Mevsimsel etkileri oluşturan olası faktörler mevsim yiyeceklerinin yenmesiyle ilgili diyet değişiklikleri, yapılabilecek egzersizlerin farklılığı ve fiziksel aktivite değişikliğidir. İskelet kası kökenli serum enzimlerinin aktiviteleri olasılıkla artmış fiziksel aktivite nedeniyle yazın kışa göre daha yüksek olur. Serum laktat dehidrojenaz artışı %20 kadar olabilir.

Bir günden sonraki güne rasgele değişiklikler; elektrolitler, proteinler ve alkalen fosfataz (ALP) gibi birçok maddede %5’ten daha az olduğu halde bilirubin, kreatin kinaz, trigliserid ve çoğu steroid hormonda %20’nin üzerinde olabilir.

Laboratuvar test sonuçlarına örneğin alınmasından önce etkili, hasta ile ilgili tıbbi durumlar; *ateş, *şok ve travma *transfüzyondur.

Ateş birçok hormon yanıtını provoke eder Ateş birçok hormon yanıtını provoke eder. Hiperglisemi erken olarak ortaya çıkar ve insülin salıverilişini uyarır. Fakat insülin salıverilişi kan glukoz konsantrasyonunu mutlaka düşürmez. Çünkü growth hormon ve glukagon salıverilişi de aynı zamanda artar. Ateşin başlangıcında glikojenoliz ve negatif azot dengesi ortaya çıkar. Ateşle birlikte yiyecek alımında ve iskelet kaslarının israfında azalma vardır. Bununla birlikte kan volümü, serum kreatinin ve ürik asit konsantrasyonu genellikle artar.

Şok ve travma sonunda belli karakteristik biyokimyasal değişiklikler ortaya çıkar. Kortikotropin salıverilişi serum kortizol konsantrasyonunda 3-5 misli artış oluşturmak üzere uyarılır. Şoka genel metabolik yanıt serum trigliserid konsantrasyonu etkilenmemekle birlikte lipidlerin mobilizasyonu vasıtasıyla strese normal yanıt gibidir. Plazma glukoz konsantrasyonu artar ve glukoz toleransı azalır. Travmadan sonra intravasküler aralıktan proteinden zengin sıvı kaybı interstisyel aralıktan proteinden fakir sıvıyla karşılanır.

Tam kan veya plazmanın transfüzyonu plazma protein konsantrasyonunu artırır. Artış miktarı verilen kanın miktarına bağlıdır. Serum laktat dehidrojenaz aktivitesi (özellikle LD-1 ve LD-2), transfüze edilen eritrositlerin yıkılımı nedeniyle artar. Serum demir ve transferrin konsantrasyonu yaralanmadan hemen sonra azalır. Fakat aşırı kan transfüzyonu artmış serum demir konsantrasyonuna ve siderosise yol açar. Serum potasyumu depolanmış kanın transfüzyonuyla artabilir.