20. Ulusal Cerrahi Kongresi 13-17 Nisan 2016 Titanic Deluxe Otel ve 20. Ulusal Cerrahi Kongresi 13-17 Nisan 2016 Titanic Deluxe Otel ve Kongre merkezi-Antalya Sentinel lenf nodu pozitif hastada aksiller lenf nodu diseksiyonu yaparım Dr. Bekir Kuru Ondokuz Mayıs Ünv. Genel Cerrahi AD

Aksiller disseksiyonun amacı Evreleme Lenf nodu metastazı negatif/pozitif (en az 10 LN) Pozitif LN metastazı sayısı: 1-3, ≥4 (en az 20 LN) Adjuvan sistemik tedavi ve radyoterapinin planlanması Seriler ve tedavi sonuçlarının karşılaştırılması Aksiller yinelemeyi önlemek/azaltmak Sağkalımı uzatmak

Sentinel lenf nodu biyopsisinin amacı Evreleme SLN negatif/pozitif: Evet Ho AY, Cody HS. ASCO 2013. Morrow M 1-3, ≥4 LN metastazı: ? Hayır, non-SLN (+) liği? Aksiller yinelemeyi önlemek SLN (-) de aksiller yineleme: %0.3, %0.7 van der Ploeg IM. EJSO Krag DN. Lancet 2010 SLN (+) de: ? Sağkalım SLN (-): ALND ile benzer (Ho AY, Cody HS. ASCO 2013) SLN (+): ?

SLN de non-SLN (+) liği SLN (-) de false negatiflik: < %10 olması istenir SLN (-) de non-SLN (+) liği (ek LN pozitifliği) (false negatiflik) Ortalam %8.4 (0-29) (Lymann et al. ASCO guidelines 2005), %9.8 (Krag DN. NSABP 32) SLN (+) de non-SLN pozitifliği yani ek LN (+) nin az olması istenir. SLN (+) de ek LN pozitifliği (%27-%75) SLN (+) ve SLN (-) de ek non-SLN (+) az olması istenir

Klinik aksilla negatif meme kanserinde aksiller diseksiyon yapılmazsa aksiller yineleme ne olur? Graversen (EJSO) %19 NSABP 04 %19 Manchester (Gateley) %21 Baxter %28

SLN pozitiflerde aksiller diseksiyon yapılmazsa ne olur? Evreleme tam yapılamaz Adjuvan tedavi eksik verilebilir Aksiller yineleme artar Non-SLN (+) ler çıkarılmamış olur; rezidü kalır Sağkalım azalabilir

SLN pozitiflerde non-SLN pozitifliği SLN pozitiflerde non-SN pozitifliği yüksektir. Serilerde %27-%75, %53 (Kim T, et al. Cancer 2006) Ondokuz mayıs serisinde 237 SLN (+) hastada %50 Kuru B, et al. ASCO 2013 Ankara onkoloji hastanesi serisinde 136 SLN (+) hastada %73 (2011) Kuru B, et al. J BUON 2011

SLN de non-SLN pozitifliği Non-SN (+) SLN (-) %8, 10 (false neg.) SLN de izole LN (+) %12 SLN (+) mikrometastaz %29, 7* SLN (+) makrometastaz %38, %55* Bolster MJ, et al. Ann Surg Oncol 2007;14:181-89 Van Deurzen CH, et al. J Natl Cancer Inst 2008;22:1574-1580 *Kuru B. ASCO 2013, APJCP 2014

Aksiller tedavi yapılmayan meme kanserinde non-SLN (+) öngören modeller bölgesel yinelemeyi de öngörür. Pepels et al. EJSO 2013; 39:1351-57. SLN de pN0 (i+) ve pN1mi 486 hasta, 5 yıl izlem. 5 yıllık bölgesel yineleme %3. Tenon skorlama sistemine göre 438 düşük risklide aksiller yineleme %2.3, 48 yüksek risklide aksiller yineleme %10.1. Tenon skoru >3.5 olanlarda aksiller tedavi yapılmalı Ondokuz Mayıs nomogramında hastaların %80 sini kapsar ve non-SLN metastazı olasılığı > %15

SLN öncesi dönemde ALND ye karşı gözlem/RT ve RT ye karşı gözlem SLN öncesi dönemde ALND ye karşı gözlem/RT ve RT ye karşı gözlem. Meta-analiz. Sanghani M, et al. Cancer 2009;115:1613-20. Aks. Yineleme % DFS % Sağkalım % ALND G/RT ALND G/RT ALND G/RT L-Sylvestre (RT) > 65 1 3 (.04) 64.3 65.5 75.5 73.8 Martelli (G) ≤2 cm 0 1.8 -- -- 87 92 IBCSG (G) > 60 1 3 67 66 75 73 (Rudenstam) < 3 cm RT yok RT yok RT yok Veronesi < 1.2 cm 0.5 1.5 (0.3) 97 95 99 95 (<.01) cN0, küçük tm., yaşlı, HR (+),, hormonoterapi/KT, tüm meme RT Sağkalımda fark yok, aksiller yinelemede ALND üstün (p=.02)

İnvazif meme kanserinde ALND nin klinik önemini saptamak için meta-analiz. Joyce DP ve ark. Breast Cancer Res Treat 2015;153:235-40. 8 randomize çalışma 7347 hasta. ALND vs no ALND 1 çalışma SLN mikro (+) ALND vs İzlem (AATRM) 1 çalışma SLN (+) ALND vs no ALND (ACOSOG z011) 3 çalışma SLN ALND vs SLN (+) ALND, SLN (-) İzlem (NSABP 32, Sentinella/GIVOM ve 1 çalışma) 2 çalışma ALND vs no ALND, 1 çalışma ALND vs Aks. RT ALND yok vs ALND var p Toplam sağkalım OR: 1.22 (%95 CI 1.03-1.44) 0.02 Aksiller yineleme OR: 2.25 (%95 CI 1.28-3.94) 0.0047

Erken evre meme kanserinde SLNB ve aksiller diseksiyon: Bir meta-analiz. Wang Z, et al. Brreast Cancer Res Treat 2011;129:675-689. 8 randomize çalışma, 8560 invazif meme kanseri: SLN vs SLN + ALND. SLN yanlış negatifliği: %5.5-22.9 Sonuç verileri eksik, yargı olmaması?, Blinding: yok Canevese, Zavagno, Gill (SNAC), Veronesi, Krag, (3 ü≤ 3 cm, < 2 cm, tüm T) SLN ALND vs SLN (+) ALND, SLN (-) İzlem Purushotham: ALND vs SLN (+) ALND Fleissing: ALND/4 nod örn. vs SLN (+) ALND/Aks. RT Giuliano: SLN (+) ALND veya izlem

Erken evre meme kanserinde SLNB ve aksiller diseksiyon: Bir meta-analiz. Wang Z, et al. Brreast Cancer Res Treat 2011;129:675-689. SLN (+) ve SLN (-) subgruplarda sağkalım ve aksiller yinelemede fark yok. SLN (+) ler AATRM (mikromet.) ve ACOSOG [i (+) mikro./makromet.] da karşılaştırılabilir SLN postoperatif morbiditeyi anlamlı azaltır ve yaşam kalitesini artırır SLN (-) de ve seçilmiş SLN-mikrometastazda tek başına SLN önerilir. SLN makro (+) de ALND standart tedavidir.

Erken evre meme kanserinde aksiller diseksiyondan vazgeçmenin güvenirliği: Sistematik bir meta-analiz. Pepels MJ, et al. Breast Cancer Res Treat 2011;125::301-33 Tek merkezli çalışmalarda 962 hastada SLN (+) de ALND siz aksiller yineleme median 30 ayda %1.7 (%95 CI 1.0-2.7), 3 kat H&E ile SLN (+) ve ALND yapılmazsa 23 ayda %5 dir (Park et al, MSKCC) MSKCC serisinde, 5 yılda %13, 8 yılda % 18 e yükselebilir.

Çok değişkenli nomogram ile SLN (+) meme kanserinde azalan ALND oranı Çok değişkenli nomogram ile SLN (+) meme kanserinde azalan ALND oranı. Park J, et al. Ann Surg 2007;235:462-68. MSKCC’de 1960 SLN (+): 1673 (%85) ALND yapıldı 287 (%15) ALND yapılmadı. SLN (+) + no ALND, SLN (+) + ALND ye göre, daha yaşlı, olumlu tm özellikleri var, MKC daha fazla, nomogramda daha düşük rezidüel aksiller LN metastazı median riskine (%9 vs %37, p<0.001) sahip ve 23/30 aylık izlemde aksiller yineleme oranı daha fazla (%0.4 vs %2, p=0.004) SLN (+) + no ALND, olumlu tm özelliklerine sahip görece seçilmiş bir gruptur ve nomogram ile öngörülen rezidüel aksiller hastalık olasılığı %9, gözlenen yineleme: %2. SLN makrometastazda aksiller yineleme: %5

Sentinel nodda mikrometastaz veya izole tümör hücresi olan meme kanserinde bölgesel yineleme MIRROR çalışması. Pepels MJ, et al. Ann Surg 2012;255:116-121. Hollanda’da 113 merkezli, 857 SLN (-), 795 izole tm. hücreli ve 1028 mikrometastazlı hasta. MKC veya mastektomi. AD, RT opsiyonel. 5 yıllık bölgesel yineleme Risk Oranı Sist. ted. AD var AD yok RT AksTed vs No SLN (-) %0 %1.6 %2.3 -- 1.08 (CI 0.23-4.98) İzole tm hücresi %37 %1 %2 %7 2.39 (CI 0.67-8.48) Mikrometastaz %65 %1.1 %5.6 %9 4.39 (CI 1.46-3.24) Boyut, grade 3, ER/PR yinelemeye anlamlı olarak eşlik eder AD nin kontrolsüz olarak atlanması yinelemeyi artırır. Sistemik tedavi ve RT düşürür. Mikrometastaz ve olumsuz özellikli tm de AD yapılmalı.

Sentinel nod mikrometastazlı hastalarda aksiller diseksiyon yapılması ve yapılmamasını karşılaştıran IBCSG 23-01 randomize çalışması. Galimberti V, et al. Lancet Oncol 2013;14:297-305. 27 merkezli çalışma. Hedeflenen 1960 yerine, 6681 hasta arasından 934 ü SLN veya ALND ye randomize. Maskeleme yok, tedaviyi cerrahlar vs biliyor! 583 Milan, Avrupa Onk. Enst. 1-2 SLN mikrometastazlılar uygun (ITC dahil, %70 ≤1 mm) daha kötü değil çalışması (bunun için gücü yetersiz). %91 MKC, %9 mastektomi, %92 < 3 cm, %96 adj. sist. tdv Non-SLN (+) %13 (AD kolunda). Ortanca 5 yıl izlem SLN kolunda MKC nin (%3) RT verilmedi veya ELLIOT uygulandı (%19) (toplam %22)

Sentinel nod mikrometastazlı hastalarda aksiller diseksiyon yapılması ve yapılmamasını karşılaştıran IBCSG 23-01 randomize çalışması. Galimberti V, et al. Lancet Oncol 2013;14:297-305. Ortanca 5 yıllık izlem, ALND vs SLN de DFS %85 vs %88 (p=0.16), aksiller yineleme olan hasta: 1 vs 4 Motor nöropati, lenfödem ve duyusal nöropatide AD anlamlı kötü. Ciddi yan etki: AD kolunda %1.3 Erken evre meme kanserinde, SLN de minimal tutulumda AD den kaçınılmalıdır. St Gallen 2011: SLN 1 mikrometastazda AD endikasyonu yok Not: mastektomi için değil!

Sentinel nod pozitif meme kanserinde RT veya cerrahi (EORTC AMAROS): Randomize, çift kör, çok merkezli, açık-etiketli, faz 3 daha kötü değil çalışması. Donker M, et al. Lancet Oncol 2014;15:1303-10. Randomize, çok merkezli, açık-etiketli, faz 3 daha kötü olmama çalışması (gücü yetersiz). Ortanca 6.1 yıl izlem. T1-2, cN0, unifokal, invazif meme kanserli 4823 hasta 3131 SLN (-), 1425 SLN (+) 744 ALND veya 681 aksiller RT Yinelemenin (primer amaç) pozitif SLN ile belirlendiği düşüncesi ile tümör biyolojisi ile ilgili veriler kaydedilmedi (LVI, HR durumu, SLN ENE), kayıt ve randomizasyon cerrahi öncesi %82 MKC, ALND sonrası ≥4 LN (+) aksiller RT

Sentinel nod pozitif meme kanserinde RT veya cerrahi (EORTC AMAROS): Randomize, çift kör, çok merkezli, açık-etiketli, faz 3 daha kötü değil çalışması. Donker M, et al. Lancet Oncol 2014;15:1303-10. ALND ye karşı RT kolunda level 1, 2 + fazladan SKF ye RT %29 mikrom., %12 izole tm h., %771 SLN (+), non-SLN (+) %33 ALND RT p SLN (-) 5 yıllık aksiller yineleme %0.43 %1.19 %0.72 5 yıllık DFS %87 %83 0.16 %88 5 yıllık sağkalım %93.3 %92.5 0.34 %95.5 Lenfödem ancak 5. yılda anlamlı fark var (p=0.0009) Omuz hareketi ve yaşam kalitesinde fark yok

Sentinel nod pozitif meme kanserinde RT veya cerrahi (EORTC AMAROS): Randomize, çift kör, çok merkezli, açık-etiketli, faz 3 daha kötü değil çalışması. Donker M, et al. Lancet Oncol 2014;15:1303-10. Çok erken evre kanser! ALND RT p 5 yıllık sağkalım (AMAROS) %93.3 %92.5 0.34 5 yıl sağkalım AOH T1-2 LN (+) %75 LN (-) %91.4, NSABP 32 (%91) Kuru B, et al. World J Surg 2004;28:236-41 Kuru B, et al. J Surg Oncol 2003;88:167-72.

İnvazif meme kanseri ve SLN metastazında aksiller diseksiyon veya diseksiyon yapılmaması . Randomize çalışma. ACOSOG Z0011 çalışması. JAMA 2011;305:569-75. T1-2, cN0, MKC 890 hasta SLN 1-2 (+) den sonra ALND veya no ALND ye randomize. Adj. sistemik tedavi %97, memeye RT %90. Daha kötü olmama çalışması. Ortanca 6.3 yıl izlem. ALND SLN P 5-yıllık sağkalım %91.8 %92.5 NS DFS %82.2 %84 NS Yerel yineleme %3.1 %1.6 NS Aksiller yineleme %0.5 %0.9 NS Yara enf., seroma, parestezis %70 %25 (<.001) Objektif Lenfödem (kol ölçümü) Anlamlı fark yok

ACOSOG Z0011 Yöntem sorunları belirgin! Daha kötü olmama ölçütü çok kötü (LN (+) in %75 i? Önemli soru daha kötü olmama sınırının kabul edilebilirliğidir. Çoğu kadın sağkalımda %1-3 lük ek kazanç sağlaması halinde adj. KT nin verilmesinin değer olduğu saptanmıştır (Duric et al.) NSABP B-32 de SLN (-) de, SLN nin ALND ye eşdeğer olarak kabulü için sağkalımda ≤%2 bir fark saptanması uygundur. ACOSOG da sınır, SLN kolunda 5 yılda sağkalımın ALND de gözlenenin %75 den daha az olmamasıdır. ALND de beklenen 5 yıllık sağkalım %80 olarak hesaplanmıştır. SLN kolunda 5 yıllık sağkalımın 580x%75=%60 ın altında olmaması yani ALND den %20 lik bir fark SLN nin aşağı olmaması olarak kabul edilecektir.

ACOSOG Z0011 Hedeflenen katılımın yarısı bile sağlanmadı (1900 vs < 900) Randomizasyon sıklıkla SLN den sonra yapıldı, maskeleme yok RT alanları belirsiz (doz, sıklık, alanlar, protokol delinmesi) Randomizasyonda fark var Mikromet./i (+) SLN de çok yüksek (%45 vs 37.5, p=.05) SLN kolunda SLN (-) oranı %7, ALND de %1.2 ALND nin %7.6 ALND yapılmadı, SLN nin %2.5 ALND yapıldı

ACOSOG Z0011 Veri eksiklikleri çok (SLN boyutu %15, lvi %27, grade %26, boyut, HR %9, poz.LN sayısı %11) Katılım gn. düşük riskli; yaşlı, ER (+) %83, mikromet./i (+) %40 Lvi (+), <50 yaş, grade 3, boyut ALND de daha fazla Takipte kayıp çok yüksek (ALND %17, SLN %21 kayıp) MA20 de yüksek riskli erken evre periferik lenfatik RT den yarar görür, ACOSOG Z0011 sonuçları düşük non-SLN (+) de etkileyici, informatif ve provokatiftir. Ancak, yüksek non-SLN (+) olası hastalarda kesin değil Gatzemeier W, Mann GB. The Breast 2013;22:211-216. Latosinsky , et al. CAGS and ACS evidence based reviews in surgery 2012 Sabel MS. Cancer Res 2013;73:7156-61

SLN (+) lerde ALND ye karşı gözlem veya RT 5 yıllık izlem Aks. Yineleme % DFS % Sağkalım % ALND G/RT ALND G/RT ALND G/RT IBCSG 23-01 (G) 0.2 1 85 88 97.6 97.5 ACOSOG Z011 (G) 0.5 0.9 82.2 83.9 91.8 92.5 AMAROS (RT) 0.43 1.2 87 83 93.3 92.5 MKC oranları %91, %100, %82, hepsinde izole tm hücresi, mikrometastazlar var. Büyük çoğunluğunda RT uygulandı.

SLN (+) meme kanserinde aksiller cerrahi: Meta-analizle birlikte sistemik gözden geçirme. Schimidt-Hansen et al. SpringerPlus 2016:5;85 3 çalışma 8020 hasta ALND, 1899 hasta (Ax. RT) [(SLN (+) de] Sağkalım ve yinelemede anlamlı fark yok. ALND de morbidite fazla olabilir. Kayıt, performans ve sonuç yargısı var. SLN vs Sayı/sln pat. İzlem/yıl Seçim yarg. ATTRM ALND 232 mik./i+ 5.2 palp. ALND IBSCG 23-01 ALND 930 mik./i+ 5 no blinding ACOSOG ALND 856 mikmak/i+ 6.3 AMAROS Ax.RT 1425 mikmak/i+ 6.1 OTOASOR Ax.RT 474 mikmak/i+ 4.2 pT2-3 ALND

SLN (+) meme kanserinde aksiller cerrahi: Meta-analizle birlikte sistemik gözden geçirme. Schimidt-Hansen et al. SpringerPlus 2016:5;85 SLN vs ALND olan 3 çalışmada da randomizasyon SLN den sonradır. Bu kayıt yargısı riskine götürebilir. 3 de de örnek sayısı kaydı yeterli yapılamadı. AMAROS da lenfödem anlamlı yüksek, kol-omuz hareketlerinde fark yok, yaşam kalitesinde fark yok. Lenfödem IBCSG 23-01 ve ACOSOG da ALND de fazla, anlamlı değil. Yaşam kalitesinden bahsedilmiyor. ATTRM, palpasyonda tm saptanması ALND de fazla, pN0 (i+) var Yüksek risk algısı olan hastalar davet edilmedi/katılması seçilmedi. Bu çalışmaların doğrulanması, sağkalım etkilerini ve uzun dönem sonuçlarını doğrulayacak ek veri sağlanması uygun

SLN (+) meme kanserinde SLN ile ALND nin karşılaştırılması SLN (+) meme kanserinde SLN ile ALND nin karşılaştırılması. Bilimoria K, et al. JCO 2009.27;2946-53. NCDB 1998-2005 . 97,314 hasta. SLN de MKC anlamlı yüksek (%82 vs 50). Yaşlı, ciddi komorbidite, küçük/düşük grade tm de daha çok SLN Makromet.: ortanca SLN 11, ALND 14 LN çıkarılmış! Sağkalımda SLN v ALND, HR 0.91 (CI 0.83-1.01) (p=0.06) Aks. yinelemede fark yok Mikromet.: Aks. yineleme SLN vs ALND %0.4 vs 0.2 fark yok Sağkalımda fark yok.

SLN (+) meme kanserinde SLN ile ALND nin karşılaştırılması SLN (+) meme kanserinde SLN ile ALND nin karşılaştırılması. Bilimoria K, et al. JCO 2009.27;2946-53. ACOSOG posthoc analizinde katılımı reddeden hastaların %69 tamamlayıcı ALND yapıldı. Bu hasta ve cerrahların aksillayı tedavisiz bırakmaya istekli olmadıklarını gösterir. Seçili hastalar zaten adj tedavi ve tüm meme RT alıyor, böylece aksillanın bir bölümü de RT alıyor ve düşük hacımlı nodal metastazın tedavi olasılığı artıyor. Aks. yinelemeler düşük bildirilmiş olabilir. SLN (+) den sonra ALND mikrometastazda sonuçları iyileştirmez. Makrometastazda ALND de anlamlı olmayan daha iyi bir sağkalım eğilimi var.

Nod pozitif meme kanserinde SLN vs SLN + ALND de eğilmler ve sonuçlar: SEER veri tabanı deneyimi. Min Yi, et al. Ann Surg Oncol 2010:17;S343-51. 1998-2004, 26,986 hasta. SLN daha yaşlı,, tm çapı daha büyük(<0.001), grade ve ER de ALND anlamlı kötü. SLN de RT daha fazla. MKC SLN de fazla (%79 vs 54, <0.001). Tanjansiyel aksiller RT den öte ek aksiller alanlara da RT verilmesini klinisyenler tercih edebilir! Çok değ. analizde tm hastalarda toplam sağkalım farklı değil. Meme kanseri spesifik sağkalım tüm hastalarda: SLN anlamlı iyi.! (ileri evre, büyük tm, makromet., grade, ER durumunda seçim yargısını gösterir ve sonuçta bahsedilmiyor). Mikromet. da fark yok (bahsediliyor), makromet. da SLN daha iyi!!! (bahsedilmiyor) ALND mikrometastazda sağkalıma katkı yapmaz.

EBCTCG meta-analizi 78 randomize çalışma 42.000 hasta Daha dar cerrahiye karşı geniş cerrahi, RT ye karşı RT verilmemesi ve 5 yılda önemli ölçüde artan yerel bölgesel kontrol 15 yılda sağkalımda önemli artış sağlamıştır. 5 yıllık yerel bölgesel yinelemede (YBY) etkisiz tedavilerde sağkalım farkı yokken, 5 yıllık YBY de >%10 düşme sağlayan tedaviler 15 yıllık sağkalımda >%5 uzama sağlamıştır.

Önlenen her 4 YBY karşılık meme kanserinden 1 hasta sağkalır 5 yıllık YEREL BÖLGESEL YİNELEMEDE >%10-20 düşme ile 15 yılda sağkalım %5 Önlenen her 4 YBY karşılık meme kanserinden 1 hasta sağkalır 10 yılda önlenen her 1.5 yineleme 20 yılda 1 meme kanseri ölümünü önler. Yerel yinelemelerin %25 de kanser hücreleri uzak metastaz kabiliyeti kazanarak/metastaz fırsatı bularak ölüm riskini artırır. EBCTCG Lancet 2005;365;1687-34. Clarke M, et al. Lancet 2005;366;2087-106. Lancet 2014;383:2127-35.

NCCN Meme kanseri kılavuzu 2016 Radyoterapi ≥4 LN (+) hastalarda göğüs duvarı ve IKF, SKF ye RT yerel bölgesel yinelemeyi düşürür. 1-3 LN (+) de durum çelişkilidir. Göğüs duvarı ve IKF, SKF ye RT (EBCTCG meta-analizi, Danish çalışması destekliyor, diğer çalışmalar hayır) panel üyeleri arasında tartışmalı. Kanıt yüksek fakat çelişkilidir. Öneri: Kuvvetle göz önüne al. Kemoterapi ER (+) HER2 (-) 1-3 LN (+) önerilir St Gallen 2015 önerilmez, ≥4 LN (+) de önerilir.

Aksiller lenf nodu evrelemesi adjuvan tedavide önemlidir ≥4 lenf nodu (+) hastalarda SKF ye postmastektomi RT verilmeli (ASCO 2001, ESMO 2011), MKC’de de SKF ye RT verilmeli (ESMO 2011) Meme, İKF ve SKF ye RT verilmeli (Grills 2003) ER (+), HER2 (-): KT verilmelidir (prognozu iyileştirir) (1-3 LN (+) de önerilmez, St Gallen 2015), over süpresyonu önerilir

Operabl invazif meme kanserinde ACOSOG un yeri Güth ve ark.: Z011 389 SLN yapılan hastanın 47 sinde uygulanabilir %12. Toplam hastanın (593): %8. MSKCC, Dengel ve ark. (2014) 2157 aksiller (-) T1-2 hastada 240 ında (%11) de uygulanmıştır. BreastSurgANZ çalışmasında 4482/64883: %7 Ondokuz Mayıs Ünv.: cN0, 739 T1-3 invazif meme ca. SLN (+): 237 . T1-2, ENE (-) ve SLN 1-2 (+) 105. ACOSOG dan faydalanabilecek toplam sayı %14 Tüm meme kanserliler arasında (900) %11

NCCN Meme kanseri kılavuzu 2016 Radyoterapi Çoğu 1-3 LN (+) (SLN (+) de ALND) ve yüksek riskli node (-) 1832 MKC de göğüs duvarı/tüm meme, İKF ve SKF ye RT ALND vs ALND + nodal RT karşılaştırması 10 yıl DFS (NCIC-CTG MA 20, Whelan et al. 2015 NEJM) Evre 1-3 santral/medial 4004 meme kanserli (MKC %76) hasta göğüs duvarı/meme RT veya artı bölgesel RT randomize edildi. ALND vs ALND + undiseke aksiller alana RT karşılaştırıldı 10 yıllık DFS ve sağkalım bölgesel RT de (EORTC, Poortmans et al. 2015 NEJM)

Ondokuz Mayıs serisinde SLN metastaz boyutu ve non-SLN metastazı Ondokuz Mayıs serisinde SLN metastaz boyutu ve non-SLN metastazı. Kuru B, et al. ASCO 2013. Sayı non-SLN (+) % İzole tm hücresi 7 0 Mikrometastaz 23 9 Makrometastaz 207 55 ≤ 5 mm 43 32 > 5 - <10 mm 59 45 ≥ 10 mm 105 72 SLN met. boyutu Ondokuz Mayıs nomogramında anlamlı olarak prognoza etkilidir.

ALND nin standart tedavi olarak kaldığı SLN (+) hastalar Palpe edilebilen nodal hastalık Lokal ileri evre meme kanseri (evre III) Mastektomi yapılanlar Parsiyel meme radyoterapisi uygulananlar Neoadjuvan tedavi uygulananlar ≥ 3 SLN metastazı olanlar SLN de gros ekstranodal yayılım olanlar Morrow M. ASCO 2012

NCCN meme kanseri kılavuzu 2016 ALND veya SLN: Sağkalım üstünlüğü belirsizdir ALND den vazgeçilebilecek meme kanserleri Özellikle düşük riskli tümörler, Adjuvan sistemik tedavi seçimi bu işlemlerin sonucundan etkilenmeyecek ve Yaşlı hastalar, ciddi komorbiditesi olan hastalar

ÇIKARIMLAR 1 SLN (-) de %10 non-SLN (+) var. NSABP-32 de ALND de aksiller yineleme %0.7 [false neg. = non-SLN (+): %9.8]. SLN (+) de non-SLN metastazı, SLN met. kadar önemlidir. Öyle olmasaydı aksillayı tedavi etmezdik (SN de yapılmazdı). SLN 1, 2 (+) de LN (+) lerin çoğu çıkarılır [non-SLN (+) %27] Bir tür kısıtlı aksiller disseksiyon Aksiller yineleme non-SLN metastazlarına bağlıdır. Yani rezidüel aksiller LN metastazı. SLN metastazında aksilla tedavisiz bırakılamaz!

ÇIKARIMLAR 2 Makromet. da rezidüel LN (+) 1-2 de %35, Ondokuz Mayıs %55 Mikromet. da %10, Ondokuz Mayıs %7 SLN 1,2 (+) de rezidüel LN met. riski, SLN met. boyutu arttıkça artar, SLN sayısı arttıkça azalır. ALND önerisi, SLN met. boyutuna göre yapılmalı, > 1 SLN, 1 (+) SLN met. ve SLN met. boyutu da küçükse ALND vazgeçilebilir (Suyoi A, et al. EJSO 2014;50:690-697 )

ÇIKARIMLAR 3 İzole lenf nodu metastazında [i (+)] ALND yapılmamalı SLN metastazında ALND den vazgeçilebilecek durumlar (hepsinin varlığında) T1-2 tümör > 1 SLN çıkarılmış, 1 SLN (+), Metastaz boyutu küçük (≤ 5 mm) ve Meme koruyucu tedavi (MKC + memeye RT)

SENTİNEL LENF NODU METASTAZI OLAN MEME KANSERİ HASTALARINDA SEÇİLMİŞ OLGULAR DIŞINDA AKSİLLER DİSEKSİYON YAPILMALIDIR

Benim odamdan Samsun