TRAVMATİK BEYİN HASARI GEÇİREN ÇOCUKLARDA SEREBROVASKÜLER BASINÇ REAKTİVİTESİ DR. SALİM REŞİTOĞLU 27.11.2015

0-17 yaş arası çocuklarda travma nedenli başvuruların büyük bir kısmını kafa travmaları oluşturur. Sert kafa yaralanmaları çocuklarda mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir. Serebral otoregülasyonun(CA) bozulması beyin etrafındaki sıvı akımı ile minimuma indirgenerek engellenmek istenir, çünkü hem erişkinlerde hem de pediatrik hastalarda bu serebral otoregülasyonun bozulması kötü sonuçlar doğurur.

Arteryel kan basıncından intrakraniyal basıncın çıkarılması ile bulunan serebral perfüzyon basıncı serebral otoregülasyonun esas komponentidir ve serebral perfüzyon basıncındaki değişimler serebral otoregülasyon ile ayarlanır.

Basınç reaktivitesi yavaş arteryel kan basıncı ile intrakraniyal basınç fluktuasyonu arasındaki esas bağlantıyı sağlar. Basınç reaktivitesi indeksi erişkin hastalarda travmatik beyin hasarında prognostik değere sahiptir. Bu durumun pediatrik hastalarda da olup olmadığını öğrenmek için bu çalışmayı yaptık.

Geçmişte yapılan çalışmalar basınç reaktivitesindeki bozukluğun serebral otoregülasyondaki bozukluğa bağlı olduğunu göstermiştir. Bu karışıklığı önlemek için bu çalışmada intrakraniyal basınç değişimlerine bağlı lineer değişen arteryel kan basıncındaki ufak osilasyonları ölçerek basınç reaktivitesini ortaya koyan PRI (basınç reaktivite indeksi) kullanılmış.

Kafa travması sonrası beyin hasarı geçirmiş erişkin hastalarda bu ölçümün yararlı olduğu sonucuna varılmış. Pediatrik hastalarda bu veriler oldukça az sayıda. 21 çocuk hasta üzerine yapılan bir çalışmada PRx değerinin mortalite ve morbiditeye etkisinin olduğu gösterilmiş.

Pediatrik yaş grubunda bu çalışmayı komplike hale getiren durum ise serebral perfüzyon basıncının fiziksel maturasyona bağlı olarak kan basıncındaki artış ile kademeli olarak artması oldu. Pediatrik kafa travması vakalarında önemli olan yaşlara göre gruplama işlemi daha önceki çalışmalarda gözardı edilmişti. Bu çalışma ise yaş grupları, serebral kan basıncı ve hastaların takiplerindeki izlemleri gözönüne alınarak yapıldı.

Bu çalışmaya yaş ve serebral perfüzyon basıncı gibi değerler katılarak PRI’nın ve optimal serebral perfüzyon basıncının pediatrik travmatik beyin yaralanması olan hastalardaki yerini tartışacağız.

MATERYAL METOD Çalışma; Avusturalya Melborn Royal Çocuk Hastanesi’ne başvuran travmatik beyin hasarı geçirmiş, 6 ay ile 16 yaş arası hastalara arteryel kan basıncı ölçümü, intrakraniyal basınç monitorizasyonu ve end tidal CO2 ölçülerek prospektif olarak yapılmış. Çalışma kurumsal etik komite onayından geçmiş.

Minimum serebral perfuzyon basıncı 6 aylık çocukta 40 mmHg olarak kabul edildi ve 15 yaşındaki çocuklara kadar 60 mmHg ye çıkıldı. İntrakraniyal basınç ölçümü ise midazolam veya morfin sedasyonu sağlanarak yapıldı. Hastalara başın 30 derece yüksekte kalarak yatırılması, refrakter intrakraniyal hipertansiyonu engellemek amaçlı BOS boşaltılması, hiperosmolar salin(%3 SF) tedavileri uygulandı. Bu tedavilere yanıt vermeyen hastalara ise hayat kurtarmak amaçlı hiperventilasyon veya dekompresif kraniektomi tedavileri uygulandı.

Arteryel basınç ölçümü radyal arterden, intrakraniyal basınç ölçümü ise kafada yaralanma olmayan bölgeye, yaralanma alanları diffüzse de kafanın sağ tarafına parankimal bir sensör yerleştirilerek ve ekspiryom CO2 konsantrasyonu ise endotrakeal tüpün ucuna yerleştirilen bir sensör yardımı ile ölçüldü.

Bu ölçümlerin fiziksel koşullardan (kardiyak ve respiratuar şartlar) etkilenmemesi amaçlı basınçlar 10’ar dakikalık periyotlarla, end-tidal CO2 ise 30’ar dakikalık periyotlarla ölçüldü. Bu verilerin en yüksek, en düşük ve median değerleri alınarak hesaplandıklarında parabolik bir eğri üzerine yerleştirilmeleri sağlandı.

Klinik veriler hastaların medikasyonu sırasında kaydedildi Klinik veriler hastaların medikasyonu sırasında kaydedildi. Taburculuktan 6 ay sonrasında ise hastalara telefon edilerek 6 nokta modifiye Glasgow Skoru (mGOS) uygulandı. Bu gruplar arası anlamlılıkları belirlemede Student t testi ve Mann-Whitney U testi ve Fisher testleri kullanıldı.

2007 ve 2013 yılları arasında toplam 36 hasta çalışmaya dahil edildi bu hastalardan 6’sına daha sonra ulaşılamadığı için çalışma 30 hastanın verileri ile tamamlandı.

Bu 30 hastanın 28’inin BT’sine ulaşıldı ve Rotterdam skorlaması yapıldı. Bu hastalar arasında travmaya bağlı farklı hasarlar gelişmesine rağmen (diffüz aksonal hasar, hematom, SAK..) aralarında anlamlı bir farka rastlanmadı.

BASINÇ REAKTİVİTESİ Hastaların demografik veya monitör değerleri ile basınç reaktivitesi arasında anlamlı bir farka rastlanmadı. Hayatta kalamayan hastaların bile basınç reaktiviteleri hayatta kalanlarınkinden daha yüksekti.

SEREBRAL PERFÜZYON BASINCI 72 saat gözlem sonrasında elde edilen serebral perfüzyon basıncı ve basınç reaktivitesi arasında açık ve dinamik bir ilişki vardı. Basınç reaktivitesi arttıkça serebral perfüzyon basıncı da belirgin olarak artıyordu. Bu ikisi arasındaki ilişki çocuk hastalarda da erişkin hastalarda yapılan çalışmalara benzer bir sonuç verdi.

Basınç reaktivite monitorizasyonunun pediatrik travmatik kafa yaralanması olan hastalarda da erişkin hastalardaki gibi prognostik ve potansiyel terapotik rolü olduğunu gösterdik.

OPTİMAL BEYİN PERFÜZYON BASINCI VE BEYİN PERFÜZYON BASINCI ARASI İLİŞKİ Erişkin beyin hasarlı hastalardaki kötü sonuçlara bağlı optimal beyin perfüzyon basıncı ve beyin perfüzyon basıncı arasındaki artan bir fark olmasına karşın pediatrik hasta grubunda böyle bir farka rastlanmadı.

SONUÇ Yatak başında serebrovaskuler basınç reaktivitesi(PRx) ölçülerek yapılan, travma sonrası kafa yaralanması olan 36 çocuk hastayı kapsayan bu indekste, PRx’in prognostik bir ayıraç olduğu ve daha önceki tedavi protokollerinde dikte edilen serebral perfüzyon basınç değerlerinden farklı basınç değerlerini ortaya koyduğu görülmüştür. Daha büyük hasta gruplarında bu çalışmanın yapılarak bizim bulduğumuz serebrovaskuler basınç reaktivitesi(PRx) ve serebrovaskuler perfuzyon basıncı arasındaki ilişkinin konfirme edilmesini isteriz.

TEŞEKKÜRLER…