Dr.Hanife YENİGÜN AÜTF Acil AD Derin Ven Trombozu Dr.Hanife YENİGÜN AÜTF Acil AD
Sunu planı Epidemiyoloji Patofizyoloji Risk faktörleri Klinik Tanı Ayrıcı tanı Proflaksi / Tedavi
Epidemiyoloji Venöz tromboemboli Gerçek insidansı bilinmiyor DVT PE Genelde > 40 y K / E yaşla birlikte artıyor 1/1000 yılda 80/100.000 vaka Hospitalize hastalarda yaygın
Patofizyoloji Virchow triadı Venöz kateterizasyon Proksimal DVT Venöz stazimmobilizasyon,cerrahi Koagulasyon sistem aktivasyon cerrahi Endotel zedelenmesi Venöz kateterizasyon Özellikle üst ekstremite Proksimal DVT Ana – süperfisial femoral / popliteal / pelvik /aksiller /juguler Mortal PE ile daha çok ilişkilidir. Distal DVT Derin baldır venleri
Risk faktörler Yaş 50 y Obezite BMI:35kg/m2 Gebelik trimester ile artar Solid ve hematolojik kanserler Uzak ve inaktif riski arttırmaz adenokanser ve metastaz rıskı artırır Akut lösemiler en yüksek risk Kalıtsal trombofili faktör v leiden Protein c eksikliği
Geçirilmiş cerrahi / travma Postop en az 4 w En yüksek risk tümör çıkarılmak için yapılan batın cerrahisi Eklem değiştirme operasyon Nörölöjik defisit olan beyin , medulla spinalis operasyonları İmmobilite Akut ekstremite immobilitsi Kalça ,diz,ayak bileği ,omuz,dirsek azalan riske sahip Yatak istirahati 48-72. saatte Kalıcı kateterler Üst ekstremitedeki dvt %50 nedeni Uzak mesafeye seyahat ????
Konjestif kalp yetmezliği İnme Öströjen ve 3,kuşak progesteronlar Sigara içmek Tek başına riski artırmaz Konjestif kalp yetmezliği Sistolik dis fonk ilişkili İnme İlk 1 ay en yüksek risk Öströjen ve 3,kuşak progesteronlar Enfeksiyöz olmayan inflamtuar olaylar Sle ,APS Nefrotk sendrom İBH
Klinik Asemptomatik Ağrı,kızarıklık ,şişlik hassasiyet ,kramp Tibial tüberkülün 10 cm altınndnan ölçülen çap farkı 2cm ya da daha fazla fark Homans belirteci
Komplike DVT Phlegmasia alba dolens şiş ,ağrılı soluk Phlegmasia cerula dolens Siyanotik Pulmoner emboli
Tanı Pretest probability Wells scoru Modifiye wells Düşük <1 %3 Orta 1-2 %17 Yüksek >3 %75 Modifiye wells <4 düşük risk olan >4 olmayan
D-dimer Fibrin yıkım ürünü Sensitivite %94-98 Spesifite %50-60 Negatif prediktif değeri yüksek DVT dışlamak için kullanılır
Yanlış –/ D-D Yanlış + /D-D Varfarin tedavisi Gebelik Akut malignite ya da metastaz Karaciğer hastalığı Romatoit artrit Enfeksiyonlar Travma Yanlış –/ D-D Varfarin tedavisi 5 günden uzun süren semptom Küçük pıhtıların varlığı İzole küçük pulmoner enfarkt İzole baldır ven trombozu
An Venöz USG Kompreson usg Renkli akım doopler usg Kolay ulaşılabilir ,ucuz , non-invaziv Acil hekimleri tarfından yapılabilir Ayırıcı tanı hakkında fikir verir Sensitivite %90-95 Spesifite %95 Kompreson usg Renkli akım doopler usg
Kontrast venografi MRG İnvaziv ve ağrılı Pahalı ve kolay ulaşılabilir değil Proksimal DVT yüksek sensitivite
Ayırıcı tanı Baker kisti Selülit Konjestive KY Tromboflebit Venöz kapak yetmezliği Lenfödem
Proflaksi Mekanik yöntemler İntermittan pnömatik kompresyon antikoagülan kullanımının riskli veya KE olan hastalarda endikedir Periferik vasküler hastalığı olanlarda KE İntermittan pnömatik kompresyon Kompresyon çorapları
Farmakolojik ajanlar Unfraksiyone heparin DMAH Fondaparınuks Selektif trombin inh Selektif xa inh
DMAH ve un-fraksiyone heparin Kullanımı kolay INR takibi gerektirmez Doz bağımlı plazma seviyesi ve yüksek biyoyararlanım Öngörülebilir etkiye sahip HİT ve osteoporoz riski düşük
Fondaparınuks İndirekt selektif xa inh HIT bildirilmemiş Trombosit fonksiyonlarına etkisi yok Düşük kanama riski Laboratuvar takip gerek yok
Dabigatran , Direkt trombin inh Düşük biyoyararlanım ,hızlı GİS emilimi Değişmeden böbrekten atılım Ön görülebilir koagülan etki Laboratuvar takip gerekli değil Heparine göre daha az yan etki Enoksoparine benzer profil
Rivoroksaban Varfarin Aspirin Tek başına proflakside yeterli değil Selektif xa inh Oral kullanım Laboratuvar takip gerekmez Diğer ilaçlara benzer etki Varfarin Orak K vit antagonist Gebelikte KE postpartum kullanılabiir 5mg/gün po Aspirin Tek başına proflakside yeterli değil
Tedavi Amaç trombüsün büyümesini önlemek Aptt:1,5-2,5 DMAH heparıne göre tercih edilmekte Varfarin etkin olduktan sonra heparin bırakılır Uzun dönem ted ilk tercih Tedavi süresi değişken İlk dvt --- 3 ay Rekuren DVT 1 yıl
Trombolitik tedavi Vena cava filitresi Nadiren gereklidir. Masif tromboembolide Vena cava filitresi Antikoagülasyon kesin KE İstenilen antikoagülasyon sağlanamadığı zaman