Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi STRESS ÜRİNER İNKONTİNANS DEĞERLENDİRMESİ OPERASYON BAŞARISINI BELİRLER Mİ? Doç. Dr. Melike Doğanay Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Tanım Sosyal ve hijyenik problem teşkil eden ve objektif olarak gösterilebilen istem dışı idrar kaçırmadır Miktarı ne olursa olsun her türlü istemsiz idrar kaçırma durumudur Yaşamı tehdit edici değil ama önemli bir morbidite sebebi International Continence Society (ICS)

Prevalans Ortalama prevalans % 20 Postmenapozal kadınlarda % 50 Premenapozal kadınlarda % 21 Yaşları15-65 arasında % 10-30 30-59 yaş arası % 26 Türkiye % 24-41 I. Koçak. Eur Urol 2005 Botlero R. Int J Urol 2008

Temel Değerlendirme

Temel Değerlendirme Komplike olmayan SUI da midüretral sling öncesi değerlendirme 1.Hikaye 2.İdrar analizi 3.Fizik muayene POP açısından 4.Stress testi 5.Üretral mobilite değerlendirmesi 6.Post voidal rezidü idrar volümü ölçümü ACOG 2014

Odaklanmış Hikaye

Odaklanmış Hikaye Doğurma yaşı Doğum sayısı Doğumlar arası aralık Müdahaleli doğum(vakum/forseps) Kristaller uygulaması var Doğumda laserasyon Uzamış ikinci evre İri bebek doğurma Evde doğum

İlaç Kullanımı

Odaklanmış Hikaye

İdrar Tetkiki ve Kültürü Bakteriüri Hematüri Piyüri Glukozüri Proteinüri

Fizik Muayene Abdomen Pelvis Rektal Kitle, asit, organomegali Atrofi, prolapsus, kitle, pelvik taban kontraksiyon gücü Refleksler (bulbokavernöz, klitoral) Rektal Kitle, tonus, anal sifinkterin kontraksiyon gücü

POP Muayenesi

İnkontinansın objektif olarak gösterilmesi Stres Testi Mesane >250 ml dolu iken öksürmesi istenir Supin kaçırma yoksa ayakta tekrarlanır SÜİ ‘de kaçak öksürme anında, kısa süreli olur Pesser Testi Prolapsus varlığında kullanılır Postmiksiyonel Rezidü

Üretrovezikal bileşke mobilitesinin gösterilmesi Perineal ultrasonografide PUVA’nın >120 olması

Perineal Ultrasonografi Mesane hacmi 150-200 cc Lineer/konveks 3.5 MHz. prob vertikal olarak vulvada interlabial bölgeye yerleştirilir Posterior üretrovezikal açı ve üretra uzunluğu ölçülür

Perineal Ultrasonografi

Mesane Duvar Kalınlığı Tedavi başarısını ön görmede MDK arttıkça tedavi başarısı azalıyor

SUI: 5.05 mm, DO: 4.98 mm, MUI: 5.31mm

Cerrahi Öncesi Ürodinami Kime? Ürojinekolojide en tartışmalı konulardan biri Randomize kontrollü çalışma çok az (VALUE, VUSIS 1-2, INVESTIGATE) Çeşitli derneklerin farklı rehberleri mevcut (EAU,AUA/SUFU,NICE,ICS,AUS/ACOG…)

VALUE ÇALIŞMASI 2013 1 yıl sonunda ürodinami vs sadece ofis değerlendirmesi arasında tedavi başarısı açısından anlamlı fark bulunmamıştır

Ürodinami Endikasyonları 1. Hikaye ve fizik muayeneye rağmen üriner inkontinans tipi hala belirsizse 2. Hastanın semptomları objektif fizik muayene bulguları ile korele değilse 3. Tedaviye rağmen hastada düzelme yoksa 4. Tanının objektif teyidinin önemli olduğu durumlar 5. Cerrahi tedavi planlanıyorsa Campbell-Walsh Urology, 10th edition, 2012

Cerrahi düşünülen hastaların %20 si cerrahiye gitmemiştir Hikaye ile saf SUI olduğu düşünülen 308 hastaya ürodinami yapılmış, sadece 241 (78%)'inde ürodinamik stres inkontinans (+) Cerrahi düşünülen hastaların %20 si cerrahiye gitmemiştir

263 saf SUI semptomları olan hastaya ÜDÇ yapılmış %74.5 hastada ürodinamik stres inkontinans (USI) saptanmış ÜDÇ %25 hastada altta yatan detrusor overaktivitesini göstermiş ve gereksiz cerrahiyi önlemiştir

Ürodinamik çalışmalar klinik kararı değiştirmesine rağmen, bazı yüksek kaliteli kanıtlar olsa da tedavi sonrası üriner inkontinans oranları düşmemiş

Preoperatif ürodinamik parametrelerin postop 1 Preoperatif ürodinamik parametrelerin postop 1. yılda başarısızlığa etkisi araştırılmıştır VLPP ve MUCP değeri < %25 ise 1.yılda başarısızlık 2 kat fazla TOT ve TVT de Charles W. Nager. Baseline urodynamic predictors of treatment failure one year after midurethral sling surgery. J Urol. 2011; 186(2): 597-603.

1) Cerrahi teknik seçiminde 2) Postoperatif UI ve işeme disfonksiyonu tahmininde kullanılabilir

Ürodinaminin saf SUI ve stres ön planda MUI için cerrahi öncesi ayrıntılı ofis değerlendirmesine katkısı yok

Komplike olmayan SUI da ürodinamik çalışmalar gereksiz olmakla birlikte belli ürodinamik parametreler cerrahi sonrası bireysel risklerin öngörüsünü artırmaktadır

Hayat Kalitesi Anketleri EAU 2015 Son zamanlarda cerrahi başarıyı değerlendirmede hastanın rolü artmakta yaşam kalitesi ve hasta beklentileri önem kazanmaktadır. Negatif beklentiler (hasta endişeleri) yeni semptomların oluşması, nüks, cerrahi komplikasyon, cinsel yaşamın bozulması ve hayat tarzının değişmesi olabilir. Preoperatif periodta gerçekçi ve ulaşılabilir hedefler belirlenirse postoperatif memnuniyet artacaktır. Bel ağrısı, urge inkontinans, urgency, frequency ve kabızlık gerçekçi olmayan hasta beklentileridir. Operasyon öncesi belirlenen pozitif ve negatif hedeflere ulaşma cerrahi başarıyı değerlendirmenin bir parçası olmalı Karşılanmayan beklentiler operasyon sonrası hasta memnuniyetsizliği ile sonuçlanır Lawndy SS. Between hope and fear: patient’s expectations prior to pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J 2011

Başarıyı Etkileyen Özel Durumlar 1. Yaş 2. Obezite 3. Üretral hipermobilite yokluğu 5. İntrensek sfinkter yetmezliği 6. Miks inkontinans 7. Geçirilmiş inkontinans cerrahisi 8. Preoperatif detrusor overaktivitesi 9. Eşlik eden prolapsus cerrahisi 10. Urge inkontinans Schafer W. Neurourol Urodyn 2002

Geriatrik Hastalar Cerrahiyi tolere edemeyen yaşlı hastalarda periüretral enjeksiyon yapılabilir (başarı %48-75)

70 yaş üzeri 61 hasta vs tedavisiz İzlem (RKÇ) Geriatrik Hastalar 70 yaş üzeri 61 hasta vs tedavisiz İzlem (RKÇ)

Geriatrik Hastalar 2010

Transobturator yaklaşım Obezlerde Transobturator yaklaşım güvenli

Preoperatif üretral hipermobilite cerrahi sonuçları etkilemedi

İntrensek Sfinkter Yetmezliği Uzun dönem sonuçlar TVT de TOT den daha iyi

İntrensek Sfinkter Yetmezliği 2012 164 İSY li hasta randomize edilmiş (82 TVT vs 82 TOT) İSY için cut off: MUCP< 20 cm H2O VLPP< 60 cm H2O 3.yılda rekürrens TOT>TVT Risk Ratio:15 İSY li hastalarda TVT>TOT daha başarılı Kanıt düzeyi: I

İntrensek Sfinkter Yetmezliği Toplam 49 hasta TVT, 41 hasta tam kür, 3 hasta başarısız, 5 hasta şikayetler azaldı Preoperatif düşük MUCP postoperatif başarının en iyi göstergesi

Retropubik yaklaşımda subjektif kür oranları daha yüksek

SUI ve MUI da cerrahi öncesi egzersiz önerilmeli

MUI veya DO varsa TOT>TVT Geçirilmiş inkontinans cerrahisi /düşük MUCP varsa TVT>TOT MUI veya DO varsa TOT>TVT

Tedavi başarısızlığı için risk faktörleri 1225 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiş

1225 ürodinamik SUI’li hasta 955 TVT vs 270 TOT 8 yıllık dönemde retrospektif Preoperatif detrusor overaktivitesi (+) Midüretral sling başarısızlığı OR: 2.4

Tedavi Başarısızlığında Hastanın yaşı Daha önce antiinkontinans operasyonu geçirmiş olması Q tip testinde maksimum açının <30 Eşlik eden başka operasyonun yapılmış olması Preoperatif pet testi ağırlığının fazla olması

Klinik Risk Faktörleri Düşük kür oranı Maksimum idrar akım oranında azalma Rezidü idrar miktarının > 100 ml Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları Postoperatif gelişen acil sıkışma, işeme bozukluğu Persiste detrüsor aşırı aktivitesi Rekürren stres üriner inkontinans Yaşam kalitesinde bozulma

TVT’de mesane yaralanması TOT’den fazla fakat kalıcı morbiditeye neden olmaz TOT/mini sling kalça/üst bacak ağrısı fazladır kronikleşir ve sekel bırakır Hastanın beklentileri ve geçici komplikasyonlar ile yan etkilerin anlatılması önemli

Retropubik mid-üretral yaklaşımda kombine kür oranları daha yüksek

Aşağıdan yukarı TVT daha etkili

Özel Durumlar Dinamik kolposistoproktografi/MR Kim JH. Gynecol Obstet Invest 2014

Eve Götürülecek Mesaj Tedavinin en önemli kısmı hangi hastanın tedaviden fayda göreceğinin belirlenmesidir Tedavi öncesi inkontinans tipi spesifik olarak belirlenmeli ve tedavi planı ona göre yapılmalıdır Cerrahi karar verilmesinde hastanın gerçekçi ve ulaşılabilir tedavi beklentisi oldukça önemlidir

Eve Götürülecek Mesaj Potansiyel rekürrens riski yüksek olgularda komplikasyon ve riskler paylaşılıp detaylı onam alınmak suretiyle deneyimli cerrahlar tarafından operasyon yapılmalıdır

+ Teşekkür ederim Doğru Doğru Endikasyon, Deneyim Teknik, Materyal Cerrahi Başarı + Teşekkür ederim