Istanbul Memorial Hospital, ART and Reproductive Genetics Center Which euploid embryo transfer strategy is better, fresh versus frozen, in advanced maternal aged patients undergoing PGD Doç. Dr. Gökalp Öner Istanbul Memorial Hospital, ART and Reproductive Genetics Center

Past and future perceptions of an ART treatment cycle Yesterday Today and Tomorrow GnRH agonist protocol GnRH antagonist protocol hCG for final oocyte maturation GnRH agonist for final oocyte maturation Fresh embryo transfer – slow freezing of supernumerary embryos Vitrification of all embryos - ‘freeze all’ Embryo transfer as SET, DET, TET, QET SET in subsequent natural or artificial cycle OHSS 2-5% OHSS 0% Multiple pregnancies 20% Multiple pregnancies 0% ART tedavilerinin dünü ve bugününe baktığımız zaman dününde agonist protokoller, Hcg ile triger, slow freezing, birden fazla embryo gelişimi, artmış OHSS riski ve çoğul gebelikler varken bugün ve yarınında antagonist protokol agonist triger, vitrifikasyonla all freeze, tek embryo transferi, sıfır OHSS ve çoğul gebelikler bulunmaktadır. Focus on REPRODUCTION / 2016 ESHRE Christope Blockeel

Assisted reproductive technology ART Assisted reproductive technology IVF Clinic Embryology Genetics Personalized Controlled Ovarian Stimulation AMH AFC (3D/4D USG) Extended culture to the blastocyst stage Culture Media QC/ QA Vitrification Trophectoderm biopsy aCGH NGS Karyomapping Başarılı bir ART için kişiye özel COS protokolleri, gelişmiş embryo kültür ve vitrifikasyon teknikleri ve tabi ki tek gen hastalıkları ve 38 yaşından büyük artmış anne yaşına bağlı anöploidi riski için pregenetik tanı önemlidir.

İmplantasyon için: Reseptif endometrium Blastocyst aşamasında fonksiyonel olarak normal embryo Ve bu ikisi arasında sağlıklı bir dialog (hücresel/moleküler) gerekli Klasik sperof bilgisine göre implantasyon başarısı için reseptif endometrium, blastokist aşamasında öploid embryo ve ikisi arasında senkronizasyon gerekir.

Embryo Gelişimi Embryo gelişiminde 5. gün embryosunun trofektoderm hücrelerinden preimplantasyon genetik tanı için biyopsi yapılmaktadır.

Embryo Kalitesi Embryo kalite sınıflaması ekspansiyon, iç hücre topluluğu ve trofektoderm hücre yoğunluğuna göre yapılmaktadır.

Sadece Embryo Kalitesi mi ya Genetik 35 yaşından sonra sadece morfoloji değil embryonun genetik olarak öploid olmasıda önem kazanmaktadır.

Determinants of Clinical Success Ovarian reserve Finding Transferrable Embryo(s) FemaleAge Klinik başarı için transfer edilebilecek embryo, over

2013te CDC’in raporuna göre amerikadaki 497 art merkezinin sonuçlarına göre

ART’YE BAŞVURAN HASTALARIN % 65’İ 35 yaşından büyük ve özellikle 38 yaşından büyük ileri anne yaşına bağlı anlamlı azalmış canlı doğum ve artmış düşükler görülmektedir. Bunun en sık sebebi kromozomal bozukluklardır.

Ovarian reserve: (AMH level & AFC) Ovarian response We have to focus on.... Maternal age Ovarian reserve: (AMH level & AFC) Ovarian response No of cumulus oocyte complexes (COCs) No of mature oocytes (MII) No of embryos (top quality & euploid) How to transfer fresh or frozen-thawed Bundan dolayı kadının yaşı, over rezervi, overin cevabı ve embryoyu nasıl transfer edeceğimiz üzerine odaklanmalıyız.

Öploid embryo oranları artan yaşa ve elde edilen embryo sayısına göre değişmektedir.

En az 1 euploid embriyo bulma oranı En az 1 euploid bulma orani Yaş <35 35-37 38-40 41-42 ≥43 Biyopsi Yapılan Blastocyst 1 57.9% 33.3% 41.7% 14.4% 12.9% 2-3 78.7% 67.9% 56.6% 34.6% 16.5% 4-5 90.5% 90.0% 74.0% 57.6% 46.7% ≥6 94.4% 93.3% 92.3% 73.9% 61.1% Burda kliniğimizde görülen öploid embryo bulma oranları görülmektedir.

Munnenin yeni yapılan prospektif çalışmasında NGS ile öploid bulunan embryolar dondurulmuş çözülmüş embryo transferi ile verildiğinde artmış devam eden gebelik oranları ve canlı doğum oranları ile ilişkili bulunmuştur.

Başka bir retrospektif çalışmada da benzer şekilde

Fresh sikluslarda Frozen sikluslarına göre anlamlı olarak azalmış implantasyon ve canlı doğum Dondurulmuş çözülmüş embryo transferinde anlamlı artmış implantasyon ve canlı doğum oranları görülmektedir. Bu bulgular euploid embryo transferinin COS’tan etkilenmemiş endometrium hazırlığı sonrası yapılmasının daha uygun olduğunu göstermektedir

Bizim Çalışmamız 38-43 yaş arasında D5 ve D6 embryolarına anöploid açısından biyopsi yapılan 317 hasta dahil edilmiştir. Retrospektif aCGH yöntemi ile genetik analiz yapılmıştır Fresh transfer yapılan 138 hasta frozen transfer edilen 179 hasta bulunmaktadır.

Öploid embryo için tercih edilen ET stratejileri ‘‘freeze-all’’ embryo veya fresh embryo Freeze all da embryolar D5 veya 6 da trofektoderm biyopsisi yapıldıktan sonra dondurulup öploid çıkanlar artificial siklusta E transfer edildi. Fresh stratejide ise 5 am.de biyopsi yapılıp sonuç öploid çıkanlar aynı gün 20:30da ET yapıldı. Tüm tarnsferlerde tek embryo transfer edildi (eSET)

Sonuçlar   Fresh SET with PGS Frozen Thawed SET with PGS P Nb. of patient 138 179 Age 39.5 ± 1.7 39.6 ± 1.8 0.24 AMH 2.2 ± 2.1 2.5 ± 2.3 0.29 Infertility Duration (years) 5.9 ± 4.8 6.9 ± 5.6 0.07 Previous ART cycles 4.5 ± 3.0 4.9 ± 2.7 0.2 Mean Retrieved oocytes 9.6 ± 6.2 12.4 ± 9.4 0.002 Mean MII oocytes 8.1 ± 4.9 10.5 ± 8.2 0.001 Mean 2PN 6.5 ± 4.0 8.6 ± 6.5 Percentage of euploid embryo (%) 160/497 (32) 219/629 (34.8) 0.32 D5 ET (%) 101 (70) 161 (89) 0.0001 D6 ET (%) 37 (29.2) 18 (10.6) Hastaların klinik özellikleri ve öploid emryo bulma oranları benzerdi.

Sonuçlar   Fresh SET with PGS Frozen Thawed SET with PGS P % positive serum β HCG per ET 69/138 (50 %) 120/179 (67 %) 0.003 Implantation rates 64/138 (46.4 %) 112/179 (62.5 %) 0.006 Biochemical Abortion 5/72 (6.9 %) 8/120 (6.6 %) 0.77 Clinical Abortion 11/64 (16 %) 15/112 (14.6 %) 0.97 Clinical Pregnancy 58/138 (42 %) 105/179 (58.6 %) Ongoing Pregnancy 53/138 (38.4 %) 97/179 (54.1 %) Live Birth 52/138 (37.6 %) Çalışmamızda dondurulmuş çözülmüş embryo transferinde anlamlı artmış implantasyon oranı klinik gebelik oranları ve canlı doğum oranları görülmüştür.

Çalışmanın sonucu Embryoların dondurulması ile transfer edilebilecek embryo cohortuna daha fazla embryo dahil edilme imkanı doğmaktadır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre euploid embryo transferi için freeze-all seçeneği tercih edilebilir.

TEŞEKKÜRLER