PLASENTA PREVİA & PLASENTA DEKOLMANI Doç.Dr. Cem Atabekoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

PLASENTA PREVİA Plasentanın uterusun alt bölümüne yerleşmiş olmasıdır. Plasenta serviksin dilatasyon (açılma) ve effesman (silinme)bölgesinde kalarak prezante olan kısma engel teşkil etmektedir.

4 tipi vardır:  1-Total P.P.: İnternal servikal os plasenta tarafından tamamen kapatılmıştır. 2-Parsiyel P.P.: İnternal servikal os plasenta tarafından kısmen kapatılmıştır.  3-Marjinal P.P.: Plasentanın kenarı internal servikal os sınırındadır. 4-Alçak konumlu P.P.: Plasenta alt uterin segmenttedir ancak internal os’a çok yakındır ama ulaşmamıştır.

P.PREVİA RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER I ·  İlerlemiş yaş · Artmış parite ( geçirilmiş gebeliklerde plasenta alanının altındaki endometriumda kalıcı yıkım oluşur. Bir sonraki gebelikte implantasyon başka bir bölgeye olur) · Çoğul gebelik (plasenta veya plasentaların yüzeyi artmıştır) · Daha önceki abortuslar, sezaryen ve diğer miyomektomi, metroplasti gibi uterin insizyonlar ·  Anemi

P.PREVİA RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER II ·        Abortuslar ·        Uterus konturlarını bozan tümörler ·        Uterin enfeksiyonlar ·        Sigara kullanımı (2 kat) ·        Uterusta fibrozis ve vaskülaritesi yetersiz endometrium ·        Büyük plasenta

KLİNİK BULGULAR 20. gebelik haftasından sonra genelikle spontan başlayan ağrısız, ani, yoğun, kanama söz konusu dur. Karın ağrısı ve uterin kontraksiyonlar yoktur, uterus genelde yumuşaktır.

TANI Gebeliğin ikinci yarısında görülen sancısız vajinal kanama yumuşak hassas olmayan bir uterus ile birlikteyse aksi kanıtlanana dek plasenta previa olarak değerlendirilmelidir Vajinal muayene anne yaşamını tehlikeye sokabilecek kanamaya yol açabilir! Dijital palpasyon ancak acil sezaryen seksiyo olanakları sağlandıktan sonra yapılabilir. Trans abdominal USG güveni ve kolay temin edilmesi açısından ilk tercih edilen tanı tekniğidir

KOMPLİKASYONLAR ·        Maternal ve nadir olarak fetal kan kaybına bağlı anemiler ·        Maternal hemorajik şok ve hipotansiyon ·        İrreversibl renal hasar (renal kortikal nekroz) ·        Postpartum kanama ·        Plasenta akreata, inkreata, perkreata; p. ·        Vaza previa ·        Koagülasyon defektleri (nadir!) ·       İntrauterin gelişme geriliği ve konjenital anomaliler

YAKLAŞIM Hastaneye yatırılmalıdır. Damar yolu açılmalı Kristaloid infüzyonu Tam kan, Kan grubu, cross match 4 ünite kan hazır bulundurulmalı ve annenin kaybettiği kan annenin hematokriti %30’ un üstünde olacak şekilde replase edilmelidir. Vital bulguları sık olarak kontrol edilmeli İdrar çıkışını değerlendirmek için foley sonda takılmalıdır. Kreatinin, elektrolit tahlili, Ptt, ptz,fibrinojen ,fibrin yıkım ürünleri

Anne hayatını tehdit eden büyük ölçüde kanamada, fetusun olgunluğuna bakılmaksızın gebeliğin sonlandırılması gerekmektedir. Fetusun durumu hemen sürekli fetal kalp monitorizasyonu ile değerlendirilmelidir. Takip sırasında İntravenöz sıvılara, oksijenizasyona, maternal pozisyon değişikliğine refrakter fetal distres acil sezaryen endikasyonudur. kanamanın annenin hayatı için bir tehlike teşkil etmediği ve gebelik haftasının 36 hafta veya daha küçük olduğu durumlarda bekleyici yönetim endikedir. 32-36 hafta arasında olan hastalarda, fetusun akciğer olgunluğu amniyosentez yapılarak değerlendirilebilir ve fetal akciğerler olgun ise gebeliği sona erdirmek gerekmektedir.

Yaşayabilecek bir fetus varlığında sezaryen tercih edilecek yöntemdir

PLASENTA DEKOLMANI ( ABLATIO PLASENTA) Fetusun doğumundan önce plasentanın implantasyon sahasından prematür ayrılmasır Başlatan olay, bazal desidua içine kanamadır. Bu kanama genellikle desiduanın bazal tabakasındaki küçük damarlardan başlar fakat fetoplasental damarlardanda kaynaklanması mümkündür.

PLASENTA DEKOLMANI ABLATIO PLASENTA Kanama desiduayı yırtar ve plasentayı yerinden ayırarak altına yayılır. Biriken kan pıhtısı daha çok ayrılmaya ve tablonun giderek ağırlaşmasına neden olur Kanamanın plasenta kenarına ulaşması ile kan desidua ve plasenta arasındaki boşluğa kaçar ve servikse kadar uzanır.

PLASENTA DEKOLMANI ABLATIO PLASENTA Daha nadir olarak da kan ayrılmış plasenta ile uterus arasında kalır ve gizli kanamaya yol açar. Bunların dışında kan plasentayı ayırarak amniontik boşluğa akar ya da myometriuma ulaşır ve buradan periton yüzeylerine kanama olur. (Couvellaire uterus). Gizli kanama ile olan plasenta dekolmanı tüketim koagülopatisinin şiddetli olması ve kanama miktarının tahmin edilememesinden dolayı daha ciddi maternal tehlike arz eder

PLASENTA DEKOLMANI ABLATIO PLASENTA Sıklığı; 1/100 doğumdur. Bunların yaklaşık %10’u fetal ölümle birliktedir. En sık rastlanan intrapartum fetal ölüm nedenidir ve perinatal mortalitenin %15’inden sorumludur. %5-17 oranında tekrarlar. Tipik hastalar yaşlı ve yüksek paritelidir.

Obstetrikte en sık DIC nedeni plasenta dekolmanıdır Şiddetli olgularda Plasenta dekolmanının şiddetine bağlı olarak fetal hipoksi riski ve ani fetal ölüm sıklığı artar. Erken maternal risk hemorajik şok ve buna bağlı böbreklerde daha sonradan gelişen akut tübüler veya kortikal nekrozdur. Ayrıca tüketim koagülopatisinin klinik ve hematolojik bulguları görülür. Obstetrikte en sık DIC nedeni plasenta dekolmanıdır

ETYOLOJİK FAKTÖRLER Hipertansiyon Amniyosentez Travma Uterin Fibroidler ve Kısa Umblikal Kord. Membranların Preterm veya Prematür Yırtılması Çoğul Gebelik Sigara Kullanımı Vena Cava Inferior Kompresyonu Koryoamniyonit Uterus Anomalileri İleri Anne Yaşı Daha Önce Plasenta Dekolmanı Hikayesi Kokain

SEMPTOMLAR VAJİNAL KANAMA, KARIN AĞRISI, UTERİN KONTRAKSİYONLAR UTERİN HASSASİYET.

TANI USG’nin tanıdaki rolü düşüktür. Plasenta previa ayırıcı tanısı için önemlidir. USG de retroplasental hematom görülmemesi tanıyı ekarte ettirmez.  

AYIRICI TANI Diğer 3. trimestr kanama nedenleri Plasenta Previa   Diğer 3. trimestr kanama nedenleri Plasenta Previa Vaza Previa Appendisit Pyelonefrit

YAKLAŞIM Belirgin Kanaması Olan Tüm Hastalar Hastaneye Yatırılmalıdır. Damar Yolu Açılmalı Tam Kan, Kan Grubu, Cross Match İçin Kan Alınmalıdır. Kristaloid (Ringer Laktat) İnfüzyonu Yapılmalıdır. Vital Bulguları Sık Olarak Kontrol Edilmeli Ve İdrar Çıkışını Değerlendirmek İçin Foley Sonda Takılmalıdır. Hızlı Sıvı Tedavisi Uygulandığı Halde Hasta Hala Oligürikse Santral Venöz Kateter Yerleştirilerek Sıvı Verilmelidir (Hipovolemik Hastada Furocemide Uygulanması Tehlikeli Olacağından). 4 Ünite Kan Hazır Bulundurulmalı Ve Annenin Kaybettiği Kan Annenin Hematokriti %30’ Un Üstünde Olacak Şekilde Replase Edilmelidir Kreatinin, Elektrolit Tahlili, Ptt, Ptz, Fibrinojen , Fibrin Yıkım Ürünleri Ve

Anne hayatını tehdit eden büyük ölçüde kanamada, fetusun olgunluğuna bakılmaksızın gebeliğin sonlandırılması gerekmektedir. Fetusun durumu hemen sürekli fetal kalp monitorizasyonu ile değerlendirilmelidir. Fetal ölümün en sık nedenleri; fetal anoksi, fetal kan kaybı ve prematüritedir.Böyle bir durumda vajinal doğum tercih edilecektir Fibrinojen 100mg/dl ‘den az ve trombosit 40000mm3 ‘den az ise doğum sırasında bu faktörlerin yenilenmesi (10 ünite trombosit ve 4 ünite tdp) yeterli olacaktır.

Fetus yaşıyor ise, plasenta ayrılması %25’den az olup, DIC riski %5’in altındadır. Bu durumlarda gebelik sırasında fetus sıkıntıları olasılığı ve sezaryenle doğum ihtimali yüksektir. Plasenta dekolmanı olgularında sıklıkla intrauterin gelişme geriliği (İUGR) de görülür. Erken Doğum ( Fetal tehdit bulguları yoksa, Maternal kanama anemi ya da ciddi hipovolemiye yol açmıyorsa doğum geciktirilebilir) Tokolitikler: Ritodrin-Terbütalin (2-mimetikler), , MgSO4, Etil alkol, PG inhibitörleri (İndometazin..), Ca kanal blokürleri, Aminofilin.

DIC Tedavisi Plasenta dekolmanına bağlı DIC’te heparin ve fibrinolitik sistem inhibitörü olan epsilon-amino kaproik asit (ACA) kullanılmamaktadır. Histerektomi: Koagülasyon bozukluklarında cerrahi kanamayı arttıracağından profilaktik olarak uygulanmaz. Ancak uterus ciddi laserasyonları veya implantasyon yerinde etkin hemostaz sağlanamayan durumlarda uygulanmalıdır.

Plasenta Dekolmanı Klinik Yönetim Gestasyonel yaş Annenin durumu Fetüsün durumu Acil C/S ile doğum Doğum Yakın takip, doğum