SLEEVE GASTREKTOMİ OTURUMU Stapler hattını nasıl desteklemeliyim? Gerek Yok Prof Dr Yusuf Yağmur SBÜ Diyarbakır Gazi Yaşargil SUAM Obezite ve Metabolik Cerrahi Platformu Video Sempozyumu 9 Haziran 2017 Hilton Bosphorus, İstanbul

Laparoskopik sleeve gastrektomi, Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan en yaygın metabolik ve bariyatrik prosedür olup bu operasyonların% 42'sini oluşturmaktadır. The Impact of Different Surgical Techniques on Outcomes in Laparoscopic Sleeve Gastrectomies: The First Report from the Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program (MBSAQIP) Berger, E etal. Ann Surg Volume 264(3), September 2016, p 464–473

Laparoskopik sleeve gastrektomi genel olarak güvenli ve etkilidir. Bununla birlikte, en çok görülen komplikasyonlardan 2'si, stapler hattındaki postoperatif kaçaklar (% 0-8) ve kanama (% 0-3). The Impact of Different Surgical Techniques on Outcomes in Laparoscopic Sleeve Gastrectomies: The First Report from the Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program (MBSAQIP) Berger, E etal. Ann Surg Volume 264(3), September 2016, p 464–473

Stapler hattı destek ürünü ve stapler hattını dikme olmak üzere çeşitli cerrahi teknikler genel morbiditeyi azaltmak için kullanılmaktadır. The Impact of Different Surgical Techniques on Outcomes in Laparoscopic Sleeve Gastrectomies: The First Report from the Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program (MBSAQIP) Berger, E etal. Ann Surg Volume 264(3), September 2016, p 464–473

Dünyada cerrahların % 80’e yakını tarafından uygulanan Stapler hattı destek ürünü (reinforcement) ameliyat sonrası kaçakların oranını arttırmakta ve yeniden yatışlara ve reoperasyonlara neden olmaktadır.

Stapler hattı destekleme tartışmalı olmaya devam etmektedir. Stapler ve ateşleme arasındaki beklemenin etkileri henüz gösterilememiştir. Destekleme kullanıldığında stapler hattı kalınlaşmakta ve bu durumu stapler seçerken göz önüne almalıyız.

Stapler hattı destek ürünlerinin ameliyat sonrası kaçakların oranını arttırdığı verisi Amerika’da tüp mide ameliyatının teknik özelliklerini araştırmak için yapılan ilk ulusal çalışmada ortaya çıktı. Harvard Tıp Fakültesi’nden Dr. Hutter, “Muhtemelen uygulamalarımızı değiştirmek zorunda kalacağız. Her cerrahın da bu bilgi ışığında kararını vermesi gerekir. Çünkü bu, 190000 vakalık bir seriden ve sofistike analizlerden elde edilen çok güçlü bir veridir. “ diyor.

The Impact of Different Surgical Techniques on Outcomes in Laparoscopic Sleeve Gastrectomies: The First Report from the Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program (MBSAQIP) Berger, Elizabeth R. MD; Clements, Ronald H. MD, FACS; Morton, John M. MD, MPH, FACS; Huffman, Kristopher M. MS; Wolfe, Bruce M. MD, FACS; Nguyen, Ninh T. MD, FACS; Ko, Clifford Y. MD, MS, MSHS, FACS; Hutter, Matthew M. MD, MPH, FACS Volume 264(3), September 2016, p 464–473 Araştırmacılar akredite bariyatrik cerrahi merkezlerinde 2012-2014 aralığında gerçekleştirilen Laparoskopik Sleeve Gastrektomi ameliyatlarını incelediler. 1634 cerrah tarafından 720 merkezde 189.477 ameliyat gerçekleştirilmişti. Beş cerrahtan dördü ameliyat sırasında stapler hattını güçlendirmek için işlem yapıyordu.

Kaçak, Stapler hattı güçlendirme grubunda belirgin olarak daha yüksekti. % 0.96’ya karşılık % 0.65. Güçlendirme ile hasta düzeyinde daha düşük kanama oranı bulundu. % 1’e karşılık % 0.75. The Impact of Different Surgical Techniques on Outcomes in Laparoscopic Sleeve Gastrectomies: The First Report from the Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program (MBSAQIP) Berger etal.

Berger etal Annals of Surgery. 264(3):464-473, September 2016.

Ameliyat süresi

BMI azalması 1 yıllık kilo kaybı Staple hattı dikilmesi BMI ölçeğinde herhangi bir takviye uygulanmayan hastayla karşılaştırıldığında ilave %1.3 puan daha kaybetti (p=0.02) 2

Hastalara göre-post op 30-gün değerler Hastaların çoğunda (126,904;% 67) bazı stapler hattı takviyesi (SLR) vardı; Geri kalan kısmı ( 62,282 (% 33.0) sadece stapler hattı dikilmesi (OSL) veya takviye yapılmayan hastaları oluşturdu. 2

Hastalara göre 30-gün LSG sonuçları Stapler hattı dikilen vakalarda kaçak oranı odds ratio (tahmini rölatif risk) 0.92 ile en düşük, SLR grubunda 1.20, SLR+OSL 1.46 (en yüksek) bulundu. Kanama SLR+OSL grubunda 0.71 ile en düşük bulundu 2

Cerrahlara göre post op 30-gün değerleri Destekleme yapılmayan hastalarda kaçak düşük bulundu (95(%0.46), SLR gruplarında kaçak oranı yüksek bulundu (1450;%0.99). Kanama SLR+OSL grubunda düşük bulundu (% 0.49). 2

Cerrahlara göre 30 gün sonuçlar "SLR'den kaçakların artmasının nedeni nispeten belirsiz. "Zımba hattına yerleştirilen iki malzeme katmanı iskemiyi artırabilir veya göreceli zımba yüksekliklerini düşürebilir. Bir zımba atışının sona erdiği ve bir sonraki adımın başlayacağı çentikler kaçaklara neden olabilir. " 2

Bugüne kadar, güçlendirici malzeme kullanmanın daha iyi sonuçlar sağladığına dair bazı yayınlar mevcuttu. Ancak artık bu uygulamanın işe yaradığı konusunda güçlü bir kanıt veya fikir birliği bulunmamaktadır. Cleveland Clinic’ten Dr.Aminian’a göre, bu bilgiler ışığında, stapler güçlendirici kullanılmaksızın tüp mide ameliyatının çok güvenli bir prosedür olduğunu söyleyebiliriz.

Sutur hattı destekleyicilerin dezavantajı: Maliyet! Gore (Seamguard– synthetic copolymer/polyglycolid acid: trimethylene carbonate) - 200$ her ateşleme Baxter (PeriStrips Dry – collagen matrix) - 200$ her ateşleme Cook Medical (Biodesign cross-link biologic graft) - 200$ her ateşleme Medtronic Reinforced Reload with Tri-staple –400-700$ her ateşleme Her vakada 5 stapler ateşleme Bir vaka için 1000-3500$ maliyet 100 vakada 100,000-350,000$

Prospektif randomize çalışma (75 hasta) Grup 1: Sutur hattı destekleme yok: En kısa operasyon zamanı Grup 2: Seamguard: Kanamayı azaltmakta Grup 3: Sutur destekleme Postoperatif kaçak açısından 3 grup arasında fark yoktur Dapri G, Cadiere GB, Himpens J. Reinforcing the staple line during laparoscopic sleeve gastrectomy: prospective randomized clinical study comparing three different techniques. Obes Surg. 2010;20(4):462–7.

Laparoskopik sleeve gastrektomi destek konmadan güvenli bulunmuştur. M. Timucin Aydin, MD, Orhan Aras, MD, Bora Karip, MD, and Kemal Memisoglu, MD Staple Line Reinforcement Methods in Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Comparison of Burst Pressures and Leaks JSLS. 2015 Jul-Sep; 19(3): e2015.00040. Laparoskopik sleeve gastrektomide destekleme yapılmayan grupla (25 hasta) fibrin glue (26 hasta), sutur (44 hasta, 2-0 polypropylene sutur) ve emilebilir destek malzemesi (14 hasta, biological buttressing material Peri-Strip Dry) grupları karşılaştırıldı. Takviye gruplarında beş postoperatif sızıntı meydana geldi (fibrin glue, 2; emilebilir destek malzemesi, 2; sutur, 1); destek konmayan hastalarda kaçak görülmedi. Laparoskopik sleeve gastrektomi destek konmadan güvenli bulunmuştur. .

Giannopoulos, George A. ; Tzanakis, Nikolaos E. ; Rallis, George E Giannopoulos, George A.; Tzanakis, Nikolaos E.; Rallis, George E.; et al. Staple line reinforcement in laparoscopic bariatric surgery: does it actually make a difference? A systematic review and meta-analysis Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques Volume: 24   Issue: 11   Pages: 2782-2788   Published: NOV 2010 Mevcut staplerlerin eşit olarak güvenilir olmayabileceği ve stapler hattı takviyesinin kaçak oranına ilişkin net bir fayda sağlamadığı görülmektedir.

Chen B, Kiriakopoulos A, Tsakayannis D, Wachtel MS, Linos D, Frezza EE Chen B, Kiriakopoulos A, Tsakayannis D, Wachtel MS, Linos D, Frezza EE. Reinforcement Does Not Necessarily Reduce the Rate of Staple Line Leaks After Sleeve Gastrectomy. A Review of the Literature and Clinical Experiences OBESITY SURGERY Volume: 19 Issue: 2 Pages: 166-172 FEB 2009 Sleeve gastrektomi ile ilgili 54 makalede 1,589 prosedürde 15 (% 0,94) komplike kaçak tespit edildi. Bazı tür takviye alan hastalar için sızıntı oranı, diğer hastalar için 1.45 (% 95 güven aralığı 0.41-3.43) kat idi. Sleeve gastrektomi sonrası zımba hattının rutin takviye edilmesi tartışmalı olduğu ancak kanama oranında bir azalma olduğu bildirilmiştir.

SONUÇLAR Destek ürünleri maliyeti arttırmakta ve belirgin faydalar yoktur. Tecrübeli cerrahlar destek ürünleri kullanmakla fark bulmayacaklardır. Yeterince tecrübeli olmayan cerrahlar destek ürünü kullanarak kanama riskini azaltabilir. Proximal stapler hattı dikerek buradan kaçakları azaltabilir. Laparoskopik sleeve gastrektomi destek ürünleri kullanılmadan emniyetli yapılabilir.

Midenin staplerle transeksiyonu esnasında, Zımbalara aşırı yüksek bir basıncı doku iskemisine, çok az basınç yetersiz doku sıkıştırmasına neden olur. Her iki durum stapler hattı kaçak riskini arttırabilir. Dokunun fazla traksiyonu yırtılmalara ve kanamalara neden olabilir.

Stapler ve kartuş seçerken doku tipi, doku kalınlığı ve doku sıkışması cerrah tarafından dikkate alınmalıdır. Cerrahî performansı artırmak için, cerrah kendi prosedürlerini gözden geçirmeli ve tanıdığı ve onayladığı hatalarından, tuzaklar, eksiklikler, yanlışlarından öğrenmelidir.

Özetle; Stapler teknolojisine güvenin, stapler hattında ekstra müdahalelerden kaçının, pylora fazla yaklaşmayın ve çok dar bir tüp yapmak için zorlamayın. Böylece sleeve gastrektomi ameliyatları son derece güvenli ve etkili olmaya devam edecektir.