BEYİN ÖLÜMÜ TANISI

Organ ve Doku Nakli Yönetmeliği 01 Haziran 2000 tarih 22066 sayılı Resmi Gazete Ek-1 Beyin Ölümü Kriterleri Tanım: Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve beyin fonksiyonlarının tam ve irreversibl kaybıdır

Beyin ölümü Beyin sapı fonksiyonları da dahil olmak üzere tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybedilmesi

Beyin Ölümünün Klinik Tanısı için Ön Koşullar 1- Beyin hasarına yol açan nedenin belirlenmesi 2-Koma nedeninin geri dönüşümsüz olduğunun gösterilmesi Santral vücut ısısı 32 0C’den yüksek olmalı İlaç yada besin zehirlenmesi olmamalı Nöromüsküler iletinin sağlam olduğu gösterilmeli Ağır elektrolit, asit-baz ve metabolik bozukluklar olmamalı

Beyin Ölümünün Klinik Tanısı Beyin ölümünün klinik bulguları; Koma Motor yanıtsızlık Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı

Koma ve Yanıtsızlık Bilincin tam kaybı Spontan hareketin bulunmaması Ağrılı uyaranlara yanıt alınamaması

Spinal refleks Beyin ölümü gerçekleştikten sonra da medulla spinalis nöronlarının hayatiyeti devam edebilir ve medulla spinalis aktivitesi mevcut olabilir.

Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı “ Kraniyal sinirlerin dağılım alanı içindeki herhangi bir somatik alanın yeterli derecede stimüle edilmesi halinde bile hiçbir motor yanıt alınmaz ”

Beyin sapı reflekslerinin kaybı Beyin sapı fonksiyonları; Pupiller Göz hareketleri Fasiyal duyu ve motor yanıtlar Faringeal - trakeal refleksler Solunum

Pupil Refleksi Fiks dilatedir ve ışığa reaksiyon vermez Pupil Refleksi Fiks dilatedir ve ışığa reaksiyon vermez. ( 4 - 9 mm arasında olabilir )

Göz Hareketleri Okülovestibüler refleks Okülosefalik refleks

Okülovestibüler refleks yoktur Okülovestibüler refleks yoktur. Hastanın başı 30 derece yükseltildikten ve timpanik membrana kadar dış kulak yolunun açık olduğu saptandıktan sonra, dış kulak yolundan verilen 50 ml. buzlu suyun, yavaş bir şekilde injeksiyonu sırasında veya injeksiyondan sonra göz hareketleri görülmez. Kalorik test

Okülovestibüler refleks Normalde, buzlu suyun injekte edilmesi 20-30 saniye içinde göz hareketlerini provake eder. Gözler, buzlu suyun verildiği tarafa doğru deviye olur. Bu hareketlerin bulunmaması, beyin ölümünü destekler. Kalorik test

Okülo sefalik refleks yoktur Okülo sefalik refleks yoktur. - Bu refleksin aranması için vertebra instabilitesi veya kırığı bulunmaması gerekir. - Baş canlı bir şekilde sağa-sola 90 derece çevrilerek (horizontal) ve çene aniden aşağı yukarı hareket ettirilerek (vertikal), göz hareketleri izlenir

Okülo sefalik refleks Normal kişilerde; önce çevrilen tarafın tersine doğru göz hereketi olur. Daha sonra göz yavaş yavaş başlangıç pozisyonuna döner. - Beyin ölümü olgularında, gözlerin horizontal ve vertikal hareketleri yoktur. Gözler, baş ile aynı yöne hareket eder. Orbita içinde göz hareketi olmaz. (Doll’s head phenomenon – Taş bebek fenomeni).

Fasiyal duyu ve motor yanıtların muayenesi - Kornea refleksi Fasiyal duyu ve motor yanıtların muayenesi - Kornea refleksi Pamukla korneaya dokunulduğunda göz kırpma hareketinin olmadığı görülür. - Jaw refleksi Çeneye parmakla vurulduğunda çiğneme şeklindeki yanıt yoktur. - Ağrılı uyaranlara yanıt: Supraorbital bölgeye veya temporomandibuler ekleme bası uygulandığında, yüz buruşturma hareketi yoktur.

Faringeal ve Trakeal Reflekslerin Kaybı - Trakeadan geçirilen bir aspirasyon sondası ile yapılan bronşiyal stimülasyona refleks yanıt alınmaz. - Farinks stimüle edildiğinde öğürme refleksi yoktur.

Apne Testi En önemli beyin sapı refleksi solunumun kontrolüdür. Beyin ölümü olgularında spontan solunum yoktur. Apne, hastanın ventilatörden ayrılması ile saptanabilir. Ancak PaCO2, medüller merkezleri stimüle etmek için gerekli olan eşiğin üstünde olmalıdır. Hasta ventilatörden ayrıldıktan sonra, solunum hareketlerinin olup olmadığı gözlenir.

Apne Testi - Normalde 50 mmHg’lık bir PaCO2 medüller merkezleri stimüle etmek için yeterlidir. - Beyin hasarı olan hastalarda eşiğin 60 mmHg’ya yaklaşabileceği gösterilmiştir.

Apne Testi - Apne sırasında, hipoksiden kaçınmak için, trakea içerisine 6 L/dk %100 O2 veren bir kateter yerleştirilir (Apneik oksijenasyon).

Apne Testi - Apne ile PaCO2’nin dakikada 1-3 mmHg yükseldiği ve genellikle 8 dakika sonunda 60 mm Hg’ya çıktığı bilinmektedir. - Bu nedenle, 8 dakika süreyle spontan solunumun bulunup bulunmadığı gözlendikten sonra, kan gazları analizi için arteriyal kan alınır ve hasta yeniden ventilatöre bağlanır.

Apne Testi - PaCO2 60 mmHg veya daha yüksek ise ve solunum hareketleri yoksa, apne testi pozitiftir. Bu bulgu, beyin ölümü lehinedir. - Solunum hareketleri gözlenirse test negatiftir. Tekrar uygulanması gerekir. - PaCO2 60 mmHg’dan az ise hasta ventilatörden 10 dakika ayrılarak test tekrar uygulanır.

Apne Testi Test sırasında, yeterli tidal volüm sağlamayan, spinal refleks hareketler ile spontan solunum hareketlerinin iyi ayırt edilmesi gerekir.

Beyin ölümü tanısı konan hastalarda; Hasta bilinen bir nedenle geri dönüşümü olmayan koma tablosuna girmişse en az 12 saat, etyolojisi bilinmeden gelişen tablolarda en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir.

Beyin ölümü olguları; medüller merkezlerin harabiyeti sonucu, vazopressörlerin kullanılması ve mekanik ventilasyonun uygulanmasına rağmen inatçı bir arteriyel hipotansiyon ve kardiyak arrest ile sonuçlanır. - Kardiyak arrest genellikle, beyin ölümünün klinik tablosunun başlamasından sonra 72 saat içinde görülür.

Beyin Ölümü Tanısını destekleyici testler Beyin hasarının primer nedeni ve irreversibl bir koma olup olmadığı konusu ile ilgili şüpheli bir durum varsa; klinik testler iyi bir şekilde değerlendirilemiyorsa veya hipoksi gelişmesi nedeniyle apne testi yapılamıyorsa bazı destekleyici testler yapılabilir.

Destekleyici testler 1- Elektroensefalografi (EEG) 2- Beyin sapı uyarılmış potansiyelleri 3- Kontrast anjiografi 4- Radyonükleid anjiografi 5- Radyonükleid sintigrafi 6- Transkranial doppler ultrasonografi