ÇOCUKLUK ÇAĞI VASKÜLİTLERİ Dr. Nilgün Çakar 2016-2017

Vaskülit : Damar duvarının inflamasyonu Nötrofil, eozinofil, mononükleer hücre infiltrasyonu Perivaskülit: Damar çevresinin inflamasyonu Damar duvarında inflamasyon yoktur Vaskülopati: İnflamatuvar / dejeneratif / intimal proliferasyona bağlı damar duvar değişiklikleri

Patogenez Etnik ve bölgesel farklılıklar Humoral faktörler Genetik yatkınlık (Ailevi Akdeniz ateşi, Behçet ) Çevresel faktörler Humoral faktörler ANCA ilişkili vaskülitler İmmün kompleks oluşumu (HSP) T lenfosit fonksiyon bozuklukları Enfeksiyonlar (A grup B hem str, HBsAg)

Damar duvarının inflamasyonu; Damar duvarında kalınlaşma  daralma, Fibrozis tıkanma Anevrizma  tromboz

Klinik Bulgular Özgül olmayan bulgular Çoklu organ tutulumu Ateş, Halsizlik İştahsızlık, kilo kaybı, Huzursuzluk Çoklu organ tutulumu

Klinik Bulgular- Çoklu organ tutulumu Cilt bulguları: Palpabl purpura, ürtiker, livedo retikularis, subkutan nodul, nekroz ve ülserler Sindirim sistemi: Karın ağrısı, kanama, ileus, delinme Nörolojik bulgular: Başağrısı, konvülziyon, mononöritis mültiplex, fokal nörolojik bulgular Kalp – damar sistemi: Aritmi, miyokardit, miyokard iskemisi, koroner arter anevrizması Böbrek: Hematüri, proteinüri, böbrek yetmezliği Akciğer: Pulmoner infiltrasyonlar veya kanama Kas,iskelet: Artralji, artrit, myalji, myozit, yorgunluk ve ekstremite ağrısı Hipertansiyon

Laboratuvar bulguları Lökositoz (PNL hakim) Anemi Trombositoz Eozinofili ESH  CRP  Antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) + Faktör VIII–ilişkili antijen (von Willebrand faktör)  Cryoglobulinemi Dolaşan immün kompleksler (CIC) Hematüri, proteinüri, Üre / Cre yüksekliği

Vaskülitin kesin tanısı; Damar tutulumunun gösterilmesi ile konur Anjiyografi : Büyük ve orta çaplı damar vaskülitlerinde (MR, BT, Konvansiyonel) Biyopsi : Küçük çaplı damar vaskülitlerinde Organ tutulumunda: Cilt, böbrek, AC..

Vaskülitlerde damar tutulumu Büyük damar vasküliti: Organların dışındaki damarları tutar Orta çaplı damar vasküliti: Visseral arterleri ve dallarını tutar Küçük damar vasküliti: Parenkim içindeki artriol, kapiller ve venülleri tutar Değişik çapta ve tipde damarları tutan vaskülitler: Arter, ven, kapiller) Behçet hastalığı, Cogan sendromu

Vaskülit Sınıflaması - Chapel Hill 1994 Büyük damar vasküliti Dev hücreli (temporal) arterit Takayasu arteriti Orta çaplı damar vasküliti Kawasaki Hastalığı Klasik poliarteritis nodoza (PAN) Küçük damar vasküliti Mikroskopik PAN Wegener granülomatozisi Henoch-Schönlein purpurası Churg-Strauss sendromu Kutanöz lökositoklastik vaskülit Esansiyel kriyoglobülinemik vaskülit

Çocukluk çağı vaskülitlerinde sınıflama EULAR/PRES -2006 Büyük damar vasküliti Takayasu arteriti Orta çaplı damar vasküliti Çocukluk çağı PAN Kutanöz PAN Kawasaki hastalığı Küçük damar vasküliti Granülomatöz Wegener granülomatozis Churg Strauss sendromu Granülomatöz olmayanlar Mikroskopik polianjiit HSP İzole kutanöz lökositoklastik vaskülit Hipokomplementemik ürtikaryal askülit Diğer vaskülitler Behçet hastalığı Enfeksiyonlara ikincil vaskülitler (kanser, ilaç, Hep B ilişkili vaskülitler Bağ dokusu hast. ile ilişkili vaskülitler SSS vaskülitleri Cogan sendromu Sınıflandırılmamış

Vaskülit yeni isimlendirme (2012 Chapel Hill CC) Büyük damar vasküliti (Takayasu, Temporal arterit) Orta çaplı damar vasküliti (PAN, Kawasaki) Küçük damar vasküliti ANCA (anti nötrofil sitoplazmik antikor) ilişkili Granülomatöz polianjiitis (Wegener) Eozinofilik granülomatozis (Churg Straus) Mikroskopik polianjiitis (granülomsuz, nekrotizan) İmmün kompleks ilişkili IgA vasküliti (HSP) Krioglobülinemik vaskülit Antiglomerüler bazal membran hastalıgı (anti-GBM) Hipokomplementemik ürtikeryal vaskülit

Vaskülitlerde sınıflama; Hastalık seyrinin ve prognozunun tahmin edilmesinde Tedavi seçiminde önemli

Büyük ve orta çaplı damar vaskülitlerinde (TAK,PAN, KH) İskemik ağrı (ekstremite, kalp), kladukasyo Hipertansiyon Fokal nörolojik bulgular Küçük damar vaskülitlerinde (HSP, GPA, MPA) damardan zengin dokularda (Böbrek, AC, GİS, beyin) Hematüri Hemoptizi GİS yakınmaları Nörolojik bulgular Tipik cilt bulguları vardır

Çocuklarda sık görülen vaskülitler Henoch Schönlein purpura (HSP) Kawasaki hastalığı (KH) Poliarteritis nodoza (PAN)

Henoch-Schönlein Purpura (IgA vasküliti) 3-15 yaş Erkek Kış ayları Tetikleyici nedenler: β-hemolitik streptokok, aşı, üst solunum yolunun viral enfeksiyonları, allerjenler IgA birikimi gösteren lökositoklastik vaskülit

HSP-Cilt bulguları Alt ekstremiteler ve kalça Trombositopenik olmayan ele gelen basmakla solmayan purpura (%100) Alt ekstremiteler ve kalça Daha az sıklıkta üst ekstremite, kulak kepçesi, gövde Ağrılı cilt altı ödem Saçlı deri, alın, el ve ayak sırtı, skrotum, Daha az sıklıkta gövdenin değişik yerlerinde

Palpabl purpura

Büllöz döküntü

HSP Cilt altı ödem Skalp ödem

HSP Gastrointestinal bulgular (%60-70) Ani başlayan kolik şeklinde yaygın karın ağrısı Kanama, invaginasyon, perforasyon Artrit/artralji (%50-80) Ani gelişen eklem ağrısı/şişlik/ hareketlerde kısıtlanma

HSP Böbrek tutulumu (%30-80) Hematüri, proteinüri Glomerülonefrit / nefrotik sendrom Böbrek yetmezliği Merkezi sinir sistemi Başağrısı, nöbet, fokal nörolojik bulgular Skrotumda ağrı ve şişlik

HSP Cilt biyopsisisi Işık mikroskopi: Lökositoklastik vaskülit İmmün Fluoresan: IgA birikimi

Henoch Schönlein purpura tanı kriterleri Palpabl purpura + Karın ağrısı Artrit veya artralji IgA birikimi gösteren doku biyopsisi Böbrek tutulumu (hematüri ve/veya proteinüri En az 1’i olmalı

HSP-Laboratuvar bulguları Tanı koydurucu laboratuvar testi yoktur Lökositoz, trombositoz Dışkıda kan Böbrek tutulumuna ait bulgular (hematüri, proteinüri, Üre, Cre yüksekliği) Kompleman düzeyleri normal von Willebrand faktör antijeni yüksek IgA immün kompleksleri ve kriyoglobülin yüksek ANCA-IgA

HSP-Tedavi Destek tedavi (hidrasyon, elektrolit dengesinin sağlanması, beslenme, analjezik) Eklem yakınmalarında steroid dışı antiinflamatuvar ilaçlar Steroid tedavisi gerektiren durumlar Şiddetli döküntü (büllöz, ciltte ağrılı ödem) Ağır mide barsak sistemi tutulumu Testis tutulumu Merkezi sinir sistemi tutulumu, Akciğer kanaması Böbrek tutulumu (Biyopside tutulum derecesine göre)

HSP-Prognoz Genellikle çok iyidir (küçük çocuklarda daha iyi) 2/3’ü ilk 4 haftada düzelir 1/3’ ünde ilk 6 haftada döküntü ve karın ağrısı tekrarlar Erken dönemde GİS tutulumu Geç dönemde böbrek tutulumu prognozu belirler

Akut İnfantil Hemorajik Ödem 4-24 aylık çocuklarda görülür Ateş, purpura,ekimoz, ödem 1-3 haftada kendiliğinden iyileşir Organ tutulumu çok nadirdir Cilt biyopsisi: Işık M: Lökositoklastik vaskülit İmmün Floresan: IgA depolanması

Kawasaki Hastalığı (KH) Özellikle koroner arterleri tutan tutan, orta çaplı damarların nekrotizan vasküliti Nedeni ? Viral, bakteriyel, çevresel tetikleyici faktörler? Küçük çocuklarda sık görülür <5 yaş altında sık, adolesan ve erişkinlerde nadir

KH-Klinik Akut ateşli dönem (>39C) 7-14 gün Subakut dönem Huzursuzluk, kusma, karın ağrısı, ishal, artrit, artralji, Konjuktivit, mukozit, polimorf eritem, el ve ayaklarda ödem eritem, servikal adenit Kardit, safra kesesinde hidrops Subakut dönem Ateş 3-4 haftada azalarak düşer Parmaklar ve perinede soyulma Koroner arter anevrizmaları İyileşme dönemi Klinik bulgu yoktur

KH-Laboratuvar bulguları Anemi Lökositoz Trombositoz (subakut dönemde) ESH ve CRP yüksek Proteinüri, steril piüri BOS mononükleer hücre artımı Transaminazlarda, bilirübinde yükselme Serum albümininde düşme Trigliserid ve LDL de yükselme

Beş günden uzun süren ateş + 5 bulgudan 4’ü KH-Tanı Beş günden uzun süren ateş + 5 bulgudan 4’ü Konjuktivit (iki taraflı, pürülan değil) Dudak ve ağız mukozasında değişiklikler (dudaklarda çatlaklar, eritem, çilek dili) Polimorf ekzantem (Farklı büyüklük ve şekillerde) Servikal LAP (tek taraflı, süpüratif değil) Ekstremitelerde veya perinede değişiklikler (parmak uçlarında, perinede soyulma)

KH-Kalp-damar tutulumu Akut dönem: myokardit (aritmi, EKG değişiklikleri), perikardiyal effüzyon, Subakut dönem: Koroner arter anevrizmaları Tedavisiz kalan hastalarda %25

Kawasaki hastalığı-Koroner arter anevrizmaları

KH- tedavi İlk 10-12 gün içinde Intravenöz immünglobülin (IVIG) + Asetil salisilik asit (aspirin) IVIG :2g/kg 8-12 saat infüzyon Aspirin 80-100mg/kg/g (antiinflamatuvar doz) Ateş düştükten sonra >> 3-5mg/kg/gün (antiagregan doz) Ateş düşmezse 2. doz İVİG, gerekirse prednisolon

Prognozu kalp tutulumu belirler ! KH-Prognoz Prognozu kalp tutulumu belirler ! Erken tanı ve tedavi ile iyi koroner arter anevrizması %5 İVİG tedavisi anevrizma riskini %85 azaltır 2 yıl içinde anevrizma (<6 mm) dilatasyonda düzelme %50 Büyük anevrizmaların (>8mm) 1/3ü tromboze olur, MI, disritmi, ani ölüm

Poliarteritis Nodosa (PAN) Orta ve küçük çaplı damarların segmental nekrotizan vasküliti Sınıflama (Chapel-Hill konferansı) Klasik PAN (orta çaplı damar) Mikroskopik polianjiitis (küçük çaplı damar)

Poliarteritis Nodosa sınıflama (EULAR-PRES) Çocukluk çağı PAN (orta çaplı damar) Kutanöz PAN Mikroskopik polianjiitis (küçük çaplı damar)

Çocukluk Çağı PAN Çocuklarda 3. sıklıkta görülen vaskülit Türkiye’de sık Etyolojisi ? Streptokok infeksiyonu Hepatit B (sekonder vaskülit) Genetik yatkınlık AAA ADA2 eksikliği

Poliarteritis Nodosa (PAN) Ateş, halsizlik, kilo kaybı Yaygın myalji Karın ağrısı – (GIS kanama, perforasyon) Cilt bulguları (livedo retikülaris, subkutan nodül, purpura, nekroz) Hipertansiyon Böbrek tutulumu (hematüri, proteinüri, böbrek yetmezliği) Eklem : Artrit, artralji Skrotal ödem, ağrı Nörolojik bulgular (fokal, hemipleji, mononöritis mültipleks, organik psikoz) İskemik kalp bulguları

PAN PAN- Eritematöz nodüler, purpurik cilt bulguları

PAN nekrotizan cilt lezyonları

PAN-Laboratuvar bulguları ESH, CRP yüksek ANA ve ANCA (-) Hafif anemi Proteinüri,hematüri, böbrek yetmezliği

Anjiyografi-PAN Anevrizma Daralma Tıkanıklık Damar duvarında düzensizlik Ani arteryal sonlanmalar Kollaterallerin varlığı Arterlerin geç boşalması

Renal ve çölyak arterlerde anevrizmalar Anjiyografi-PAN Renal ve çölyak arterlerde anevrizmalar PAN

Damar duvarında fibrinoid nekroz, inflamatuvar hücre infiltrasyonu Patoloji-PAN Damar duvarında fibrinoid nekroz, inflamatuvar hücre infiltrasyonu

Çocukluk çağı PAN Tanı kriterleri Küçük ve orta çaplı damarları tutan nekrotizan vaskülit (Histopatolojik veya anjiyografik) + 2/7 bulgu Cilt bulguları(Livido retikularis, nodül, nekroz) Myalji, kas hassasiyeti Sistemik hipertansiyon(<95p) Periferal nöropati (duyu/mononöritis mültipleks) Böbrek tutulumu (Proteinüri, hematüri, veya bozulmuş böbrek fonksiyonları) Testis ağrısı ya da hassasiyeti Diğer major organların vaskülitik tutulumuna bağlı bulgular (akciğer, GİS…) EULAR/PRINTO/PRES 2008’ e göre ilk 5 bulgudan 1’i

PAN-Tedavi Steroid Siklofosfamid Prognoz: Eski yıllarda kötü, şimdi daha iyi

Kutanöz PAN Küçük ve orta çaplı damarlarda nekrotizan non-granülomatöz vasküliti Myalji ve artralji dışında sistemik tutulum Ø Subkutan nodül, ağrılı nonpurpurik lezyonlar / livedo retikülaris± Ciltte nekroz Ø Eroziv olmayan artrit ANCA (-) Streptekok enfeksiyonları ile ilişki

Mikroskopik polianjiitis Küçük damarlarda immün depolanma olmaksızın oluşan nekrotizan vaskülit Nekrotizan glomerülonefrit ANCA (+)

Granülomatöz polianjiitis (Wegener Granülomatozu) ANCA ilişkili granülomatöz, nekrotizan küçük damar vasküliti Üst solunum yolları Alt solunum yolları Böbrekler

WG tanı ölçütleri (EULAR/PRINTO/PRES 2008) (+3/6) Biyopside nekrotizan granulomatöz inflamasyon Üst solunum yolu tutulumu- Nazal sinüs inflamasyonu (pürülan kanlı burun akıntısı, semer burun) Subglotik, trakeal, ya da endobronşiyal darlık Akciğer tutulumu (Akciğer grafisi ya da tomografisinde nodül, kavite, infiltrasyon) Böbrek tutulumu (proteinüri, hematüri, silendirler, nekrotizan glomerülonefrit – immün depolanma yok) PR3 ANCA /C-ANCA veya MPO/pANCA pozitifliği

WG Semer burun

WG-AC de kavite ve nodüler lezyonlar

Eozinofilik granülomatozis (Churg-Straus Sendromu) Astım Eozinofili Allerji öyküsü Mononöropati veya polinöropati Pulmoner infiltratlar Paranasal sinus anormallikleri Ekstravasküler ezinofil infiltrasyonu TANI +4/7

Takayasu arteriti Aorta ve ana dallarını tutan, kronik granülomatöz büyük damar vasküliti

Takayasu arteriti-tanı ölçütleri EULAR/PRINTO/PRES(2008) Aorta veya ana dallarında anjiografik bozukluklar (konvansiyonel, BT ya da MR) bulunması +1/5 Periferik arter nabızlarının azalması ve/veya ektremitelerde klaudikasyon Ekstremitelerde 10mmHg’nin üzerinde kan basıncı farkı Aorta ve/veya ana dalları üzerinde üfürüm duyulması Hipertansiyon (çocukluk çağı normallerine göre) Akut faz reaktanlarında yükseklik

Takayasu arteriti- klinik bulgular Erken bulgular: Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, iştahsızlık, artrit Geç bulgular: Hipertansiyon, kalp yetmezliği, nabızların alınamaması Sırt ağrısı, klaudikasyon ve görme ile ilgili yakınmalar

Takayasu arteriti- laboratuvar bulgular Sedimentasyon CRP  Lökositoz Hipertansiyona bağlı SVHT

TAK- tanı Anjiyografi

TAK Tedavi: Steroid ve immünosüpressif ve biyolojik ilaçlar Antiagregan tedavi Hipertansiyon tedavisi Angioplasti (stent) Cerrahi