PARASETAMOL İNTOKSİKASYONU Dr. Süleyman İBZE 01.03.2016

Giriş The U.S. Akut Karaciğer Yetmezliği Çalışma Grubu akut karaciğer yetmezliğinin %18 nedeni olarak gösteriyor. Amerikan Zehir Kontrol Merkezi 2010 verilerine göre; parasetamol-opiat kombinasyonu 66473 vaka >>> 65 ölüm tek başına parasetamol 73307 vaka >>> 60 ölüm

Farmakoloji 325 mglık (regular) preparatlardan kullanılırsa erişkinde max doz 3900 mg, 500 mglık (extra strenght) preparatlardan kullanılırsa max doz 3000 mg olarak belirlenmiş. 10 günden daha uzun düzenli kullanımı önerilmiyor. Çocuklarda ise 10-15 mg/kg her 4-6 saatte max doz 75 mg/kg olarak belirlenmiş.

Farmakoloji Kimlerde toksisite riski fazla? Glutatyon rezervi yetersiz olan hastalar (alkolikler, edinilmiş immün yetm. send.) artmış sit p 450 mekanizması olan (alkolikler, antikonvulzan veya antitüberküloz ilaç kullananlar) Çocukların aşırı alımda toleransları daha yüksek.

Farmakoloji Asetaminofen (APAP) serum pik süresi 30-120 dk Yarı ömür: 2,5 – 4 saat Kombine ilaç alımında veya aşırı alımda yarı ömür uzayabilir.

Metabolizma Sulfasyon, glukronidasyon, direkt renal ekskresyon, sit-p-450 üzerinden metabolize olur. APAP+sit-p450NAPQI **KC’e toksik NAPQI+glutatyondetoksifikasyon Aşırı doz durumunda glutatyon yetersiz kalır ve karaciğer hasarı oluşur. ( Sentrilobuler nekroz)

Toksik Doz 6 Yaşından büyük hastalarda; Tek seferde >10 gr veya 200 mg/kg alınırsa 24 saatlik periyotta >10 gr veya 200 mg/kg alınırsa En az 2 gün boyunca günlük >6 gr veya 150 mg/kg 6 yaşından küçük hastalarda; Tek seferde veya 8 saatlik sürede > 200 mg/kg En az 2 gün boyunca günlük > 150 mg/kg

Evreleme Faz 1: 0,5-24 saat Bulantı kusma halsizlik Çok yüksek dozlarda ortaya çıkar Hipokalemi ve metabolik asidoz görülebilir.

Evreleme Faz 2: 24-72 saat Gis semptomları azalır Hepatik hasar gelişir Sağ üst kadran ağrısı-hassasiyeti Kcft’de yükselme, koagülasyon testlerinde bozulma, bilirubin artışı Oligüri

Evreleme Faz 3: 72-96 saat Kritik zaman En yüksek KCFT testlerinin görüldüğü zaman Hepatik ensefalopati Bu dönemde hepatik ve renal yetmezlik devam ediyorsa hasta transplantasyona adaydır

Evreleme Faz 4: 96 saat-10 gün Hepatik hasarın tamamen yerleşmesi.

Tedavi ABC GI dekontaminasyon • NAC tedavisi • Destek tedavisi – Sıvı resütasyonu – Eşlik eden toksik ilaç alımlarının spesifik tedavisi – Koagulopati gibi karaciğer komplikasyonlarının tedavisi – Diğer komplikasyonları tedavisi (ABY, pankreatit, kardiyak toksisite vb..) • Acil karaciğer transplantasyonu

Tedavi GI dekomtaminasyon – Erken oral aktif kömür verilmesi – Orogastrik lavaj veya tüm barsak irrigasyonu önerilmiyor – APAP GİS’ den hızlı emilir – Oral NAC emilimini bozması? – Çoklu ilaç alımlarında denenebilir

Tedavi NAC tedavisi – Oral tedavi rejimi • 140 mg/kg yükleme dozu • Her 4 saatte bir 70 mg/kg toplam 17 doz – IV tedavi rejimi • 150 mg/kg 15 dakikada • 50 mg/kg 500 cc %5 dekstroz içinde 4 saatte • 100 mg/kg 1000 cc %5 dekstroz içinde 16 saatte

Tedavi İlk 4 saatte gelen hastalar Serum APAP 4. saat düzeyi ilk 8 saate elde edilecekse sadece GI dekomtaminasyon (aktif kömür) uygula ve APAP düzeyine göre NAC tedavisi düşün Serum APAP düzeyi ilk 8 saate elde edilemeyecekse GI dekontaminasyon ve ilk doz NAC tedavisini ver ve serum APAP düzeyine göre NAC tedavisine devam et/sonlandır

Tedavi İlk 4-24 saatte gelen hastalar Serum APAP düzeyini gönder ve GI dekomtaminasyon (aktif kömür) uygula Serum APAP düzeyi ilk 8 saatte elde edilecekse sonucu bekle ve nomograma göre NAC tedavisi düşün Serum APAP düzeyi ilk 8 saatte elde edilemeyecekse ilk doz NAC tedavisi başla ve sonuca göre NAC tedavisine devam et/sonlandır

Tedavi İlk > 24 saatte gelen hastalar GI dekontaminasyon tartışmalı Serum APAP ve KCFT (AST/ALT) çalışılmalı NAC tedavisi hemen başlanmalı Hepatotoksisite riski var demektir – Serum APAP düzeyi > 10 mikrogram/ml – Artmış AST/ALT düzeyleri – Bu hastalar NAC tedavisi devam edilmelidir Serum APAP düzeyi < 10 mikrogram/ml olan hastaların NAC tedavisi sonlandırılmalıdır

Takip – Taburculuk Parasetamol seviyesi nomogramın altında olan ve normal KCFT seviyeleri olan hastalar 4-6 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir. Suisidal amaçlı girişim nedeniyle gelen hastalar psikiyatri ile konsulte edilmelidir. KCFT yüksekliği veya parasetamol seviyesi nomogramın üzerinde olan hastalar yatırılarak takip edilmeli ve NAC protokolüne devam edilmelidir.

Fulminan hepatit Arter kan gazında ph<7.30 PT>100 sn Kreatinin>3.3 mg/dl Grade 3-4 hepatik ensefalopati olması acil karaciğer nakil endikasyonudur. Hastanın karaciğer nakili yapan bir üst merkeze refere edilmesi gerekir.

Fulminan hepatit APACHE II Skoru >15 Sıvı resüstasyonu sonrası laktat>3.0 mmol/L Parasetamol alımından 2 gün sonra fosfat>1.2 mmol/L Hastanın karaciğer nakil endikasyonu vardır, üst merkez ile refere edilmelidir.

Kaynaklar Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e Rosen & Barkin’s 5-Minute Emergency Medicine Consult 5th Edition