KOMA Dr. Aylin Reyhani Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği

Kişinin uyanık, kendisinden ve çevresinden haberdar olması BİLİNÇLİLİK Kişinin uyanık, kendisinden ve çevresinden haberdar olması Uyanıklığı asendan retiküler aktivatör sistem sağlar. Bu yapı rostral pons ve mezensefalon tegmentumundan başlayıp korteksin her tarafına projekte olur.

Somnolans (letarji) Uykuya eğilimli Sesli uyaranlarla uyanıp sorulara doğru cevap verir Stupor Sesli uyaranla cevap alınamaz, Kuvvetli uyaran gerekir. Emirleri yerine getiremez veya yavaş yetersiz şekilde yerine getirir. Koma Bilincin tam ya da tama yakın kaybı Dış uyaranla uyandırılamaz.

Koma birçok değişik etiyopatolojik süreçle oluşabilir. Acil yaklaşım gerektirir.

ETİYOLOJİ İNTRAKRANYAL travma vasküler neoplastik enfeksiyöz diğer EKSTRAKRANYAL metabolik endokrin solunum yetmezliği kardiyak outputun azalması arteryel okluzyon ilaçlar toksinler psikiyatrik hastalıklar

ANAMNEZ Yakınlarından bilgi alma Ambulans ekibinden bilgi alma Kafa travması varlığı? Epileptik nöbet? DM? Enfeksiyon? Malignite? İlaç? Toksik madde? Alkolizm? Psikiyatrik hastalık? Akut/subakut/kronik İlerleyici mi? Özgeçmiş bilgileri Eski tıbbi kayıtları

MUAYENE UYANIKLIK DURUMU BİLİNÇ AÇIK BİLİNÇ KAPALI

Muayene- solunum Cheyne-stokes solunumu Derinliği artan inspiryum-ekspiryum periyodları giderek yüzeyelleşir ve apne gelişir. Metabolik ensefalopatilerde ve iki yanlı serebral hemisfer tutulumunda görülür. Santral Nörojenik Hiperventilasyon Birbirini izleyen derin inspiryum ve ekspiryum 40-70/dk Mezensefalon, üst pons seviyesinde etkilenme

Muayene- solunum Apnöstik solunum Her inspiryumu izleyen apne periyodu Orta-alt pons seviyesindeki lezyonlarda Ataksik solunum Değişken, düzensiz bir solunum ritmidir Alt beyinsapı (bulbus lezyonu) Kötü prognoz

Koma-solunum paternleri

Muayene-pupilla Normal olabilir İki yanlı ileri derecede küçük pupilla (pinpoint pupilla): pons kanaması, talamus kanaması, opiat zehirlenmesi Tek taraflı geniş ve ışığa cevabı azalmış pupilla: geniş pupilla tarafında beyin hemsiferinde kitle etkisi yapan lezyon İki yanlı genişlemiş, ışık cevabı azalmış pupilla: beyinsapı hasarı, atropin zehirlenmesi

Muayene-göz hareketleri Gözlerin sağa-sola spontan salınımı; beyinsapının sağlam olduğunu gösterir. Gözlerin orta hatta ve hareketsiz olması; beyinsapı işlevleri bozuk olabilir veya o sırada göz hareketi yoktur. .

Muayene-göz hareketleri Okulosefalik Refleks taşbebek gözü fenomeni Uyanık olmayan ve refleks arkı sağlam bir hastada başın pasif olarak bir yana çevrilmesi gözlerin konjuge olarak karşı tarafa deviasyonuna neden olur. Beyin sapı etkilenmişse gözler ilk pozisyonlarında kalır.

Muayene-göz hareketleri Okulovestibüler Refleks Baş 30 dereceye yükseltildiğinde her kulağın 30-100ml buzlu suyla irrigasyonu gözlerin konjuge olarak uyaran yönüne deviasyonuna neden olur.

Muayene-göz hareketleri Gözler bir yöne sapmış olabilir Frontal lezyonlarda göz küreleri sağlam hemisfere doğru sapar (Vulpian belirtisi) Pontin paramediyan retiküler formasyon, frontal lobla çarpraz bağlantılı. Gözlerin ipsilateral yöne dönmesini sağlar. Lezyonunda gözler karşı yöne sapar.

Muayene-motor sistem Spontan olarak kol ve bacak hareketi olabilir. Bir ekstremiteyi karşı tarafa oranla daha az veya daha seyrek hareket ettirme; hemipareziyi düşündürtür. Uyaran karşısında iyi çekemiyorsa hemiparezi olarak olarak düşünülür.

Muayene-motor sistem Ekstremiteler arasındaki tonus farkı bakılmalıdır. Komalı hastada bacağın dışa doğru dönük olması, o bacakta parezinin kanıtı olabilir. Motor zaafın olduğu tarafta, tendon reflekslerinin canlı olması, Babinski delili tanıyı doğrular.

Muayene-motor sistem veya postürü veya postürü Dekortikasyon rijiditesi veya postürü Kolların fleksiyonu ve adduksiyonu Bacakların ekstansiyonu Serebral ak madde, kapsula interna veya talamus düzeyinde etkilenim Deserebrasyon rijiditesi veya postürü Kolların ekstansiyon, adduksiyon ve iç rotasyonu Bacakların ekstansiyonu Beyinsapının üst bölümünde etkilenim

Diğer Muayene Gözdibi Papilödem : komaya yol açan nedenin kafaiçi basıncı artışı Mum alevi şeklinde taze kanama (subhiyaloid kanama): primer subaraknoid kanama Meningeal irritasyon bulguları Ense sertliği, kernig, brudzinski

Sistemik bulgular Deri bulguları Siyanoz, solukluk CO zehirlenmesi: kiraz kırmızısı İkter: karaciğer hastalığı Fazla terleme: hipoglisemi Ödem, peteşi, ekimoz varlığı Travma bulgusu Nefes kokusu Diyabet komasında aseton (çürük elma) kokusu Karaciğer, üremi komaları Alkol koması

Sistemik bulgular Hipertermi Serebral ateş: Diensefalik bölgenin hastalıklarında, özellikle bu bölgeyi etkileyen ağır beyin kanamalarında görülen, gittikçe yükselen ve genellikle terminal bir bulgu olarak ortaya çıkan hiperpreksi tablosu İnfeksiyon: menenjit, iç organ infeksiyonları… Sıcak çarpması Hipotermi Soğuğa maruziyet, hipotiroidi, hipoglisemi, sepsis

Yaklaşım Öykü, muayene bulguları ve laboratuvar incelemeleri ile tanıya varmaya çalışılırken, vital fonksiyonları kontrol altında tutmak önemli

Yaklaşım Solunum problemi öncelikli Havayolu yerleştirilmeli ya da Başı yana çevrilerek çene öne doğru kaldırılmalı, baş hafif ekstansiyonda tutulmalı Damar yolunu açık tut %5’lik dekstroz ve dengeli elektrolit içeren solusyon Hipoglisemi koması düşünülüyorsa 50-100cc %50’lik dekstroz Wernicke-Korsakoff Sendromu’na yol açmamak için glukozla beraber tiamin ve diğer vitaminler de verilir.

Yaklaşım Metabolik değişiklikler için kan analizi Serum glukoz, sodyum, kalsiyum, BUN, kreatinin, kcft… Arteryel kan gazı; pH, PO2, PCO2 İdrar muayenesi, İdrarda toksikoloji Nazogastrik sonda Mesane sondası

Yaklaşım Opiod aşırı doz alımı ihtimali varsa nalokson verilir. Travma şüphesi varsa, iç organ veya baş, boyun yaralanmalarını düşün Kranyal BT, MRG Lomber ponksiyon EEG

Koma Tabloları 1- Supratentoryel yapısal lezyonlara bağlı koma 2- İnfratentoryel yapısal lezyonlara bağlı koma 3-Metabolik ya da diffüz beyin hastalığına bağlı koma

Supratentoryel yapısal lezyonlar Bilateral serebral hasar veya kontralateral hemisferi fonksiyonel olarak bozan ani geniş unilateral lezyonlar komaya neden olabilir. Transtentoryel herniasyonla beyin aşağı doğru yer değiştirir. Retiküler aktive edici sistem kesintiye uğrar, rostrokaudal beyinsapı disfonksiyonu gerçekleşir.

Supratentoryel yapısal lezyonlar Cheyne-Stokes tarzı hiperventilasyon, ataksik solunum, apne Dekortike postür, deserebre postür, yanıtsızlık Tek yanlı okulomotor zaaf, tam oftalmopleji, pupiller yanıtsızlık Dolaşım kollapsı, ölüm Travma, inme, enfeksiyon, neoplazm transtentoryel herniasyon sebepleri arasındadır.

İnfratentoryel yapısal lezyonlar Foramen magnumdan aşağı fıtıklanma bulbus basısıyla, apne ve dolaşım kollapsına neden olabilirler. İki yanlı zaaf ve duysal kayıp, çapraz kranyal sinir ve uzun traktus bulguları, miyozis, diskonjuge bakış, oftalmopleji, ataksik solunum

Metabolik veya diffüz lezyonlar Metabolik, difüz veya multifokal ensefalopatilerde mental ve solunumsal bozukluklar erken görülür. Tremor, asteriksis, multifokal myokloni Pupiller reaktif kalır (antikolinerjik zehirlenme veya anoksik iskemik beyin hasarı hariç) Metabolik hastalığa özellikle, hipoglisemi, hiperglisemiye bağlı fokal nöbetler ve lateralizan nörolojik bulgu olabilir.

Akinetik mutizm Coma vigile, uyanık koma Hiçbir hareket yoktur. Uyanık görünümde Bilinçli değildir, iletişim kurulamaz Baziler arter trombozunda, üst beyin sapı lezyonlarında, ensefalitlerde, bilateral frontal lob lezyonlarında görülür.

Locked-in (kilitlenme) sendromu Basis pontis lezyonlarında görülür. Duysal ve solunumsal yolların ve retiküler aktive edici sistemin korunarak, kortikospinal ve kortikobulbar yolların kesintiye uğraması Alt kranyal sinirlerin ve ekstremitelerin tam paralizisi vardır. Bilinci yerinde ancak yanıtsızdır. Uyanıklık ve solunum korunur. İstemli vertikal, bazen horizontal göz hareketlerinin ve göz kırpmanın olduğu görülür.

Bitkisel Yaşam Derin komaya giren kişilerde görülür. Beyin sapının sağlam kaldığı, diffüz bilateral serebral hemisfer lezyonlarında görülür. Gözler spontan olarak veya sözel uyarı ile açılabilir. Uyku-uyanıklık siklusu vardır. Solunum ve dolaşım sistemi de normaldir. Uygun motor yanıtlar yoktur. Anlaşılır ve tutarlı kelime ve işaretler yoktur.

Bitkisel Yaşam Verilen emirlere uymaz. Çiğneyemez fakat yutabilir. İnkontinans vardır. Senelerce yaşayabilir. En az 1 aydır süren bitkisel yaşama persistent vegetative durum (PVD) denir. Travmatik hasardan 12 ay, travmatik olmayan hasardan 3 ay sonra kalıcı kabul edilir.

Beyin ölümü Serebral işlevler ortadan kalkmış olmalıdır. Hasta derin komadadır. Spontan hareket hiç yoktur. Ağrılı, işitsel, görsel uyaranla vokal veya motor yanıt alınamaz.

Beyin ölümü Beyinsapı işlevleri ortadan kalkmıştır. Gözler orta hatta ve hareketsizdir Okulosefalik ve okulovestibüler refleksler alınmaz Pupillalar, geniş, orta hatta ve ışığa cevapsızdır. Bulber kaslar hareketsizdir. Ağrılı uyaranla deserebrasyon postürü ortaya çıkmaz

Beyin ölümü Tek spontan aktivite kardiyovasküler aktivitedir. Solunum ancak cihaz yardımıyla sağlanır. Cihazdan ayrılınca solunum durur.

Glasgow Koma Skalası Motor cevap Göz açma Verbal Cevap Spontan açık 4 MmmmmmMm Göz açma Spontan açık 4 Sesli uyaranla var 3 Ağrılı uyaranla var 2 Göz açma yok 1 Verbal Cevap Oryantasyon normal 5 Konfuzyon dezoryantasyon 4 Uygunsuz kelimeler 3 Anlaşılmaz sesler 2 Verbal cevap yok 1 Motor cevap Emirlere uyuyor 6 Ağrıyı lokalize ediyor 5 Ağrıdan uzaklaşıyor 4 Ağrı ile anormal fleksor postür 3 Ağrı ile anormal ekstansör postür 2 Motor cevap yok 1