Multiple Travmalı Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. Ayhan SARITAŞ Acil Tıp-Düzce

Tanım Travma: Fiziksel kuvvetler nedeniyle oluşan yaralanma Multiple travma (Çoklu Travma: Birden fazla büyük organ veya sistemi ilgilendiren travmadır Multiple travma modern bir salgın olarak da değerlendirilebilir

İstatistik Travmalar 1 - 44 yaş arası sağlıklı genç erişkinlerin birincil ölüm nedeni En sık nedenler; Trafik kazaları Düşmeler Ateşli veya delici-kesici silah yaralanmaları Boğulmalar Yangın Yanık Afetler

Travma hastalarına sistematik yaklaşım, bilgi, beceri ve takım birlikteliğini gerektiren karmaşık bir sorumluluktur Travmalara bağlı ölümler önlenebilir Travma hastalarının çoğu genç ve sağlıklı erişkinler olup, kurtarılırlarsa normal yaşam beklentisine sahiptirler

Travmaya bağlı ölümlerin özelliği I. Grup (%50): Olay yerinde ilk birkaç dakikada ölenler (majör kafa ve büyük vasküler yaralanmalar) Önlem: Kanunlar (alkollü araç kullanımı, emniyet kemeri-kask-airbag kullanımı vs.) Eğitim Yol güvenliğinin sağlanması Şiddetin ve ateşli silah kullanımının önlenmesi

(majör kafa, göğüs ve batın yaralanmaları) II. Grup (%30): Hastaneye varış sonrası dakikalar ve saatler içinde ölenler (majör kafa, göğüs ve batın yaralanmaları) Önlem: Uygun yere hızlı transport İyi resusitasyon Cerrahi gerektiren girişimleri erken tanıma

(organ yetmezlikleri, sepsis) III. Grup (%20): Geç dönemde yoğun bakımdaki ölümler (organ yetmezlikleri, sepsis) Önlem: Yaralanmanın erken döneminde hastayı organ hipoperfüzyonundan korumak İyi yoğun bakım tedavisi

Travma Müdahale Sistemi Hastane kapasitesi, Personel, Hastane öncesi tedavi ve organizasyon.

Planlanmış, düzenli ekip işi

Hastane Kapasitesi Cerrahi müdahale kapasitesi, Radyoloji desteği, Laboratuvar ve kan bankası desteği, Yoğun bakım yatakları.

Personel

Personel Deneyimli lider hekim, Hemşire lideri, Havayolundan sorumlu doktor ve hemşire, Dolaşımdan sorumlu bir hekim, İki hemşire ve hasta yakınlarının sorumluluğunu üstlenecek bir hemşire.

Travma Hastasına Klinik Yaklaşım (Hastane Öncesi Dönem)

Hastane öncesi alanda tıbbi bakım veren personelin sorumlulukları: Ek yaralanmalardan koruma Hastaneye hızlı transport Hastanenin bilgilendirilmesi Tedavinin başlanması Triaj

Ek yaralanmalardan koruma Uygun kurtarma, çıkarma, taşıma Kütük-yuvarlama tekniği Servikal immobilizasyon Travma tahtaları Ekstremite kırıklarının atellenmesi

Hastaneye hızlı transport Multipl travmalı hastaların, cerrahi girişim gereksinimi olabileceği için olay yerinde vakit kaybedilmeden uygun hastaneye taşınmalıdır

Hastanenin bilgilendirilmesi Önemi: Travma ekibinin hazırlığı Hastanın ihtiyaçlarının önceden belirlenmesi ve hazırlanması Kan isteği Yoğun bakım veya ameliyathanenin hazırlanması Havayolu Solunum Nabız Bilinç durumu İmmobilizasyon Yaralanma mekanizması Tahmini kan kaybı Yaralanmaların yeri

Tedavinin başlanması Spinal immobilizasyon Havayolu girişimleri: Havayolunun açılması Optimal oksijenizasyon ve ventilasyon İğne torakostomi (Tansiyon pnömotoraks) Dolaşımın sağlanması Damar yolu - sıvı tedavisi

Triaj Hastaların tedavi ihtiyacına ve tedavi sağlamak için mevcut kaynaklara bağlı olarak önceliklerine göre ayrılması işlemidir Olay yerinde bir triaj lideri olmalıdır Hasta yaralanmasının durumuna uygun müdahale edilebilecek hastaneye taşınmalıdır

Travma Hastasına Klinik Yaklaşım (Acil Servis Dönemi) Travma yaklaşımının temel kuralları: Organize takım çalışması Yaklaşım ve resusitasyonda öncelikler En ciddi yaralanmanın varlığının düşünülmesi Tanıdan önce tedavi Tam eksiksiz muayene Sık aralıklarla tekrar değerlendirme Monitörizasyon

Travma Hastasına Klinik Yaklaşım (Acil Servis Dönemi) ATLS’ye göre: Birinci Bakı: A B C D E prensibi ani ve yaşamı tehdit eden durum için Resusitasyon İkinci Bakı: Tepeden tırnağa prensibi (Top to Toe) olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı Kesin Yaklaşım: Tedavi planının uygulanmasıdır (Acil hekiminin birincil görevi değildir).

Birincil Bakı Amaç: Hayatı tehdit eden yaralanmaların tanımlanması ve tedavi edilmesi Ölümcül yaralanmalar: havayolu tıkanıklığı tansiyon pnömotoraks masif hemotoraks açık pnömotoraks yelken göğüs kalp tamponadı

Birincil Bakı A B C D E prensibi A. (Airway/C-spine) Havayolu ve boyun B. (Breathing/ventilation) Solunum C. (Circulation/hemorrhage control) Dolaşım D. (Disability) Nörolojik kısa bakı E. (Exposure) Elbiselerin çıkartılması

A. Havayolu ve boynun güvenliği Havayolunun açıklığı? Yabancı cisim veya maksilofasiyal kırık varlığı Yetersiz solunum? Çeneyi kaldırma - Çeneyi itme Oral veya nazal airway Komadaki hasta? (GCS=3-8) Entübasyon

A. Havayolu ve boynun güvenliği Boynun güvenliği: Orta hatta tutma Servikal kollar Aksi radyolojik ve klinik olarak ispat edilinceye kadar her multiple travmalı hastanın boynu kırıktır

SERVİKAL SABİTLEME

Servikal Sabitleme Tüm travmalarda % 3 servikal omur yaralanması görülür. Ciddi kafa travmalarında bu oran % 10’a çıkabilir. Boyun hareketlerini yumuşak boyunluklar % 30, sert boyunluklar %80 engeller. Uygun boyut şarttır.

B. Solunum Trakea deviasyonu Göğsün ve boynun Krepitasyon inspeksiyonu oskültasyonu palpasyonu yapılmalıdır Trakea deviasyonu Krepitasyon Yelken göğüs Penetran göğüs yaralanması Sternum kırığı Solunum seslerinin tek tarafta alınıp alınmadığını değerlendirmek için

B. Solunum Solunumu etkileyen yaralanmalar: 1. Tansiyon pnömotoraks 2. Pulmoner kontüzyon ile beraber yelken göğüs 3. Masif hemotoraks 4. Açık pnömotoraks 5. Hemotoraks 6. Basit pnömotoraks 7. Kot kırıkları 8. Pulmoner kontüzyon

B. Solunum Yapılması gereken girişimler: Tansiyon pnömotoraks: iğne torakostomi - göğüs tüpü Açık göğüs yaralanması: üç tarafı kapalı ped - göğüs tüpü Masif hemotoraks: göğüs tüpü - acil torakotomi Yelken göğüs: oksijen - entübasyon Solunum sesleri alınmıyor: tüpün sağ ana bronştan geri çekilmesi veya yeniden entübasyon

C. Dolaşım ve kanama kontrolü Dış kanamalara direkt bası uygulanmalıdır Hemodinamik durum değerlendirilmelidir Hemorajik şok: Yaralanma sonrası ölümlerin en sık nedeni Hipotansif travma hastaları aksi ispat edilinceye kadar hemorajik şokta kabul edilmelidir

C. Dolaşım ve kanama kontrolü Hemodinamik durum: Bilinç düzeyi Nabız (karotid 60, femoral 70, radial 80 mmHg) Deri rengi

Hipovolemik Şok Tedavi İki adet en az 14 G veya 16 G damar yolu (kan grubu, kros, Hgb, Htc) 2 L kristaloid (SF veya RL) ısıtılmış Çocuklarda 20 ml/kg kristaloid - 10 ml/kg kan Kolloidlerin kristaloidlere üstünlüğü gösterilmemiş En iyi sıvı: KAN

Dolaşım Hipotansiyon, ajitasyon, boyun venlerinde dolgunluk, azalmış kalp sesleri ?? Kardiyak Tamponad Tanı - perikardiyosentez veya eko Girişim - perikardiyosentez - torakotomi Termde gebe ise SAĞ kalçayı yükselt

D. Kısa Nörolojik Muayene Pupil çapı ve ışık reaksiyonu Ekstremite hareketleri Bilinç Durumu: AVPU veya GCS AVPU A - Alert V - Verbal P - Pain U - Unresponsive GCS E - Eye (1-4) M - Motor (1-6) V - Verbal (1-5)

Bilinç Bozukluğu Dikkat edilecek durumlar: Kafa travması Azalmış serebral oksijenizasyon (hipoksi) Şok (hipovolemi) Alkol veya diğer ilaçlar (ayırıcı tanıdır)

E. Elbiselerin Çıkartılması Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci bakıda öncelikli Elbiseleri dikiş yerlerinden kesin Adli olaylarda delil Resmi görevlilerce kayıt tutun Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır Hastayı hipotermiden de koruyun

Resusitasyon Birincil bakı sırasında tespit edilen problemlerin düzeltilmesi: Havayolu - Solunum/Oksijenizasyon - Dolaşım Monitörizasyon: EKG, Kan basıncı, Puls-oksimetre, Solunum sayısı Grafiler: (yerinde) AP Akciğer Lateral Servikal AP Pelvis Sevk gerekliliğini düşün

İkincil Bakı (Tepeden Tırnağa Muayene) Birincil bakı (ABCDE) tamamlanmadan başlamaz Resusitasyon başlatılır, ABC yeniden değerlendirilir Amaç: Tepeden tırnağa bakarak, dokunarak, dinleyerek tüm problemlerin tespiti için tam bir fizik muayene yapılması Bu aşamada mümkünse hikaye de alınmalıdır: AMPLE (alerji, ilaçlar, geçmiş dönem hastalıklar, en son yediği yemek, olayın nasıl oduğu) Tam bir nörolojik muayene de yapılmalıdır

İkincil Bakı Saçlı deri: Laserasyon, kontüzyon, kırık ? Kanama varsa bası uygulanır veya klemplenir Göz: Görme çapı, pupil çapı, konjonktiva ve fundusta hemoraji, penetran yaralanma, lens

İkincil Bakı Kafatası tabanı kırığı bulguları: hemotimpanum, mastoid çıkıntıda ekimoz (Battle sign) orbitada morarma (Racoon eyes) otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign).

İkincil Bakı Maksilofasiyal: Le Fort kırığı ? Burun: Kırık önemli değil Septal hematom ? Epistaksis varsa geçici foley yerleştirilir Ağız içi: Kesi, kanama, yabancı cisim İlerleyen havayolu tıkanıklığı, fasiyel sinir ve lakrimal kanal yaralanması?

İkincil Bakı Boyun ve servikal vertebra: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon, larengeal deformite ve cilt altı amfizem ara Platisma kası sınır Vertebral spinoz proses hassasiyetine bak Boyunluğu yeniden tak.

İkincil Bakı Toraks: Solunum sayısı, iz, deformite, krepitasyon, amfizem

İkincil Bakı Toraksa ait üç küçük durum: Basit pnömotoraks Hemotoraks Toraksa ait altı büyük durum: Pulmoner kontüzyon (AC grafisi, Kan gazı), Kardiyak kontüzyon (EKG), Diyafram yırtığı (ADBG), Torasik aort yırtığı (ses kısıklığı, alt-üst ekstremite nabız basıncı farkı, ayakta AC grafisi), Özefagus yırtığı (AC grafisi, sol pnömotoraks, şiddetli ağrı), Solunum yolu yırtığı Toraksa ait üç küçük durum: Basit pnömotoraks Hemotoraks Kot kırığı

İkincil Bakı Batın: Künt, penetran yaralanma varlığı ? Sık fizik muayene tekrarı gerekir Dış ortamda barsak varsa SF ile ıslatılmış tampon Alt kotlarda kırık varlığı, batın içi yaralanma!! Fizik muayeneye destek olarak mutlaka yatak başı USG yapılmalıdır

İkincil Bakı Pelvis ve Genital: İnstabilite? Rektal tuşe Vajinal tuşe Foley (mutlaka rektal tuşe'den sonra)

İkincil Bakı Foley kontrendikasyonları: (Uretra yaralanması riski) uretra ucunda kan, skrotal hematom, yüksek prostat bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan Rektal Tuşe: sfinkter tonusu yüksek prostat bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan

İkincil Bakı Ekstremite: ‘Bak, Dokun, Hareket ettir’ Periferik nabızlar Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…) 1. Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması 2. Büyük eklem çıkığı 3. Sinir yaralanması ile kırık 4. Açık kırık 5. Kompartman sendromu. 6. Ampütasyon

İkincil Bakı Nörolojik: Bilinç durumu Pupil çapı ve reaksiyonu GCS Motor ve duyu muayenesi Kafa travması olan hasta kötüleşirse, beynin oksijenizasyonu - perfüzyonu ve ABC yeniden değerlendirilir

İkincil Bakı Kütük yuvarlaması Sırt: Spinal yaralanma ekarte edilinceye kadar hasta immobil olmalıdır Kütük yuvarlaması

İkincil Bakı Laboratuar: Kan: (İlk kan ile yollanan kan grubu ve cross-match, Htc, Hg’den sonra) Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aPTT, Arter Kan Gazı Kan alkol, ilaç düzeyi Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyaz küre sayımının travma hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır İdrar: mikroskopi (Hematüri ?) -HCG

Spesifik Tedavi Tetanoz profilaksisi 0.5 cc toksoid uygula Perineal, vajinal ve rektal laserasyon varsa antibiyotik ver Açık kırık varsa antibiyotik ver Batında olası içi boş organ yaralanması için antibiyotik ver Nörolojik bozulma (herniasyon) için iv Mannitol 0.5-1 g/kg ver

Spesifik Tedavi Spinal yaralanmada erken tedavi ilk 6 saatte; Prednizolon 30 mg/kg iv puşe, 5.4 mg/kg/saat dozda 23 saatlik iv infüzyon başla (????) Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram ve sistogram iste Beyin BT, DPL endikasyonlarını değerlendir

Laboratuvar Hemogram, Glukoz, BUN, kreatinin, CPK, amilaz, AST, ALT, PT, aPTT, Arter kan gazı, Kan alkol, ilaç düzeyi,  hCG ve hematüri,

Yeniden Değerlendirme Sürekli değerlendirme Analjezik tedavi geciktirilmemeli Vital bulgular ve idrar çıkışı sürekli izlenmeli Kesin Tedavi Cerrahi girişim - yatış - sevk

YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR Kayıt Tüm travma olgudur ADLİ olgulardır Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve istemin kaydı dakika dakika, eksiksiz olarak yapılmalıdır YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR

Özet Travma hastasına yaklaşım bir ekip işidir Yaklaşım sistematiktir; belirli bir sıra ve düzen içinde olmalıdır Bir basamak halledilmeden diğerine geçilmemelidir Travma hastalarına bakım veren kişiler mutlaka bu konuda temel ve sürekli eğitimlere katılmalıdır Kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır